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医疗机构 (卫生机构(组织)代码：）医疗付费方式：□住院病案首页4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”，但必须按首页的费用分类提供电子数据。
附件1住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字或英文字母。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
卫生机构(组织)代码由22位数字(或英文字母)组成，包括9位组织机构代码和13位机构属性代码。
机构代码由行政区划（6位）、经济类型代码（2位）、卫生机构（组织）类别代码（4位）和机构分类管理代码（1位）四部分组成。
卫生机构（组机构类别为综合性医院，属非营利性医院，则卫生机构（组织）代码为47000000144010311A1001。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。
（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“医保号”或暂不填写。
2023年病案首页填写培训试题一．选择题：（有单选、多选，每题5分，共50分）1.主要诊断一般是患者住院理由，原则上应当选择对患者( )的疾病诊断。
（）A.健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长(正确答案)B.健康危害最大、住院时间最长、消耗医疗资源最多C.住院时间最长、消耗医疗资源最多、健康危害最大D.消耗医疗资源最多、住院时间最长、健康危害最大2.男性32岁，因“意识不清2小时”入院。
半天前被毒蛇咬伤。
入院后完善相关检查，诊断:急性肝损伤;急性肾损伤;弥散性血管内凝血;重度意识障碍。
主要诊断应选择（）A.弥散性血管内凝血B.急性肝损伤C.毒蛇咬伤(正确答案)D.重度意识障碍3.患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（）A.医嘱离院B.医嘱转院C.非医嘱离院(正确答案)D.其他4.54岁女性，因恶心半月、腹泻伴呕吐4天入院。
既往胃镜提示十二指肠溃疡。
入院后查胃镜提示十二指肠狭窄，行胃空肠吻合术，术后2天出现心慌、气促，下肢静脉超声示右下肢深静脉血栓形成，肺动脉造影提示双肺动脉及分支多发肺栓塞，给予无创呼吸机及抗凝治疗后好转出院。
主要诊断应选择(A)十二指肠狭窄(正确答案)大面积肺栓塞下肢深静脉血栓形成十二指肠溃疡5.患者男性，肺癌术后，已完成4个周期化疗，本次为评估疗效入院。
入院后完善各项检查，评估病情稳定，可如期开始下一步治疗，出院。
主要诊断应选择（）A.恶性肿瘤治疗后随诊检查(正确答案)B.肿瘤的特殊筛查C.对症治疗D.肺恶性肿瘤6.主要手术和操作是（）的手术和操作。
（）A.风险最大(正确答案)B.难度最高(正确答案)C.花费最多(正确答案)D.开展时间最早7.下面哪些职业名称是国家标准职业代码表中的内容：（）A.国家公务员(正确答案)B.专业技术人员(正确答案)C.公司职员D.管理人员E.工人(正确答案)F.教师8.入院病情是指对患者入院时病情评估情况，下面哪些说法是正确的：（）A.1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。
病案首页填写培训课件目录•病案首页概述•患者基本信息填写•诊断信息填写•手术与操作信息填写•检查与检验结果填写•医嘱信息填写•其他注意事项01病案首页概述Part定义与重要性定义病案首页是医务人员对患者疾病诊断、治疗等医疗活动的全面记录和总结，是医院医疗质量和管理水平的重要体现。
重要性病案首页是医院信息系统中最为核心的数据之一，对于医疗、教学、科研、医院管理等方面都具有重要意义。
准确、完整地填写病案首页是保障医疗质量和安全的基础。
010405060302填写原则：客观、真实、准确、完整、及时。
填写要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写，字迹清晰、工整、无涂改。
填写内容应与病历记录相符，不得漏填、错填。
对于疾病诊断、手术操作等关键信息，应按照国际疾病分类（ICD ）和手术操作分类（ICD-9-CM-3）进行规范填写。
对于患者基本信息，如姓名、性别、年龄等，应与患者身份证或户口本等有效证件一致。
填写原则与要求常见错误漏填、错填关键信息，如疾病诊断、手术操作等。
填写内容与病历记录不符。
字迹潦草、难以辨认。
后果影响医疗质量和安全，可能导致误诊、误治等不良后果。
01影响医院医疗质量评价和管理水平评估。
02可能引发医疗纠纷和法律问题。
03因此，医务人员应高度重视病案首页的填写工作，严格按照规范要求进行填写，确保病案首页信息的准确性、完整性和及时性。
同时，医院也应加强对病案首页填写的培训和监管，提高医务人员的填写水平和意识。
02患者基本信息填写Part姓名、性别、年龄等姓名填写患者真实全名，与身份证或其他有效证件上的姓名一致。
性别填写患者的性别，包括男、女及未知等选项。
年龄填写患者的实足年龄，以周岁为单位。
新生儿、婴儿可填写月龄、日龄，如“3月”、“28天”等。
身份证号、联系电话等身份证号填写患者身份证号码，注意核对无误。
对于无身份证的患者，可填写其他有效证件号码。
联系电话填写患者或其家属的联系电话，以便医疗机构与患者或其家属进行及时沟通。
住院病历首页培训计划一、培训目标通过本次培训，使参训人员了解病历首页的重要性，掌握常用的病历首页记录格式和要求。
提高参训人员编写病历首页的能力和水平，减少病历首页记录的错误和遗漏，保障病人安全，提高医疗质量。
二、培训对象全院所有医生、护士、医技人员及其他与病历首页相关工作人员。
三、培训内容1. 病历首页的定义及作用2. 病历首页的格式和要求3. 病历首页的基本项目及填写规范4. 病历首页的常见错误和遗漏5. 病历首页的修改和补充四、培训方式1. 理论讲授2. 病历首页案例分析3. 实际操作演练4. 答疑解惑五、培训流程1. 培训开场2. 病历首页定义及作用的讲解3. 病历首页格式和要求的介绍4. 病历首页项目和填写规范的讲解5. 病历首页的错误和遗漏分析6. 病历首页的修改和补充操作演练7. 培训总结及答疑解惑8. 培训结束六、培训时间及地点时间：每周一定时举行地点：医院培训中心七、培训师资1. 医院专家及主任医师2. 医院护士长3. 医院病案科主任八、评价考核每次培训结束后进行培训效果评价，对培训内容、教学方法、师资水平等方面进行评估，以及对参训人员进行考核，查漏补缺。
九、培训成果通过此次培训，期望能够提高全院医务人员的病历首页编写水平，降低病历首页错误和遗漏，保障病人的安全，提高医疗服务质量。
十、培训后续定期开展病历首页编写水平的考核和培训，不断提高全院医务人员的专业知识和技能，促进医院医疗服务的不断提升。
总之，良好的病历首页编写是医疗工作中非常重要的一环，通过本次培训，希望能够提高全院医务人员对病历首页的重视程度，掌握病历首页的编写技能，从而更好地保障患者的权益和安全。
医疗机构紫金县蓝塘中心卫生院 (卫生机构(组织)代码：）医疗付费方式：（）住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：日4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”，但必须按首页的费用分类提供电子数据。
附件1住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字或英文字母。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
卫生机构(组织)代码由22位数字(或英文字母)组成，包括9位组织机构代码和13位机构属性代码。
机构代码由行政区划（6位）、经济类型代码（2位）、卫生机构（组织）类别代码（4位）和机构分类管理代码（1位）四部分组成。
卫生机构（组例：某单位组织机构代码为47000000-1，行政区划码为440103，经济类型为国有，机构类别为综合性医院，属非营利性医院，则卫生机构（组织）代码为47000000144010311A1001。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
医疗机构紫金县蓝塘中心卫生院 (卫生机构(组织)代码：）医疗付费方式：（）住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：日4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”，但必须按首页的费用分类提供电子数据。
附件1住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。
（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。
（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字或英文字母。
栏目中没有可填写内容的，填写“-”。
如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。
（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。
目前按照全国统一的ICD-10编码执行。
（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。
二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。
卫生机构(组织)代码由22位数字(或英文字母)组成，包括9位组织机构代码和13位机构属性代码。
机构代码由行政区划（6位）、经济类型代码（2位）、卫生机构（组织）类别代码（4位）和机构分类管理代码（1位）四部分组成。
卫生机构（组例：某单位组织机构代码为47000000-1，行政区划码为440103，经济类型为国有，机构类别为综合性医院，属非营利性医院，则卫生机构（组织）代码为47000000144010311A1001。
（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。
应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。
