PICC置管知情同意书

医院
外周穿刺中心静脉置管术（PICC）操作知情同意书
患者姓名：＿＿＿＿床号：＿＿＿＿性别：＿＿＿＿年龄：＿＿＿＿
科室：＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿＿疾病诊断：＿＿＿＿
过敏史：1 □麻醉药品过敏史 2 □其他药品过敏史
由于患者所患的疾病在治疗过程中需要较长时间静脉输液/静脉化疗，经医生同意需要进行经外周中心静脉置管（PICC）操作，现将此操作的必要性及在实施过程中和置管后可能发生的意外和并发症，特此告知如下：1、穿刺过程中因解剖的个体差异导致神经、动脉损伤或穿刺置管失败或未能进入预期位置；
2、穿刺处疼痛、渗血，血肿形成可能；
3、置管期间，发生出血、感染、水肿、血栓形成可能；
4、置管期间，刺激神经诱发心律失常可能；
5、置管期间，发生各种静脉炎可能；
6、置管期间，发生导管断裂、导管移位、导管阻塞经处理不能复通；
7、穿刺或置管期间可能出现的其他无法预料的并发症及意外情况：如出院时仍需要带管者，须每周进行一次导管护理。

以上事项已告知患者（或委托人），患者（或委托人）对以上情况表示完全理解，已明白上述意外和并发症发生的可能性及其他不良后果，并对此有充分的思想准备。

愿意承担各项相关风险及费用，愿意接受经外周静脉穿刺置中心静脉导管（PICC）术。

操作护士签名：谈话时间：
患者（或委托人）签名：与患者的关系：。

XXX医院
经外周置入中心静脉导管（PICC）拔管知情同意书姓名：性别：年龄：岁诊断：住院号：
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我的PICC导管需要拔除，拔除的原因：
（）导管留置时间达到厂商要求的时间
（）导管感染，堵塞，脱出等不能解决的并发症
（）治疗结果
（）治疗未结束，因患者原因强烈要求拔管
拔管潜在的风险：
1.留置时间过长，与静脉粘连，局部感染，静脉炎，静脉痉挛等原因导致拔管难
2.导管断裂
3.空气栓塞
4.穿刺点未按要及时换药导致感染
特殊风险或主要高危因素：
我理解根据我个人的病情，除上述风险外，还可能出现以下特殊并发症和不可预测的风险，一旦发生上述风险和意外，护士会采取积极应对措施。

患者：签名日期：
患者家属签名：关系：签名日期：
身份证号：；
家庭地址：联系电话：；。

海口市中医医院深静脉、PICC穿刺术-留置导管志愿书患者床号：姓名：性别：年龄：诊断：一、拟实施医疗方案的原因和目的：二、拟实施方案及其风险和注意事项：实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1、局部渗液、渗血、感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛或全身感染如发热、寒战等。

2、血管损伤：发生出血、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉痿，局部血肿可压迫食道、胸腔、心脏、气管，引起吞咽异物感、心悸、阵发性刺激性干咳、发热、窒息等。

3、心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等。

4、周围组织、神经损伤：声音嘶哑、颈胸部、上肢部位疼痛和乏力、麻木、活动障碍、霍纳氏综合症等。

5、空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经病学后遗症等。

6、血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等。

7、异位：穿刺中或穿刺后可进入胸腔、纵隔、心包、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅内部分等，出现皮下气肿、气胸、血胸、胸腔积液、纵隔积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴漏等。

8、穿刺及置管失败。

9、局麻药过敏，药物毒性反应。

10、导管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱、纤维包裹膜形成等。

11、上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管。

12、除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或需要提醒患者及家属特别注意的其他事项，如：—————————————————————————————————————————————————————————————————三、院方声明1、根据患者的病情，需要进行以上措施。

由于该措施具有创伤性和风险性, 因此不能向患者保证措施的效果，一旦发生上述风险或其他意外情况，将从维护患者利益出发积极采取应对措施。

2、尽量与患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项：实施该措施的原因、目的、风险，并发症及可能处理方式：不实施该措施可能发生的后果及其他可替代诊疗方式。

经外周穿刺中心静脉置管术（PICC）知情同意书
姓名性别年龄住院苣科室床号
诊断_________
一、适应症
1.静脉治疗超过7天以上者
2,使用对外周静脉刺激和损伤较大的药物，如化疗药物、抗生素、甘露醇、TPN、酸碱度大及渗透压高的药物等
3.外周静脉条件差或缺乏外周静脉通路，难以维持静脉输液者
4.长期需要间歇治疗者
5.早产儿或危重患者抢救时
二、优点
1.保护外周静脉，预防静脉炎和药物外渗；避免静脉血管发生不可修复的损伤
和失去给药途径
2.减少反复静脉穿刺的痛苦，全程“一针治疗”，提高患者生活质量
3.为外周静脉血管条件差者保留给药途径
4.治疗间歇期可带管回家，不影响日常生活和活动
5.置管并发症少，维护方便，无影响生命安全的并发症
三、可能出现的并发症
1.个体差异不同，血管畸形或变异，未能到达上腔静脉，导致异位或置管失败
2.穿刺点出血、渗液、血肿
3.导管堵塞、漂移、脱出或裂开
4.感染、静脉炎、血栓
5.其他
如以上或不可预见的因素导致置管失败，材料费用患者自理，如同意置管请签名患者或家属签字：谈话护士/医生签字:
与患者的关系：置管护士签字：。

**人民医院
外周穿刺中心静脉置管术（PICC）操作知情同意书
患者姓名：＿＿＿＿床号：＿＿＿＿性别：＿＿＿＿年龄：＿＿＿＿
科室：＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿＿疾病诊断：＿＿＿＿
过敏史：1 □麻醉药品过敏史 2 □其他药品过敏史
由于患者所患的疾病在治疗过程中需要较长时间静脉输液/静脉化疗，经医生同意需要进行经外周中心静脉置管（PICC）操作，现将此操作的必要性及在实施过程中和置管后可能发生的意外和并发症，特此告知如下：1、穿刺过程中因解剖的个体差异导致神经、动脉损伤或穿刺置管失败或未能进入预期位置；
2、穿刺处疼痛、渗血，血肿形成可能；
3、置管期间，发生出血、感染、水肿、血栓形成可能；
4、置管期间，刺激神经诱发心律失常可能；
5、置管期间，发生各种静脉炎可能；
6、置管期间，发生导管断裂、导管移位、导管阻塞经处理不能复通；
7、穿刺或置管期间可能出现的其他无法预料的并发症及意外情况：如出院时仍需要带管者，须每周进行一次导管护理。

以上事项已告知患者（或委托人），患者（或委托人）对以上情况表示完全理解，已明白上述意外和并发症发生的可能性及其他不良后果，并对此有充分的思想准备。

愿意承担各项相关风险及费用，愿意接受经外周静脉穿刺置中心静脉导管（PICC）术。

操作护士签名：谈话时间：
患者（或委托人）签名：与患者的关系：。

海南省肿瘤医院经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）知情同意书住院号：门诊号：患者姓名：性别：年龄：科室：床号：一、患者病情诊断：二、拟行治疗方案：经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）。

对于该病症，医师已经将我的病情及目前面临的危险和可能要采取的加强治疗方法向我作了介绍。

三、拟施诊疗方案可能发生的并发症在我明确表示接受该手术方案之前，医师已经将治疗的方法和治疗中、治疗后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师告知的内容已经清楚并理解。

1、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）可能发生的意外及并发症包括但不限于：（1）局部血肿。

（2）静脉炎。

（3）感染。

（4）静脉血栓。

（5）除上述情况外，本例治疗尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：四、紧急情况处置授权本人明白除了医生告知的危险以外，手术（治疗）有可能出现的其他危险，并且在手术（治疗）中可能会发生预想不到的情况。

在此，我授权医师，在遇到紧急情况时，本人□同意，□不同意授权医师可以即时处置。

五、授权特定医师实施手术（治疗）我允许医院自主安排有该手术（治疗）技术资格和经验的医师和其亲自选择的、他可以信赖的助手为我实施上述治疗方案。

六、免责同意上述问题一旦发生，这是医学上难以避免的，本人对此已详细了解，并积极配合医生治疗，按规定缴纳一切费用。

由该手术（治疗）引发的上述情况，本人表示理解，同时自愿承诺：如认为医院存在过错，将通过申请进行医疗事故技术鉴定或司法程序解决争议。

最后本人明确表示□同意，□不同意做此手术（治疗）。

该文本虽系医院提供，但有关内容是医师向我告知时填写的，我同意使用该文本，勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容，签字人所做的表示也是真实意思表示。

以上情况严重时可危及患者生命。

最后本人明确表示□同意，□不同意做此手术（治疗）。

该文本虽系医院提供，但有关内容是医师向我告知时填写的，我同意使用该文本，勾画选择的内容是医师向我告知时的真实内容，签字人所做的表示也是真实意思表示。

经外周置入中心静脉置管术（PICC）知情同意书
姓名性别年龄病房床号住院号诊断
因治疗需要拟行PICC插管术，行PICC插管术可能发生的主要并发症如下：
1. 穿刺失败
2. 静脉炎
3. 渗出/坏死
4. 空气栓塞
5. 堵塞
6. 出血或血肿
7. 感染
8. 导管异位
9. 心律失常10. 穿刺管阻塞或者折断
一旦出现上述情况，我们会尽力抢救。

本人因患疾病，在治疗过程中需接受PICC插管术。

经医生告知，所需PICC插管术按照我院PICC置管技术严格进行，对PICC插管术可能发生的并发症，本人（家属）表示理解，鉴于治疗需要，本人（家属）同意接受PICC插管术。

签字或按手印
签字人与病人的关系
年月日
医师：
年月日
注：患者因意识丧失或其他原因不能签字或未成年患者可由家属代签外，均由本人签字。

本同意书为医疗文书，与病历一同保管。

PICC置管术知情同意书患者姓名____________ 性别_____ 年龄____ 床号_____ 住院号_____________告之内容：您因患：________________________________，需要长期静脉输液，经医生决定需进行经外周静脉穿刺中心静脉置管术，现将操作的必要性及可能出现的并发症告之如下：经外周静脉穿刺中心静脉置管术（PICC），是通过外周静脉（如：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等）将导管送入中心静脉，并可长期留置，免除患者多次穿刺，输注高渗、刺激性较强的药物以及化疗痛苦。

进行外周穿刺中心静脉置管时可能出现以下的并发症及意外：一.出血，包括穿刺部位的渗血及血管损伤引起的出血；二.周围组织，包括血管、神经及肌肉的损伤，肢体肿胀、静脉血栓、空气栓塞；三.因血管变异等原因导致插管失败；四.穿刺及今后的输液过程中出现导管堵塞，经处理不能复通；五.感染及静脉炎，包括插管部位级远离部位甚至全身性的感染；六.导管意外：如导管折断、导管扭曲、导管堵塞、导管异位、导管滑脱等；七.其他无法预料的并发症及意外；八.穿刺包为一次性使用，一旦操作无效，可造成经济损失；以上并发症及意外严重时，均可血药拔除导管，甚至危及患者生命。

本人已经认真阅读了以上内容，经主管医师/护师以通俗的语言详细解释了：1.已告知进行经外周穿刺中心静脉导管置管的必要性；2.进行该项手术的风险和术前、术后注意事项，及可能出现的并发症、合并症、损伤及其它不良后果。

经慎重考虑，决定同意接受该置管术，并积极配合。

病人/监护人签字：__________________ 谈话医师签字：____________________ 日期：______ 年_____月-____日日期：______ 年_____月-____日操作护士签字：____________________日期：______ 年_____月-____日。

PICC置管知情同意书
告知人（护士）信息：
科室姓名职称
被告知人信息：
床号姓名性别年龄签名与患者关系
患者因治疗需行经外周导入中心静脉置管术（PICC），该操作可能出现以下并发症，对此，告知人明确告知被告知人：
1，拟施操作名称：经外周导入中心静脉置管术（PICC）。

2，操作目的：建立静脉通道，完成相关治疗。

3，实施过程中及实施后可能出现的危险，并发症和意外情况：（1）穿刺失败、送管困难、导管无法达到要求部位；
（2）穿刺后出现心慌、不适等;
（3）穿刺后出现出血、血肿或血栓；
（4）穿刺点感染，穿刺后出现静脉炎；
（5）导管端丽、堵管或移位；
（6）其他难以预料的意外情况。

4，因不可预测因素导致穿刺失败，只收取导管材料费，免一切操作费。

被告知人对上述内容完全知晓并表示理解，且做如下表态（以√表示）。

□同意实施该操作，并愿意承担相应风险。

□不同意实施该操作，并承担相应风险。

告知人签名：被告知人签名：
患者不能签名原因
年月日。

定安县人民医院
患者拒绝进行中心静脉置管知情同意书
科室：姓名：性别：年龄：住院号：
患者因治疗需要静脉使用一些高危性药物（强酸性/张碱性/高渗透性/细胞毒性），由于这些药物的特性，如果采用头皮钢针或静脉留置针从外周静脉进行输注，那么在输注过程中，可能会因药液的外渗而导致局致局部皮肤/血管的毒副作用，有以下一些不同程度的表现：
1、注射部位出现肿胀、局部红斑或轻微水肿；
2、迟发性炎症反应，即在注射结束后3-7天才出现局部组织水肿并形成水泡，可伴随疼痛，两周左右局部出现溃疡和组织坏死；
3、发疱性药液外渗后可能出现经外不愈，溃疡可深及肌建及关节，造成血管、肌腱及肌肉的损伤，可致关节僵硬、活动障碍等；
4、一些弱刺激性的细胞毒性药物经外周静脉给药后，会出现外周血管栓塞性静脉炎，表现为沿静脉走向变黑、管腔闭塞呈静脉条索。

我们建议患者留置中心静脉导管（PICC或CVC）。

因为高危的药液经中心静脉导管中输注，可减轻药液对局部的刺激性，有效的预防上述高危药物的危害发生。

我们已将其后果告知患者及家属，如果患者仍拒绝留置中心静脉导管，出现的一切后果自负。

以上内容我已经知晓，但于由列原因：
□经济原因□导管维护不方便□担心导管相关性并发症□其他：
我们拒绝留置中心静脉导管，出现一切后果自负。

病人或家属签字：日期：
谈话医生/护士：日期：。

XXXX妇幼保健院PICC/CVC穿刺置管术知情同意书患者姓名: 性别: 年龄: 科室: . 病案号: 诊断: . 替代方案和治疗建议:医务人员告诉我根据我的病情和治疗,我需要实施中心静脉穿刺置管(以下称操作),其中PICC(经外周静脉置入中心静脉导管)宜用于中长期静脉治疗,可用于任何性质的药物输注,不用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测(耐高压导管除外);CVC(中心静脉导管) 可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测,不用于高压注射泵注射造影剂(耐高压导管除外)。

医务人员建议我于年月日在局部麻醉下进行:口 PICC穿刺置管术口 CVC穿刺置管术替代方案: 口钢针口外周留置针口输液港口尚无替代方案医务人员告诉我本次操作潜在风险及注意事项有:医务人员告知我PICC/CVC穿刺置管术是一种有效的静脉治疗途径,一般来说是安全的, 但由于该操作具有创伤性和风险性,加之有个体差异及某些不可预料的因素,故穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症等。

留置导管还可能发生一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,医务人员告诉我可与我的医务人员讨论有关该操作的具体内容,如果我有特殊的问题也可与我的医务人员讨论。

1.我理解任何麻醉都存在风险。

2.我理解此操作可能发生的风险有：(1)麻醉意外、过敏性休克；(2)血管损伤,导致局部血肿、出血、出血性休克等；(3)胸膜损伤,致皮下气肿,气胸等；(4)穿刺或送管不成功,更换置管部位；(5)穿刺点周围组织、神经、淋巴管损伤；(6)心律失常；(7)静脉炎、血栓形成及栓塞；(8)局部感染或败血症；(9)导管堵塞、脱出或断裂；(10)导管移位致药物外渗；(11)上述问题一旦发生,有可能需要拔除导管甚至再次置管；(12)拔管综合征:如晕厥、意识丧失、呼吸心跳骤停等；(13)其他。

3.我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。

西安航天总医院
经外周穿刺中心静脉置管术知情同意书
姓名性别年龄住院号床号诊断
患者因病情治疗的需要拟行中心静脉置管，置管前需患者或家属了解行置管术中和术后可能要发生的并发症，签字后方可进行操作。

一、适应症：
1.外周静脉不好，难以维持静脉输液的患者
2.危重病人抢救时
3.输液需要超过一周以上者
4.长期需要间歇治疗
5.输液时需要使用一些对外周静脉刺激性较大的药物的（如化疗、大剂量补钾、TPN等）
二、优点：
1.保护患者的外周静脉，防止输液刺激性药物（如化疗药）和高渗性或粘稠性药物（如甘露醇、脂肪乳、蛋白、血浆等）对静脉造成的不可修复的损伤和静脉炎后失去给药途径
2.静脉输注全程“一针治疗”，大大减少反复经外周静脉直接穿刺输液的痛苦
3.长期保留患者的重要给药途径——“生命线”
4.可长期保留，治疗间歇期可带回家，不限制臂部的活动和日常生活
5.插管并发症少，无威胁生命安全的并发症
6.安全方便，维护简便
7.利于提高患者生活质量
三、可能出现的并发症
1.个体差异不同，血管变异，可能会出现穿刺失败或不能耐受置入导管
2.导管异位，不能到达上腔静脉
3.药液溢出
4.穿刺点出血或血肿
5.导管栓塞、脱出或断裂
6.导管打折
7.感染
8.机械性静脉炎
9.血栓形成或血管栓塞
如同意使用，请病员或家属（单位）签字：
操作者签字：年月日。

**人民医院
外周穿刺中心静脉置管术(PICC)操作知情同意书
患者姓名： ________ 床号：_________ 性别：________ 年龄：_________
科室： ________ 住院号：____________ 疾病诊断：_________
过敏史：1 □麻醉药品过敏史2 □其他药品过敏史
由于患者所患的疾病在治疗过程中需要较长时间静脉输液/静脉化疗，经医生同意需要进行经外周中心静脉置管(PICC)操作，现将此操作的必要性及在实施过程中和置管后可能发生的意外和并发症，特此告知如下：
1、穿刺过程中因解剖的个体差异导致神经、动脉损伤或穿刺置管失败或未能进入预期位置；
2、穿刺处疼痛、渗血，血肿形成可能；
3、置管期间，发生出血、感染、水肿、血栓形成可能；
4、置管期间，刺激神经诱发心律失常可能；
5、置管期间，发生各种静脉炎可能；
6、置管期间，发生导管断裂、导管移位、导管阻塞经处理不能复通；
7、穿刺或置管期间可能出现的其他无法预料的并发症及意外情况：如出院时仍需要带管者，须每周进行一次导管护理。

以上事项已告知患者(或委托人)，患者(或委托人)对以上情况表示完全理解，已明白上述意外和并发症发生的可能性及其他不良后果，并对此有充分的思想准备。

愿意承担各项相关风险及费用，愿意接受经外周静脉穿刺置中心静脉导管(PICC)术。

操作护士签名：谈话时间：
患者(或委托人)签名：与患者的关系：。

XX医院PICC置管患者知情同意书
XX医院PICC置管术记录单
基本情况
姓名：科室：性别：年龄：床号：住院号：
临床诊断：医嘱下达者：
血液检查：WBC ∕L PLT ∕L PT s PTT s PICC用途：□化疗□TPN □其他
导管置入
置管日期：时间：--- 操作者：助手：
导管置入部位：□左上肢□右上肢□其他
穿刺血管：□贵要静脉□肘正中静脉□头静脉□其他
置入方式：□盲穿□盲穿+MST □B超引导+MST
臂围：cm
导管厂家：□巴德□爱琅(BD) □康新□其他：
导管规格：Fr 导管鞘规格: Ga 导管总长度: cm
□普通单腔□单腔耐高压□双腔耐高压□三腔耐高压
置管过程：□顺利□不顺利□失败
导管插入长度：cm 剪去长度: cm 外露长度：cm
X线检查报告导管尖端位置：
是否调管：□否
□是调管后导管插入长度：cm 外露长度：cm
调管后X线检查报告导管尖端位置：
患者情况：□无特殊不适
□有症状及处理
MST标识码粘贴处PICC导管标识码(医院)粘贴处
操作者：记录日期：年月日。

拒绝深静脉置管术知情同意书
科室：姓名：住院号：性别：年龄：岁
尊敬的患者：
根据您的治疗方案，您将会输注发疱剂、刺激性药物（包括PH值小于5或大于9的药物）、高渗药物中的若干种。

输注以上药物需要使用中心静脉输液工具，如，经外周插管的中心静脉导管（PICC）。

如不使用中心静脉输液工具而使用外周静脉输液工具，会引起一系列并发症，危害您的健康，这些并发症如下：
1.因外周静脉状况不佳，造成反复穿刺给您带来痛苦。

2.虽然外周静脉穿刺成功，但在输注过程中出现血管及周围组织红、肿、痛、静脉呈条索状损伤，静脉炎的表现，严重者变硬、变黑，使血管终身不能使用。

3.药物外渗，造成组织水肿、水疱；皮肤发生溃烂；疼痛。

4.外周静脉穿刺困难，无法用药或被迫终止用药。

5.一旦发生药物反应，影响抢救，可能危及生命。

6.其他：
6.1某些发疱性毒性很强，对静脉及组织损伤大，外渗可能出现肢体功能障碍。

6.2某些药物效果有延迟，可在使用外周静脉输液工具输液若干天后出现上述各种症状。

以上情况我均已知情，谈话医生/护士已给我观看过相关照片，我已了解具体危害，仍拒绝植入中心静脉导管，并愿意承担相关风险，一旦发生上述情况，全部责任自负，以下签字为证。

患者（委托人）意见：---------------
患者（委托人）签名：--------------- 谈话医生（护士）：-----------------
委托人与患者关系：--------------- 谈话日期：-----------------。