放置尿管知情同意书

夹江康复专科医院
放置尿管知情同意书
姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：临床诊断：
拟行治疗方案：导尿并留置尿管
风险告知部分：
患者因尿潴留/尿失禁/留取超负荷运转尿标本/或其他化验检查需进行导尿或留置导尿，但本项操作存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，导尿或留置尿管过程中可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：
导尿过程中：
1、一次性放置尿管不成功，需反复放置，可能损伤尿道粘膜。

2、血尿。

3、疼痛。

尿管留置期间：
1、感染。

2、尿道损伤，出血。

3、气囊破裂尿管脱出或膀胱异物。

4、尿道狭窄。

5、尿液自尿道口溢出。

操作自愿申请及授权委托部分：
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。

患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日
操作拒绝声明部分：
经过医生的详细告知，我已经充分了解病情及不进行操作可能发生的后果。

经认真考虑，我自主决定拒绝操作治疗，并且愿意承担因不施行操作而发生的一切后果。

特此签字声明。

患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日。

胃肠减压术知情赞同书患者姓名：病区：年纪：床号：性别：患者 ID号：当前诊疗及依据：拟行手术/操作的名称：胃肠减压术风险见告部分：基于患者所患疾病，需实行本项操作，此操作的目的在于吸出胃及肠中的积液、积气，减少胃及肠内压力，缓解患者的相关症状和达到治疗的目的。

但本项操作存在必定的医疗风险，特此郑重向患者或家眷见告，因患者个体差别、器材的侵入及某些不行展望的要素，实行本项操作的过程中可能发生的不测状况和并发症，包含但不限于：1.咽部感染。

2.食管、咽、胃黏膜损害、出血。

3.润滑剂过敏。

4.操作未成功或吸引管拥塞。

5.胃穿孔。

6.吸入性肺炎。

7.其余可能的并发症。

假如不进行操作，患者可能面对的风险是：医师署名：日期手术 /操作志愿申请及受权拜托部分：经过医生的详尽见告，我已经充足认识病情，实行手术/操作的原由及其必需性，以及上述风险，并理解这是当前医学上难以防止的风险，经过认真考虑，我赞同接受此项手术 /操作，并有充足的思想准备愿意肩负可能面对的风险。

家眷署名：患者署名：与患者关系：日期：日期：年月日年月日手术 /操作拒绝申明部分：经过医生的详尽见告，我已充足认识病情及不进行手术/操作可能发生的结果。

经认真考虑，我自主决定拒绝手术/ 操作治疗，并且愿意肩负因不实行手术/操作而发生的全部结果。

特此署名申明。

家眷署名：患者署名：日期：年月日与患者关系：日期：年月日注： 1.本赞同书原则上应由患者亲身签具，家眷能够但并不是一定同时署名。

化疗知情赞同书患者姓名：病区：年纪：床号：性别：患者 ID号：化疗前诊疗：拟行化疗方案：风险见告部分：基于患者所患疾病，需实行化疗，但化疗存在必定的医疗风险，特此郑重向患者或家眷见告，化疗中及化疗后的注意事项和可能出现的不测，包含但不限于：1. 化疗作为治疗肿瘤的主要手段已宽泛应用于临床，对多种肿瘤拥有优秀的疗效，但不是全部患者都适合于化疗，也不是全部肿瘤都对化疗敏感。

2. 化疗药物在杀死肿瘤细胞的同时，对人体的正常细胞也有必定的毒副作用，并随所用药物及患者的耐受能力而异。

导尿术知情同意书两篇篇一：导尿术知情同意书
篇二：导尿术知情同意书
患者：年龄：岁性别：住院号：
根据你的病情，您需要进行导尿术治疗，目前无明显绝对禁忌症。

一般说来，操作和麻醉过程是安全的，因个体差异及某些不可预料的因素，可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。

现告知如下，包括但不限于：。

导尿术治疗可能出现以下情况：
1、尿道疼痛，患者症状不能缓解。

2、导尿术中、术后可能出现尿道出血；间断或持续血尿，出现相应的症状。

3、泌尿系感染或败血症。

4、前列腺肥大、尿道狭窄患者导致尿潴留时，存在插管困难可能，可能二次插管。

5、阴茎皮下血肿或阴囊血肿。

6、气囊破裂导致尿管脱落，须重新留置导尿管。

7、损伤尿道；可能会出现假道、尿道裂伤、心理性阳痿等。

8、急性尿潴留导尿后膀胱压力下降，可出现轻微肉眼血尿。

9、导尿管可能会阻塞，必要时重新置管。

病情因人而异，治疗中或治疗后可能出现各种难以预料的风险。

出现以上情况，治疗费用由患者及家属负担。

患者及家属通过医师的讲解，明白病情及导尿治疗可能出现的各种情况后：导尿术治疗，愿意承担风险及诊治费用。

签字时间：年月日时分
主管医师：。

□其他
尿管置入禁忌症：1.急性尿道炎2.急性前列腺炎3.急性附睾炎
尿管置入可能消失的风险和并发症
我懂得在插尿管进程中和留置时代,可能消失以下风险和并发症：
1.泌尿体系沾染
2.尿道粘膜毁伤
3.尿管引流不畅
4.拔管艰苦
5.拔管后尿潴留
对于上述可能产生的风险和不测,医护人员会采纳积极周全的预防措施;我懂得依据我小我的病情,我可能消失上述所交待并发症以外的风险,一旦产生医护人员会采纳积极的应对挽救措施.
医务人员签名签名日期年月日
患者或家眷知情选择
医务人员已向我告诉此项操纵可能产生的并发症和风险,以及谢绝实行可能造成对治疗的影响,我并未得到操纵百分百成功的承诺.
患者赞成签名不合意签名签名日期年月日
假如患者无法签订知情赞成书,请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属赞成签名不合意签名与患者关系日期年月日
医务人员陈述
我将严厉按照技巧操纵规范操纵,以尽量下降风险.并已告诉患者/家眷此技巧操纵中可能产生的并发症和风险,解答了患者/家眷关于此项操纵的相干问题.
导尿术知情赞成书
姓名
性别
年纪
岁
床号
住院号
病情介绍和治疗建议
医务人员已告诉我因,须要进行尿管置入术.
尿管置入目标
□解除尿潴留 □尿掉禁患者保持会阴部湿润 □泌尿体系疾病术后引流冲洗
□局部用药 □膀胱□危宿疾人不雅察尿量变更□探测尿道有无狭小
□懂得少尿或无尿原因□行膀胱灌水实验,辨别膀胱决裂