医院PICC置管知情同意书

PICC置管知情同意书
告知人(护士）信息：
科室姓名职称
被告知人信息：
床号姓名性别年龄签名与患者关系
患者因治疗需行经外周导入中心静脉置管术（PICC)，该操作可能出现以下并发症，对此,告知人明确告知被告知人：
1，拟施操作名称:经外周导入中心静脉置管术(PICC）。

2，操作目的：建立静脉通道,完成相关治疗.
3，实施过程中及实施后可能出现的危险,并发症和意外情况: （1）穿刺失败、送管困难、导管无法达到要求部位；
（2）穿刺后出现心慌、不适等；
（3）穿刺后出现出血、血肿或血栓；
（4）穿刺点感染，穿刺后出现静脉炎;
（5）导管端丽、堵管或移位；
（6）其他难以预料的意外情况。

4，因不可预测因素导致穿刺失败，只收取导管材料费,免一切操作费。

被告知人对上述内容完全知晓并表示理解，且做如下表态(以√表示）。

□同意实施该操作，并愿意承担相应风险。

□不同意实施该操作，并承担相应风险。

告知人签名: 被告知人签名：
患者不能签名原因
年月日。

关于使用PICC置管的相关规定
1、患者使用PICC置管前，医生要向患者说明，下达医嘱，填写《经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）知情同意书》
2、每个置管PICC导管病人均需填写《邯郸明仁医院PICC置管记录单》，并上报护理部；维护时填写《邯郸明仁医院PICC维护记录单》，最后由科室保存。

3、出现并发症时填写《邯郸明仁医院PICC并发症上报单》，然后有护理部指派专人负责换药及维护。

4、拔管时需填写《邯郸明仁医院PICC拔管记录单》。

5、置管或出现并发症需会诊时，由护理部指定人员会诊。

6、会诊人员将会诊意见、处理和结果写在会诊意见一栏，同时签名，月底统一上报护理部。

7、会诊单一式两份，一份留会诊科室保存，一份留护理部。

8、特殊患者如化疗患者及需使用中心静脉的患者，根据《静脉输液行标》规定，患者拒绝使用中心静脉工具的，要求患者填写《化疗患者拒绝行静脉置管术知情同意书》。

需有：
1、经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC）知情同意书》
2、邯郸明仁医院PICC置管记录单
3、邯郸明仁医院PICC维护记录单
4、邯郸明仁医院PICC并发症上报单
5、邯郸明仁医院PICC拔管记录单
6、护理会诊申请单
7、化疗患者拒绝行静脉置管术知情同意书
8、置管后宣教单
护理部
2015.9.4。

经外周中心静脉置管术（PICC）知情同意书科别床号姓名___ __ 性别_____ 年龄_ 住院号入院日期____ ___ 诊断_______ _ ________过敏史：1.麻醉药物过敏史 2.其他药物过敏史病人因病情和治疗需要，遵医嘱拟施行经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC），即从外周静脉插管至上腔静脉。

置管前病人或家属需了解置管适应症及术中、术后可能发生的并发症，在病人或家属签字后方可进行操作。

1、PICC适应症①输入刺激性强或毒性较强的药物，如化疗药物等。

②输入高渗透压的药物，如脂肪乳剂、完全胃肠外营养（TPN）、脱水药物等。

③外周静脉穿刺困难，需中长期接受输液治疗者，如肿瘤化疗、危重、衰竭及早产儿。

④接受大量输液或多种药物静脉治疗者等。

2、PICC优越性①病人活动方便，不影响基本的日常生活。

②保护外周静脉，防止刺激性药物（如化疗药物）和高渗性药物导致的血管损伤；减少静脉炎与渗漏性损伤。

③减少反复静脉穿刺带来的痛苦。

④并发症少，创伤小，感染几率小。

⑤导管费用按医保政策进行报销。

3、可能出现的并发症及不良后果①因个体差异，血管变异而出现置管失败，病人需承担导管费用等。

②少数病人可发生导管异位、脱落、断裂、阻塞、血栓、过敏，个别病人不能耐受置入导管而至治疗中途拔管等。

③少数病人可能并发局部不适、皮疹、出血、血肿、血管损伤、周边组织损伤、静脉炎、感染等。

④少数病人因过度紧张而发生心脑血管意外、心律失常。

⑤因疾病进展或癌肿压迫导致导管在使用过程中出现异位及异位导致不良后果、阻塞等需要拔管。

本人已经完全知晓并理解此知情同意书的全部内容及含义，已经了解经外周中心静脉置管的目的、术前准备及术中、术后注意事项。

经慎重考虑，决定接受该置管治疗，并愿意承担相应风险及承担相应费用。

患者（或委托人）意见：主管医生签字：患者（或委托人）签字：操作护士签字：与患者关系：告知日期：。

经外周穿刺的中心静脉导管(PICC)置管知情同意书经外周穿刺的中心静脉导管(PICC)置管禁忌1.穿刺部位有感染或损伤。

2.存在上腔静脉压迫综合症。

3.有血栓形成史。

4.确诊或疑似患者对器材的材质过敏。

5.确诊或疑似导管相关性感染、菌血症、败血症。

6乳腺癌术后患侧臂静脉.7血管外科手术史。

8患者预插管位置有放射治疗史，9拄拐杖患者经外周穿刺的中心静脉导管(PICC)置管适应症1.长时间连续输液。

2.每日取血样〔建议使用4F或以上的导管〕。

3.周边静脉状况不良。

4.同时给与多种静脉输液药物。

5.使用配伍禁忌的药物。

6.输入高渗压或强刺激药物〔TPN或化疗药物等〕。

7.血小板过低或凝血功能障碍不适宜其他深静脉置管。

8.肥胖病或周身严重浮肿。

9.患者本人或医生的选择。

10.快速补液，监测心功能。

经外周穿刺的中心静脉导管(PICC)置管期间安康宣教根本容：1．置管期间禁忌2．更换敷料的指导3．冲管的指导4．更换接头的指导5．紧急状况的应急处理6．出院指导一.置管期间禁忌:1.制止将胶布直接贴于导管上。

2.制止将导管体外局部人为地移入体。

3.置管侧上肢制止进展举重物及甩膀的活动,制止进展游泳、打球等运动，提重物不得超过10公斤。

4.导管部位制止接触锐器。

5.制止强力推注药物及使用高压注射泵推注造影剂。

6.制止强力拔除导管。

7.制止使用酒精消毒管体。

8.置管一侧手臂防止测血压及作静脉穿刺。

二.更换敷料的指导:1.更换敷料的程序。

2.更换敷料的频次。

3.敷料的选择。

4.消毒的方法与要求。

三.冲管的指导:1.冲管的频次。

2.冲管的方法与手法。

3.冲管的程序。

四.更换接头的指导:1.不同接头的更换频次。

2.更换接头的程序。

3.固定接头的方法。

五.紧急状况的应急处理:1.导管断裂或破损:在导管断裂处上方或靠近穿刺点处将导管反折,并用胶布固定,到医院进展处理。

2.导管进入体或体局部断裂:加压固定导管,用手指按压导管远端的血管或立即于上臂腋部扎止血带,病人制动,立即送入医院行静脉切开术或在放射科DSA下取出导管。

赣南医学院第一附属医院
PICC置管术知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：床位：住院号码：
一、住院诊断：
二、拟行诊疗操作名称：
□PICC置管术
□PICC置管术+塞丁格技术
□超声引导下PICC置管术
三、拟行诊疗操作的指证和目的：静脉输液、行大剂量化疗
四、诊疗操作过程中及其术后可能出现的意外、并发症：
1、因个体差异、血管变异，可能出现穿刺失败。

2、可能发生导管易位、脱落、脱出、断裂等。

3、可能发生局部不适、皮疹、出血、血肿、血管、神经损伤。

4、因术中紧张可能发生心律失常。

5、因长期留置导管可能出现机械性或血栓性静脉炎、堵管。

6、感染的可能。

7、其它不可预测的情况。

五、医院目前有三种类型PICC导管，请你选择
□末端开口□三向瓣膜式□耐高压式
上述情况已向病人（家属或委托人）说明，病人（家属或委托人）对上述并发症表示理解，同意PICC置管，并在知情同意书上签字为证。

患方签字（与患者关系）：
操作者签字：
日期：年月日
备注：根据有关法规，患者本人具有知情同意权，若患者近亲属不同意将病情如实告知患者，请亲属签字并注明( )。

海口市中医医院深静脉、PICC穿刺术-留置导管志愿书患者床号：姓名：性别：年龄：诊断：一、拟实施医疗方案的原因和目的：二、拟实施方案及其风险和注意事项：实施本医疗方案可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：1、局部渗液、渗血、感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛或全身感染如发热、寒战等。

2、血管损伤：发生出血、假动脉瘤、静脉狭窄、动静脉痿，局部血肿可压迫食道、胸腔、心脏、气管，引起吞咽异物感、心悸、阵发性刺激性干咳、发热、窒息等。

3、心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等。

4、周围组织、神经损伤：声音嘶哑、颈胸部、上肢部位疼痛和乏力、麻木、活动障碍、霍纳氏综合症等。

5、空气栓塞：可影响呼吸，导致心血管衰竭、神经病学后遗症等。

6、血栓形成：可造成血管栓塞、静脉炎、导管堵塞等。

7、异位：穿刺中或穿刺后可进入胸腔、纵隔、心包、淋巴管、腋静脉、颈内静脉颅内部分等，出现皮下气肿、气胸、血胸、胸腔积液、纵隔积液、心包积液、心脏穿孔、淋巴漏等。

8、穿刺及置管失败。

9、局麻药过敏，药物毒性反应。

10、导管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱、纤维包裹膜形成等。

11、上述并发症发生后有可能需要拔除导管后再次置管。

12、除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或需要提醒患者及家属特别注意的其他事项，如：—————————————————————————————————————————————————————————————————三、院方声明1、根据患者的病情，需要进行以上措施。

由于该措施具有创伤性和风险性, 因此不能向患者保证措施的效果，一旦发生上述风险或其他意外情况，将从维护患者利益出发积极采取应对措施。

2、尽量与患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项：实施该措施的原因、目的、风险，并发症及可能处理方式：不实施该措施可能发生的后果及其他可替代诊疗方式。

**人民医院
外周穿刺中心静脉置管术（PICC）操作知情同意书
患者姓名：＿＿＿＿床号：＿＿＿＿性别：＿＿＿＿年龄：＿＿＿＿
科室：＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿＿疾病诊断：＿＿＿＿
过敏史：1 □麻醉药品过敏史 2 □其他药品过敏史
由于患者所患的疾病在治疗过程中需要较长时间静脉输液/静脉化疗，经医生同意需要进行经外周中心静脉置管（PICC）操作，现将此操作的必要性及在实施过程中和置管后可能发生的意外和并发症，特此告知如下：1、穿刺过程中因解剖的个体差异导致神经、动脉损伤或穿刺置管失败或未能进入预期位置；
2、穿刺处疼痛、渗血，血肿形成可能；
3、置管期间，发生出血、感染、水肿、血栓形成可能；
4、置管期间，刺激神经诱发心律失常可能；
5、置管期间，发生各种静脉炎可能；
6、置管期间，发生导管断裂、导管移位、导管阻塞经处理不能复通；
7、穿刺或置管期间可能出现的其他无法预料的并发症及意外情况：如出院时仍需要带管者，须每周进行一次导管护理。

以上事项已告知患者（或委托人），患者（或委托人）对以上情况表示完全理解，已明白上述意外和并发症发生的可能性及其他不良后果，并对此有充分的思想准备。

愿意承担各项相关风险及费用，愿意接受经外周静脉穿刺置中心静脉导管（PICC）术。

操作护士签名：谈话时间：
患者（或委托人）签名：与患者的关系：。

经外周穿刺中心静脉置管术（PICC）知情同意书
姓名性别年龄住院苣科室床号
诊断_________
一、适应症
1.静脉治疗超过7天以上者
2,使用对外周静脉刺激和损伤较大的药物，如化疗药物、抗生素、甘露醇、TPN、酸碱度大及渗透压高的药物等
3.外周静脉条件差或缺乏外周静脉通路，难以维持静脉输液者
4.长期需要间歇治疗者
5.早产儿或危重患者抢救时
二、优点
1.保护外周静脉，预防静脉炎和药物外渗；避免静脉血管发生不可修复的损伤
和失去给药途径
2.减少反复静脉穿刺的痛苦，全程“一针治疗”，提高患者生活质量
3.为外周静脉血管条件差者保留给药途径
4.治疗间歇期可带管回家，不影响日常生活和活动
5.置管并发症少，维护方便，无影响生命安全的并发症
三、可能出现的并发症
1.个体差异不同，血管畸形或变异，未能到达上腔静脉，导致异位或置管失败
2.穿刺点出血、渗液、血肿
3.导管堵塞、漂移、脱出或裂开
4.感染、静脉炎、血栓
5.其他
如以上或不可预见的因素导致置管失败，材料费用患者自理，如同意置管请签名患者或家属签字：谈话护士/医生签字:
与患者的关系：置管护士签字：。

PICC置管术知情同意书患者姓名____________ 性别_____ 年龄____ 床号_____ 住院号_____________告之内容：您因患：________________________________，需要长期静脉输液，经医生决定需进行经外周静脉穿刺中心静脉置管术，现将操作的必要性及可能出现的并发症告之如下：经外周静脉穿刺中心静脉置管术（PICC），是通过外周静脉（如：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等）将导管送入中心静脉，并可长期留置，免除患者多次穿刺，输注高渗、刺激性较强的药物以及化疗痛苦。

进行外周穿刺中心静脉置管时可能出现以下的并发症及意外：一.出血，包括穿刺部位的渗血及血管损伤引起的出血；二.周围组织，包括血管、神经及肌肉的损伤，肢体肿胀、静脉血栓、空气栓塞；三.因血管变异等原因导致插管失败；四.穿刺及今后的输液过程中出现导管堵塞，经处理不能复通；五.感染及静脉炎，包括插管部位级远离部位甚至全身性的感染；六.导管意外：如导管折断、导管扭曲、导管堵塞、导管异位、导管滑脱等；七.其他无法预料的并发症及意外；八.穿刺包为一次性使用，一旦操作无效，可造成经济损失；以上并发症及意外严重时，均可血药拔除导管，甚至危及患者生命。

本人已经认真阅读了以上内容，经主管医师/护师以通俗的语言详细解释了：1.已告知进行经外周穿刺中心静脉导管置管的必要性；2.进行该项手术的风险和术前、术后注意事项，及可能出现的并发症、合并症、损伤及其它不良后果。

经慎重考虑，决定同意接受该置管术，并积极配合。

病人/监护人签字：__________________ 谈话医师签字：____________________ 日期：______ 年_____月-____日日期：______ 年_____月-____日操作护士签字：____________________日期：______ 年_____月-____日。

定安县人民医院
患者拒绝进行中心静脉置管知情同意书
科室：姓名：性别：年龄：住院号：
患者因治疗需要静脉使用一些高危性药物（强酸性/张碱性/高渗透性/细胞毒性），由于这些药物的特性，如果采用头皮钢针或静脉留置针从外周静脉进行输注，那么在输注过程中，可能会因药液的外渗而导致局致局部皮肤/血管的毒副作用，有以下一些不同程度的表现：
1、注射部位出现肿胀、局部红斑或轻微水肿；
2、迟发性炎症反应，即在注射结束后3-7天才出现局部组织水肿并形成水泡，可伴随疼痛，两周左右局部出现溃疡和组织坏死；
3、发疱性药液外渗后可能出现经外不愈，溃疡可深及肌建及关节，造成血管、肌腱及肌肉的损伤，可致关节僵硬、活动障碍等；
4、一些弱刺激性的细胞毒性药物经外周静脉给药后，会出现外周血管栓塞性静脉炎，表现为沿静脉走向变黑、管腔闭塞呈静脉条索。

我们建议患者留置中心静脉导管（PICC或CVC）。

因为高危的药液经中心静脉导管中输注，可减轻药液对局部的刺激性，有效的预防上述高危药物的危害发生。

我们已将其后果告知患者及家属，如果患者仍拒绝留置中心静脉导管，出现的一切后果自负。

以上内容我已经知晓，但于由列原因：
□经济原因□导管维护不方便□担心导管相关性并发症□其他：
我们拒绝留置中心静脉导管，出现一切后果自负。

病人或家属签字：日期：
谈话医生/护士：日期：。

经外周血管穿刺中心静脉置管术(PICC)知情同意书姓名性别年龄科室_______ 床号_____住院号__________诊断联系电话________________________患者因病情治疗需要，遵医嘱给予经外周血管穿刺中心静脉置管术(PICC)。

PICC是长期静脉输液的血管通路，可以长期留置，免除患者多次穿刺、减少化疗药物及其他刺激性较强的药物对外周静脉和组织损伤的发生。

但在PICC置管过程中、置管后和带管回家期间可能出现相关并发症或意外，特向患者及其家属告知如下（包括但不限于以下9点）：1、血管条件差和周围血管变异可能出现穿刺失败或导管未能进入预定位置；2、可能会出现穿刺部位组织和血管的损伤而引起渗液、渗血甚至出血等现象；3、可能会出现周围组织、血管、神经、肌肉的损伤；4、穿刺及今后的输液过程中可能出现导管阻塞，经处理后仍不能复通；5、可能会出现各种原因导致的导管异位、断裂、破裂、脱出、滑入体腔内等意外；6、可能出现局部不适、皮疹、血肿、静脉炎、静脉栓塞、感染甚至溃疡和败血症；7、少数患者可能会出现导管异物的刺激导致心律失常或心脑血管意外；8、部分患者可能会发生血胸、气胸等并发症；9、个别患者可能不耐受置入的导管，需中途拔管；以上并发症严重时，均可能需要拔除导管。

医生和护士将积极采取各种相应措施，多数情况经治疗可缓解和恢复，少数并发症可能威胁生命甚至死亡。

附注：1、PICC导管为高资耗材，患者需按相关规定支付相应费用。

2、由于患者自身因素导致置管失败，导管费用由患者承担。

以上情况医生、护士已向患者、其家属或委托代理人做了详细说明和解释。

患者、其家属或委托代理人已充分理解上述置管可能出现的各种并发症和不良后果，经慎重考虑，愿意承担以上各项风险责任，同意进行PICC置管，以签字为证。

患者签名患者家属（或委托代理人）签名与患者关系_________________操作护士签名签署日期__________________住院患者授权委托书XX医院：根据本人的诊疗情况和健康状况，要求实施保护性医疗措施。

**人民医院
外周穿刺中心静脉置管术(PICC)操作知情同意书
患者姓名： ________ 床号：_________ 性别：________ 年龄：_________
科室： ________ 住院号：____________ 疾病诊断：_________
过敏史：1 □麻醉药品过敏史2 □其他药品过敏史
由于患者所患的疾病在治疗过程中需要较长时间静脉输液/静脉化疗，经医生同意需要进行经外周中心静脉置管(PICC)操作，现将此操作的必要性及在实施过程中和置管后可能发生的意外和并发症，特此告知如下：
1、穿刺过程中因解剖的个体差异导致神经、动脉损伤或穿刺置管失败或未能进入预期位置；
2、穿刺处疼痛、渗血，血肿形成可能；
3、置管期间，发生出血、感染、水肿、血栓形成可能；
4、置管期间，刺激神经诱发心律失常可能；
5、置管期间，发生各种静脉炎可能；
6、置管期间，发生导管断裂、导管移位、导管阻塞经处理不能复通；
7、穿刺或置管期间可能出现的其他无法预料的并发症及意外情况：如出院时仍需要带管者，须每周进行一次导管护理。

以上事项已告知患者(或委托人)，患者(或委托人)对以上情况表示完全理解，已明白上述意外和并发症发生的可能性及其他不良后果，并对此有充分的思想准备。

愿意承担各项相关风险及费用，愿意接受经外周静脉穿刺置中心静脉导管(PICC)术。

操作护士签名：谈话时间：
患者(或委托人)签名：与患者的关系：。

中心静脉置管知情同意书科室: 床号: 姓名: 性别:年龄: 住院号: 诊断:中心静脉置管或经外周静脉置入中心静脉的导管(PICC)是长期静脉输液患者较理想的输液通路，具有相对于其他血管通路较安全、易护理的特点，出院时可携带回家，但需要定期维护。

由于已知和未知的原因，任何中心静脉置管或PICC导管都有可能出现并发症。

因此，医护人员无法对置管结果给予任何承诺，您有权知道置管目的、风险、预期效及对人体的影响。

在中心静脉置管或PICC实施前的任何时间，您有权选择接受或拒绝本次穿刺。

请仔细阅读相关事宜，决定是否同意进行中心静脉置管或PICC穿刺。

一、置管过程中可能出现以下情况□多次穿刺或穿刺失败□神经损伤□导管夹闭□空气栓塞□误穿动脉,发生大出血、血肿甚至窒息死亡□心律失常甚至心搏骤停□导管异位(必要时在放射介入下调整导管,费用另计)□其他二、使用过程中可能出现□局部渗血、渗液、疼痛□静脉炎□导管堵塞□局部或全身感染、败血症□导管脱出□手臂肿胀□静脉血栓形成导致肺动脉栓塞□皮肤过敏□不能耐受置入材料□导管破损、断裂□其他三、以下的签名表示1.我们已阅读以上内容,并理解、同意前面所述的内容。

2.医生/护士已经详细告知以上情况并做了充分的解释。

3.我们授权并同意医生/护士为患者施行上述操作,并愿意承担相应的后果。

患者(监护人/委托人)签字:_______ 关系:__________20___年___月___日___时___分医生/护士签字: _________________20___年___月___日___时___分2 0_____年_____月_____日。

XX医院PICC置管患者知情同意书
XX医院PICC置管术记录单
基本情况
姓名：科室：性别：年龄：床号：住院号：
临床诊断：医嘱下达者：
血液检查：WBC ∕L PLT ∕L PT s PTT s PICC用途：□化疗□TPN □其他
导管置入
置管日期：时间：--- 操作者：助手：
导管置入部位：□左上肢□右上肢□其他
穿刺血管：□贵要静脉□肘正中静脉□头静脉□其他
置入方式：□盲穿□盲穿+MST □B超引导+MST
臂围：cm
导管厂家：□巴德□爱琅(BD) □康新□其他：
导管规格：Fr 导管鞘规格: Ga 导管总长度: cm
□普通单腔□单腔耐高压□双腔耐高压□三腔耐高压
置管过程：□顺利□不顺利□失败
导管插入长度：cm 剪去长度: cm 外露长度：cm
X线检查报告导管尖端位置：
是否调管：□否
□是调管后导管插入长度：cm 外露长度：cm
调管后X线检查报告导管尖端位置：
患者情况：□无特殊不适
□有症状及处理
MST标识码粘贴处PICC导管标识码(医院)粘贴处
操作者：记录日期：年月日。