下载文档原格式
剪板机机械伤人事故案例调查报告.docx1)事故经过2001年11月28日下午3点，A厂热塑班班长李某带领本班另外三名班员在Q11-6×2500型剪板机上剪切钢板。
李某将全班分为两组，在同一剪床上同时作业，由李某负责控制脚踏开关。
作业进行到3点10分左右，李某在送钢板时，右手伸进了剪板机的剪切面，并在此时误动了脚踏开关，剪板机瞬间动作，将李某右手食指、中指、无名指剪断。
2)事故原因(1)剪板机安全操作规程明确规定：“在设备运转时或未停电时，禁止将手伸入剪板机压脚内取放工件”;“严禁两人在同一剪床上同时剪切两件材料”。
李某无视安全规程，在送钢板时竟将手伸入了剪切面，属于违章操作;此外，将本班四人分为两组同机操作，也造成工作环境拥挤，注意力分散。
(2)发生事故的剪板机是六十年代的产品，设计上有一定缺陷，其脚踏开关容易被误动。
而A厂始终没有针对剪板机设计上的缺陷组织人员对脚踏开关进行整改，没有重新设计更安全的手动按钮开关。
(3)事发当日，李某的情绪处在低潮期，身体机能处于消极状态，此时最易出差错，发生意外。
3)防范措施(1)严格遵守剪板机安全操作规程进行操作。
(2)安全管理人员应该关注职工的生活和工作动态，对处在消极和不稳定状态的职工，要时时提醒其注意安全，预防事故发生;职工在自感烦噪不安、心烦意乱时，也要注意调整情绪，避免受到不必要伤害，或伤害别人。
1)事故经过2002年8月26日10点40分，黑龙江省某合金公司精整车间副主任陈某在经过清洗机列时，发现挤水辊前面从清洗箱出来的一块(2x1820x2080)板片倾斜卡住，陈某在没有通知主操纵手停机的情况下，将戴手套的左手伸入挤水辊与清洗箱间的空隙(约350mm)调整倾斜的板片，由于挤水辊在高速旋转，将陈某的左手带入旋转的挤水辊内，造成陈某左手无名指、小指近关节粉碎性骨折，手掌大部分肌肉挤碎，最后将无名指、小指切掉。
2)事故原因分析(1)戴手套操作旋转设备;(2)不停机处理故障;(3)主操纵手工作不负责，未及时发现故障;(4)未对陈某的行为进行制止，监护不到位;(5)该分厂对安全工作监管不严、对职工安全教育不够。
剪板机风险告知卡一、风险告知剪板机是一种用于金属加工的设备，其操作过程中存在一定的风险。
为了确保操作人员的安全，以下是剪板机使用过程中的风险告知：1. 机械伤害风险：剪板机在工作时会产生高速运动的刀片，如果操作不当或未采取必要的安全措施，可能导致机械伤害，如手指被夹伤或切割伤等。
2. 碎片飞溅风险：剪板机在切割金属时会产生碎片飞溅，这些碎片可能会造成眼部或其他部位的伤害。
3. 电气触电风险：剪板机使用电力进行操作，如果电气设备或线路存在问题，可能导致触电风险。
4. 噪声危害风险：剪板机在工作时会产生噪音，长时间暴露在高噪音环境中可能会对听力造成损伤。
5. 操作错误风险：如果操作人员没有接受过相关培训或对剪板机的操作不熟悉，可能会因操作错误而引发意外事故。
二、安全措施为了降低剪板机使用过程中的风险，以下是一些常见的安全措施，操作人员在使用剪板机时应严格遵守：1. 穿戴个人防护装备：在操作剪板机之前，操作人员应穿戴好安全帽、防护眼镜、防护手套等个人防护装备，以保护自身安全。
2. 掌握正确的操作方法：操作人员应接受专业培训，熟悉剪板机的使用说明书，掌握正确的操作方法和步骤。
3. 检查设备状态：在使用剪板机之前，操作人员应仔细检查设备是否处于正常工作状态，确保刀片、传动装置等部件没有松动、磨损或其他异常情况。
4. 使用防护装置：剪板机通常配备有防护装置，如防护罩、安全开关等，操作人员应确保这些装置完好并正确使用。
5. 维护设备：定期对剪板机进行维护保养，确保设备的性能和安全性。
6. 避免过度劳累：长时间连续操作剪板机可能会导致操作人员疲劳，影响操作的准确性和安全性，应适当安排工作和休息时间。
7. 防止异物进入：在操作剪板机时，应注意周围环境，防止杂物或其他物体进入剪板机工作区域，避免引发意外。
8. 紧急停机装置：剪板机应配备紧急停机装置，操作人员在发现紧急情况时应立即按下停机按钮，以保证人员和设备的安全。
事故树在分析冲压伤手事故上的应用摘要：采用事故树分析法对冲压伤手进行分析，得到事故树的最小割集、最小径集和结构重要度，并对事故树的逻辑门、最小割集、最小径集、结构重要度进行分析，查找造成事故发生的本质原因，并提出相应的安全对策措施。
关键词：冲床；冲压；伤手；事故树压力加工在工业生产中占有重要的地位，由于压力加工效率高、质量好、成本低等特点，应用非常广泛。
冲压机械在机床设备中的使用比例很高，因冲压机的危险性较大，被称为“老虎机”，作业人员伤手事故发生较多。
据统计，我国目前冲压伤手事故率是其他机械伤害事故率的3倍以上。
冲床设备为报废品、作业环境恶劣（强光、光线不足、高噪声、温度过高或过低等）、场地狭小（操作转身困难等）、或者作业人员存在先天心理或生理缺陷，都有可能导致冲床事故的发生，那么操作人员违章作业是主要原因吗？在冲压作业不涉及上述情况下，来分析冲压断指原因，提出合理有效解决对策。
1.事故树分析法简介事故树分析是安全系统工程的重要分析方法之一，能对各种系统的危险性进行辨识和评价，不仅能分析出事故的直接原因，而且能深入地揭示出事故的潜在原因。
用它描述事故的因果关系直观、明了，思路清晰，逻辑性强。
2.冲压伤手事故树构建及定性分析2.1事故树构建将冲压断指事故（简称冲压伤手）设为顶上事件，对导致事故发生的根本原因定义为基本事件（含正常事件、省略事件），汇总得出事故树事件，并绘制事故树。
注：顶上事件为冲床伤手（T）；中间事件包括安全防护装置失效（A1）、滑块下降失控（A2）、手入冲压模腔内（A3）、不当检修（A4）、没有安全装置（B1）、急停装置未起作用（B2）、滑块下降（B3）、手工操作（B4）、误动作（B5）、误操作（B6）、滑块失控（C1）、误启动（C2）；省略事件包括安装缺陷（X1）、设计缺陷（X2）、电气故障（X3）、外力触动开关（X17）、违章指挥（X29）；正常事件为正常启动（X5）；基本事件包括维修未断电（X27）、未做维修方案（X28）、插座脱落（X6）、安全装置失灵（X7）、未装安全装置（X8）、安全装置未用（X9）、未安装急停装置（X10）、急停装置故障（X11）、急停装置未用（X12）、控制器电气故障（X13）、滑块失控故障原因未检出（X4）、离合器故障（X14）、操纵器故障（X15）、制动器故障（X16）、未经培训操作（X18）、疲劳操作（X19）、多人配合失误（X20）、作业时吸烟（X21）、酒后（醉酒）操作（X22）、作业时与他人交谈（X23）、操作规程有误（X24）、作业要求动作（X25）、制动未锁闭（X26）.2.2定性分析2.2.1 最小割集运用布尔代数运算法则，计算得出事故树的最小割集。
剪板机事故案例剪板机事故案例近年来，剪板机事故频频发生，给工业生产安全带来了巨大的压力和挑战。
在本文中，我们将深入探讨剪板机事故案例，并从不同的角度来分析其中的原因和教训。
通过总结回顾这些案例，我们可以更好地认识和理解剪板机事故，并采取相应的防范措施，提高工作场所的安全性。
1. 事故案例一：操作失误导致剪板机事故案例描述：2018年某工厂发生了一起剪板机事故，导致多名工人受伤。
经调查，事故发生时，操作员忽视了剪板机的安全操作程序，没有切断电源，结果意外地触动了机器，导致钢板夹紧并引发事故。
分析与教训：- 对于操作员而言，严格遵守安全操作程序是至关重要的。
操作员应接受充分的培训，熟悉剪板机的操作规程，并始终保持专注和集中注意力。
- 工厂管理层应定期组织安全培训和演练，确保员工掌握相关的操作技能和应急处理能力。
- 定期检查和维护剪板机设备，确保其正常运行并具备安全保护措施。
2. 事故案例二：设备老化引发的剪板机事故案例描述：某化工厂的剪板机由于多年未进行维护和升级，机器内部的关键部件发生了故障。
故障引发了一系列连锁反应，最终导致了严重的剪板机事故，造成了人身伤亡和巨大的经济损失。
分析与教训：- 定期检查、维护和更换剪板机的关键部件，是确保设备安全运行的重要环节。
- 工厂管理层应建立健全设备维护计划，并分配专人负责维护工作。
- 在设备老化和故障风险较高的情况下，可以考虑进行设备升级或更换，以提高设备的安全性和稳定性。
3. 事故案例三：缺乏紧急停机装置引发的剪板机事故案例描述：一家家具制造厂的剪板机在运行过程中突然发生了故障，但由于缺乏紧急停机装置，机器无法立即停止。
结果，工人在维修剪板机时受伤。
分析与教训：- 安全装置的设置是防止事故的重要措施。
在剪板机上设置紧急停机装置，可以在发生故障或紧急情况时迅速切断电源，防止进一步的伤害发生。
- 工厂管理层应对设备进行全面检查，确保所有的安全装置都处于正常工作状态。
一、木工平刨伤手事故树分析木工平刨伤手事故是发生较为频繁的事故，对其进行事故树分析具有典型意义。
1．木工平刨伤手事故树通过对木工平刨伤手事故的原因进行深入分析，编制出事故树，如图5-57所示。
D2图5-57 木工平刨伤手事故树分析图2．事故树定性分析（1）最小割集与最小径集经计算，割集为9个（最小割集亦为9个）；同样求得：径集为3个（最小径集亦为3个）。
做出原事故树的成功树：写出成功树的结构式，并化简，求取其最小割集：T’=A1’+X11’=B1’X8’X9’X10’+X11’=(C’+X1’)X8’X9’X10’+X11’=(C’+X1’)X8’X9’X10’+X11’=……= X1’X8’X9’X10’+X2’X3’x4’X5 ’X6’X7’X8’X9’X10’+X11’从而得到事故树的最小径集为：{}{}{}11310987654322109811,,,,,,,,,,,,,x P x x x x x x x x x P x x x x P ===图5-58 木工平刨伤手事故树成功树 (2)结构重要度分析I Φ(11)> I Φ(8)=I Φ(9)= I Φ(10)> I Φ(1)>I Φ(2)= I Φ(3)= I Φ(4)=I Φ(5) =I Φ(6)= I Φ(7)结构重要度顺序说明:x11（安全装置故障失灵）是最重要的基本事件，x8，x9，x10是第二位的，x1是第三位的，x2，x3，x4 x5，x6 x7则是第四位的。
也就是说，提高木工平刨安全性的根本出路在于安全装置。
其次，在开机时测量加工件x9、修理x8刨机和清理碎屑、杂物x10，是极其危险的。
再次，直接用于推加工木料x1相当危险，一旦失手就可能接近旋转刀口。
第四位的事件较多，又都是人的操作失误，往往是难以避免的，只有加强技术培训和安全教育才能有所减少。
如果把人作为系统的一个元件来处理，则这个元件的可靠性最低。
