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中国血液透析用血管通路专家共识资料(1)
中国血液透析用血管通路专家共识资料
随着人口老龄化和慢性肾病人数的增加，透析治疗成为一种广泛应用
的治疗方式。
而透析治疗的关键一环——血管通路的建立，影响着透
析治疗的效果和患者生活质量。
以下是专家们共同制定的中国血液透
析用血管通路专家共识资料。
一、血管通路的种类
透析治疗常用的血管通路主要有内瘘、外瘘和中心静脉导管三种类型。
二、选择适合的血管通路
1. 根据患者身体情况选择适合的血管通路，需在医生的指导下选择。
2. 内瘘长期效果最好，但需要一定时间才能成熟使用；外瘘构建容易，但易形成血栓，需经常检查维护；中心静脉导管使用方便但易感染，
且不适合长期。
3. 选择血管通路前需做足血管评估，血管造影或超声检查是目前主要
的评估方法。
三、血管通路的术后护理
1. 术后24小时需在透析室内观察患者，检查血管通路效果和术后并
发症。
2. 术后第二天需进行彩色多普勒超声检查，确定血管通路是否成熟合适。
3. 定期检查血管通路功能，若发现问题及时解决，防止血管通路失效。
四、血管通路的维护
1. 养成“三不原则”，即不抽烟、不戴手表、不做重体力活动。
2. 定期用生理盐水冲洗血管通路，避免血栓形成。
3. 定期维护血管通路，包括瘢痕、边缘清理、血管修补等。
总之，血管通路是透析治疗的关键，选择适合的血管通路和术后认真
护理和维护可以提高透析治疗的效果和患者生活质量。
导语：建立一条稳定可靠的血管通路是顺利进行血液净化的基本保证。
国外报道因血管原因入院已升至维持性透析患者住院原因的首位，是造成医疗花费的主要因素。
随着生活方式的改变，我国肾病疾病谱也发生着变化，糖尿病和高血压肾病患者正在增加，而对肥胖和糖尿病和老年病人血管通路的建立和维护要求较高，制作内瘘是一个严峻的挑战。
北京海淀医院肾内科王玉柱教授（凯尔锐特聘专家）在近期举行的国际腹膜透析大会亚太分会暨中华医学会肾脏病学分会2017年血液净化论坛上就此进行了专题发言。
凯尔锐医生集团特约王玉柱教授详解《疑难动静脉内瘘建立技巧》。
一、肥胖患者内瘘建立1、肥胖患者血管表现其特点是“深”。
根据《中国的血管通路的专家共识2014》内瘘成熟遵循“556”原则。
•自然血流量大于500ml/min•内瘘静脉内径大5mm•内瘘静脉前壁距皮肤小于6mm患者血管如距离皮肤的深度＞6mm，难以穿刺，应争取在内瘘成熟后，浅于6mm。
2、采取手术方式对静脉太深的肥胖患者，主要可采取两种静脉表浅化方式：即静脉浅表化后即刻内瘘成形（一期手术：将静脉标表浅后与动脉吻）或内瘘成形术后静脉浅表化（二期手术）。
由于一期手术存在静脉无扩张即游离后隧道浅置或旷置后动脉吻合，其次血管易受到破坏，导致内瘘内向重构，全程狭窄。
因此，笔者更主张二期手术，即先吻合，待静脉扩张后旷置。
3、肥胖患者案例详解：例1、头静脉一期浅表化内瘘成形（患者女，体重124.6kg）两切口后游离静脉，肝素盐水扩张后建立隧道，自新建隧道牵出头静脉后与桡动脉吻合。
术前头静脉距皮16.4mm，术后患者内瘘内径9mm，内瘘距皮2.4mm，术后患者已透析7年，穿刺良好例2肥胖患者前臂头静脉二期浅表化静脉吻合，充分扩张后2-3个月行二期旷置，静脉动脉化后较深，游离后浅表缝合固定，二期浅表化内瘘吻合。
例3：脂肪切除术浅置静脉内瘘静脉走行区或静脉下侧切口，局部切除脂肪除脂肪切除术外，还可与美容科合作，采用溶脂或抽脂的方法去除脂肪切脂术前后内瘘血管超声对比吸脂前吻合后的头静脉深度为1.74cm，吸脂后皮下存在少许渗出的情况下，头静脉的深度为0.6cm。
王玉柱教授：透析患者中心静脉导管置入并发症的处理经验导语在2015年12月5-6日安徽省医院管理协会血液净化管理专业委员会年上，北京市海淀医院肾内科王玉柱教授针对中心静脉导管置入并发症的处理做了精彩报告。
王玉柱教授王玉柱教授指出：目前，我国血管通路专家共识中认为，当患者没有成熟的动静脉内瘘而需要进入透析时，应建立过渡通路。
并根据患者个体化的治疗方案选择不同类型的过渡通路。
然而，过渡通路建立后，相当一部分患者透析血流量小于200 ml/min，动脉压小于250 mmHg、或者静脉压大于250mmHg时，无法达到充分性透析，临床上对这种现象定义为导管功能不良。
那么导致导管不良的原因有哪些？应如何处理？王玉柱教授总结如下：1. 血栓形成——早期发现血栓形成是溶栓成功的关键目前，我国中心静脉导管置入患者血栓形成比例相对较高，形成后，主要有两种处理方法。
其一，可选择肝素三步封管法进行中心静脉插管的抗凝：（1）用注射器抽出管腔内原有肝素并弃掉（连同注射器）；（2）用10ml注射器将生理盐水各2～3ml弹丸式注入动静脉管腔内；（3）根据管腔容量用5ml注射器缓慢注入肝素或肝素盐水。
其二，可选择中心静脉插管溶栓法：先将管腔内残存液体抽出；缓慢注入2~3ml生理盐水；根据管腔容量，注入等体积尿激酶溶液（每1ml生理盐水含尿激酶5,000~10,000单位）；20~30分钟后回抽；若仍欠通畅可重复上述操作2~3次。
定期用尿激酶封管（每2周一次）可能会减少血栓形成的发生率；必要时给予适当的全身抗凝预防血栓形成。
王玉柱教授指出：并非所有血栓形成后都能再通，只有早期发现并及时处理才是溶栓成功的关键。
2. 感染——首选肝素-抗菌素-盐水封管法当患者出现透析时或持续发热、寒战时应怀疑是否伴有感染。
目前对患者感染的确诊主要依赖周围血培养/管尖培养或经导管液培养菌落数≥3倍。
治疗上首选肝素-抗菌素-盐水封管法。
具体步骤为：封管步骤遵守三步封管法；封管液选用肝素-抗菌素-盐水；封管间期为12~24小时；注意首先封管液培养并根据药敏结果用药，结果回报前经验用药；必要时配合全身用药；感染控制后继续用药一周；用药二周仍不能控制感染时应拔除或更换导管。
血液透析动静脉内瘘并发症的物理检查
王玉柱;张丽红
【期刊名称】《临床肾脏病杂志》
【年(卷),期】2014(000)008
【摘要】血管通路是尿毒症维持性血液透析（mainte-nance hemodialysis,MHD）患者的生命线,动静脉内瘘是目前最主要的永久性血管通路。
近年来,随着我国经济发展和医保制度的改善,血液透析患者数量迅速增加,患者透析龄不断延长,再加上人口老龄化以及糖尿病、高血压等疾病发病率不断增加,动静脉
内瘘相关并发症发生率明显上升,严重影响了血液透析治疗的顺利进行,使社会面临
巨大的医疗及经济负担,该患病人群也遭受巨大的压力和痛苦。
【总页数】3页(P452-454)
【作者】王玉柱;张丽红
【作者单位】100080 北京市海淀医院北京大学第三医院海淀院区肾内
科;100080 北京市海淀医院北京大学第三医院海淀院区肾内科
【正文语种】中文
【相关文献】
1.自体动静脉内瘘并发症的物理检查应用 [J], 徐元恺;张丽红
2.精准化护理在降低血液透析病人自体动静脉内瘘并发症发生率中的应用效果 [J], 武玉品;付敬;侯宪华
3.早期护理干预对血液透析患者的自我效能、心理状况及动静脉内瘘并发症的影响[J], 张雪霞;黄海花;吴丽霞;李淑芬
4.超声在维持性血液透析患者自体动静脉内瘘并发症诊断中的应用价值 [J], 杨丽霞
5.向心穿刺法对血液透析患者动静脉内瘘并发症的影响研究 [J], 王小珍
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623河北医药2023年2月第43卷第4期Hebei Meb/U JxugT2023,Vd43Feb No4 doi：10・3969/j・issn・1002-7396.2021.04・035•护理研究•血管通路护士分级授权管理对复杂动静脉内痿安全穿刺的效果观察肖光辉王玉柱詹申张闻娣张丽红【摘要】目的探讨血管通路护士分级授权管理对穿刺复杂动静脉内痿安全性的影响。
方法选择200年3月至200年12月使用复杂动静脉内痿作为血管通路进行维持性血液透析治疗的患者，按照穿刺护士级别分为专家级通路护士组(穿刺试验组)和精通级通路护士组(穿刺对照组)，比较7组通路护士一次穿刺成功率、泵控血流量、穿刺点渗血及皮下血肿发生率、穿刺疼痛评分、患者满意度及内痿并发症发生等情况。
结果试验组患者的穿刺成功率、泵控血流量明显优于对照组(P<0.05)，穿刺点渗血及皮下血肿发生率明显低于对照组(P<0.05)。
试验组患者穿刺疼痛评分显著低于对照组(7.93±3.34vi.3.97±3.07,P=0.013)，满意度评分明显高于对照组(2.93±0.77vs.3.97±0.62,P二0.003)。
试验组患者并发症发生情况低于对照组，差异有统计学意义(P=0.020)。
结论血管通路护士分级授权管理可以有效提高复杂动静脉内痿穿刺效果，降低内痿并发症的发生。
【关键词】动静脉内痿;血管通路护士；分级授权管理【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】202-7386(2023)04-0623-04The effects of hiervrchicei authorization manaaemeat of vascular access nurses on the safety of complex arterioveaousflstule puncthre XIAO Guanfhat,，W1NG Yuha,ZHAN Shen,，i al.Department ap Nephrolopy,Haijian Hospital( The ThirOHospital op Bepiny University)，Beijing20080,Chta【Abstrvct]Objective Tv investigate the edects of hierauhicci abthorizahox mauagemeut of vascular access nurses oxthe safety of complex aUekoveuous fistula puncture.Methods The pa/euts who were treated Uy/ding complex aUekoveuousfistula as vascular access for main/uance hemodialysis in our hospi/i from Januam200/December200were eurolleP inthe study.According to the level of puncture of nurses,who were diviXeP into expert pathway nurses cpup(expekmeu/iCpup)and puficieut pathway nurses cpup(coxtrci cuap).The oxe-Zmc puncture success rate,pumping coxtrci blood Uow，incideuce of peuehatiox and sudcu/neous hematoma at puncture site,puncture pain score,pa/eut sa/sfac/oo and fistulacomp/ca/oos were oPseueb and compared betweeu the two cmups.Results The puncture success rate and blood Uow inexpekmeu/i cpup were supekcr to those in coxtrci cpup(P<0.05)，and the incideuce of peuetra/oo and subcu/neoushematoma at the puncture site were sipnifican/y lower than those in coxtrci cpup(P<0.05).Moreover the puncture painscores in expekmeu/i cpup weu significanhy lower than those in coxtrci cpup,however,tUe sa/sfact/o degree scores weusipnifican/y higher than those in coxtrci cpup(P<0.03).In abdi/ox the incideuce rate of comp/cat/xs in expekmeu/iCpup sipnifican/y lower than those in coxtrci cpup(P<0.05).Conclusion The hierauhicci abthorizahox mauagemeut ofvascular access nurses can edec/vely improve the puncture edect of complex aUekoveuous fistula and reduce the incideuce rateof fistula comp/ca/oos.【Key aUekoveuous fistula；vascular access nurse；hierarchical authoUza/oo mauapemeut血管通路(vaschlvr vccess,VA)是维持性血液透析(maintenauca hunodimysiq MHD)患者的生命线，动静脉内痿(utmOoucws fishku AVF)是优选的血管通路模式。
中国血液透析用血管通路专家共识(二)2０1７-０5-０４血液净化通路学组肾内时间上次我们介绍了中国医院协会血液净化中心管理分会血管通路学组２014年发布得第一版《中国血液透析用血管通路专家共识》中第1章与第2章得内容、今天我们继续为大家介绍第3章:动静脉内瘘。
１、动静脉内瘘建立前准备1.1 肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教、向血管通路医师转诊及血管通路建立时机1。
1。
1 GFR 小于3０ｍＬ/(ｍin•1、73m２)(CKD4 期,ＭＤRD公式)患者应接受各种肾脏替代治疗方式(包括肾移植)得宣教,以便及时确定合理得治疗安排,必要时建立永久性透析通路。
1、１.２如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式,当预计半年内需进入血液透析治疗,或者ＧFR小于15mL/(min • 1。
7３m２)、血清肌酐>6mg/dl(528 μmol/L) ( 糖尿病患者ＧFＲ小于25mL／(min • 1、73ｍ2)、血清肌酐＞4 ｍg／dl(35２μmol/L),建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估,首选建立自体动静脉内瘘AＶＦ。
若患者需建立移植物内瘘(arｔeriovｅnouｓgraft,ＡVG) 则推迟到需要接受透析治疗前3～6 周。
1、１。
3 尿毒症症状明显,支持治疗难以控制者应尽早实施AVＦ手术,残余肾功能可不作为必须得界定指标。
1.２上肢血管保护CKＤ4 期、5 期患者,如果前臂或上臂血管能建立ＡVＦ,则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入 CVC等。
１。
3 患者评估1。
3、1 病史１。
3、2 物理检查包括动脉系统与静脉系统。
1.3.3 辅助检查包括彩色多普勒超声与血管造影、1.4 心脏系统通过相关检查评估心脏功能,左室射血分数小于30%得情况下,暂不建议进行内瘘手术2、动静脉内瘘得选择与建立２、1 AVＦ类型与位置得选择首选AVF,其次AVG。
原则先上肢后下肢;先远端后近端;先非惯用侧后惯用侧。
王玉柱教授：中国血管通路专家共识（第2版）解读——内瘘
部分
血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。
国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。
在血管通路论坛（VAC）暨《血液透析人工血管动静脉瘘应用的规范化及新进展》国家级继续教育班上，来自北京市海淀医院肾内科主任王玉柱教授就第2版《中国血管通路专家共识》中内瘘相关部分进行了解读。
1、动静脉内瘘建立前准备患者教育eGFR小于30 ml/（min·1.73m2）（CKD4期）患者，应接受肾衰竭治疗方式及注意事项的宣教，治疗方式包括肾移植、腹膜透析、血液透析以及保守治疗。
患者家属及家庭护理人员也应该接受上述肾衰竭治疗方式的培训，以便更好的配合及协助。
通路建立时机如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，当预计半年内需行血液透析治疗的，建议将患者转诊至血管通路专业医师接受相关评估，首选建立AVF。
若患者需建立AVG，可在开始透析前3～6周建立。
对于即穿型（self-sealing）人工血管，则可推迟至需要接受透析治疗前数小时至数天，专家组认为，不建议单独使用eGFR小于15 ml/（min·1.73m2）及／或血清肌酐＞528 umol/L（6 mg/dl）（糖尿病患者GFR小于25 ml/（min·1.73m2）及／或血清肌酐＞352 umol/L（4 mg/dl）作为开始透析的指征，而必须根据尿毒症相关症状及体征做出判断。
血管保护慢性肾脏病患者应该从确诊CKD3期即开始进行上肢血管保护措施，包括：1）住院患者佩戴医学警示手环。
2）避免不必要的上肢静脉穿刺输液，尤其避免在上肢静脉留置套管针、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入导管（Peripherally Inserted Central Venous Catheters，PICC）等。
3）对血管条件较差的患者可提前进行束臂握球锻炼。
4）对上肢皮肤有病变的患者应尽早给予相应的治疗。
5）CKD患者需要
安置心脏节律装置可考虑心外膜电极以保护中心静脉。
术前评估辅助检查：1）彩色多普勒超声（CDU）：动静脉直径与通畅性、静脉可扩张性、静脉距皮距离，建议手术医师参与检查。
建议以多普勒超声扫描进行外周血管评估。
专家建议进行首次自体动静脉内瘘成形术最小动脉内径应≥1.5毫米、静脉内径≥2毫米（束臂）。
2）血管造影：必要时进行血管造影，对于动脉及中心静脉检查，血管造影优于CDU，对于存在病变者可同时进行（腔内）治疗。
对于尚有一定残余肾功能的患者，检查治疗前需评估造影剂对残肾功能的影响。
心脏系统：通过相关检查评估心脏功能，左室射血分数小于30％的情况下，暂不建议进行内瘘手术。
对于经过治疗仍不能达标者，如确需进行血液透析治疗，可考虑动脉表浅化或TCC。
2、动静脉内瘘的选择和建立血管吻合方式AVF血管吻合方式包括静脉动脉端侧吻合、侧侧吻合、端端吻合，推荐端侧吻合方式。
术后注意事项将术肢适当抬高可减轻肢体水肿；密切监测血管杂音、伤口有无渗血及肢端有无苍白、发凉等；不建议常规使用抗菌素及抗凝剂，但AVG可预防性使用抗生素。
术后血管若发生痉挛，可采取适当措施如温盐水浸泡、局部手法按摩、罂粟碱输注、低分子肝素皮下注射等；可根据患者情况给予抗血小板药物；AVF术后应适时进行握拳锻炼，术后2周拆线后可束臂握拳锻炼。
AVG术后与AVF相比，更需要抬高患肢以利于减轻水肿，并可配合适当的手部活动。
其它措施还包括术后及日后使用过程中进行远红外线照射等物理疗法，以促进内瘘成熟、延长通畅期及使用寿命。
3、动静脉内瘘使用时机及穿刺方法1、建议最好在手术8～12周以后开始使用AVF，特殊情况也要至少1个月内瘘成熟后开始穿刺。
如果采用套管针穿刺，可提前到术后2～3周，但适当延缓初次穿刺时间有助于延长内瘘的使用寿命。
2、穿刺时，注意严格无菌原则。
3、穿刺顺序与方法：推荐从远心端到近心端进行绳梯式或扣眼式穿刺，应避免区域穿刺，避免吻合口附近穿刺。
穿刺与皮肤呈20°～30°角。
推荐动脉针向近心方向穿刺，尤其是当穿刺点接近AVF瘘口时。
4、穿刺针选择：内瘘使用最初阶段，建议使用小号（17～18 G）穿刺针，较低的血流量（180～200 ml/min）。
有条件可采用套管针穿刺。
5、透析结束
后，要等穿刺针完全拔出后再立即压迫，按压力度要适宜，以不出血且能触摸到血管震颤为宜。
6、对于穿刺困难者推荐超声实时引导穿刺。
4、动静脉内瘘的评估与监测AVF与AVG评估与监测方法及频率比较好的评估与监测方法包括：1）物理检查：建议每次透析时都要进行检查，包括视诊、触诊、听诊，如内瘘杂音及震颤频率与性质、有无感染、肢体水肿情况、有无瘤样扩张或动脉瘤等。
2）多普勒超声：建议每1个月1次。
3）通路血流量监测，建议每月监测1次。
4）非尿素稀释法测定再循环，建议每3个月1次。
5）直接或间接的静态静脉压检测，建议每3个月1次。
6）有条件的建议监测双上肢指肱指数、指端动脉压及外周血氧饱和度以提高通路相关缺血综合征早期诊断率。
建议每3个月一次。
AVG可酌情增加监测频率。
建议透析中建立内瘘监测与评估数据库，对透析通路进行动态信息化管理。
5、并发症处理内瘘狭窄PTA指征干预指征：狭窄超过周围正常血管管径50％并伴以下情况如：内瘘自然血流量＜500 ml/min；不能满足透析所需血流量；透析静脉压升高，穿刺困难；透析充分性下降；以及内瘘出现异常体征等。
缺血综合征概念与诊断变化AVF患者应常规进行肢端缺血的评估。
透析通路相关肢端缺血综合征（HAIDI）是指AVF 建立后，局部血流动力学发生变化，造成远端肢体供血减少，出现缺血性改变的一组临床症状综合征，主要表现有肢体发凉、苍白、麻木、疼痛等症状，严重者可出现坏死。
超声检查、CTA、血管造影、内瘘限流后血供改善情况、指肱指数（DBI＜0.6）等可用于HAIDI的客观评价。
HAIDI分级根据临床缺血程度将HAIDI分为4级：Ⅰ级：手部苍白、紫绀和／或发凉，但无疼痛感觉；Ⅱ级：运动和／或透析时上述症状加重伴疼痛；Ⅲ级：静息痛；Ⅳ级：肢体出现溃疡、坏死、坏疽等组织缺失表现。
通路相关性肢端缺血征的治疗保守治疗：症状较轻、临床分级为Ⅰ级或Ⅱ级较轻者。
手部保暖及功能锻炼结合改善血液循环的药物治疗。
手术治疗：缺血症状严重、临床分级Ⅱ级较重、Ⅲ级及Ⅳ级者需手术治疗。
可采用如下方法：1）吻合口远端桡动脉结扎术（适于存在窃血现象者）；2）PTA：应用于内瘘动脉存在狭窄者；3）内瘘限流术：适用于内瘘流量过高者，包括环阻法、折叠缩窄法、
MILLER法等；4）流入动脉重塑术：包括吻合口远心端与近心端动脉旁路术、内瘘静脉与吻合口远心端动脉旁路术、内瘘静脉与吻合口近心端动脉旁路术等术式；5）结扎内瘘。
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