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危重患者的血糖管理

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·讲座·

基金项目:南方医科大学南方医院“临床研究专项”动态动脉血糖管理在急性缺血性脑卒中患者中的应用效果研究(2019CR006)

通信作者:张晓梅,Email:zhangxm322@smu.edu.cn危重患者的血糖管理

宋学梅,曹 猛,项丽君,王 园,张晓梅(南方医科大学南方医院神经内科,广州510515)

摘 要:糖代谢紊乱是危重患者常见的临床表现,血糖升高是患者病死率增加的独立危险因素。因此,安全有效的血糖管理是提高危重患者救治质量的重要环节。近年来,随着技术的进步和研究的深入,危重患者血糖管理的效果越来越好,血糖目标由既往的单一化逐步向多样化过渡,血糖监测和胰岛素给药模式也越来越符合患者的个性化需求。本文将从目标血糖、血糖监测方法、胰岛素调节方案3个方面对危重患者血糖管理的研究进展进行综述,以期为临床危重患者血糖管理提供理论依据,并开拓关于血糖管理研究的新思路。关键词:葡萄糖代谢障碍;血糖;胰岛素中图分类号:R589 文献标志码:A 文章编号:1004-583X(2022)01-0066-06doi:10.3969/j.issn.1004-583X.2022.01.013

据统计,50%~80%的危重患者会因糖尿病、应

激性高血糖(stress-inducehyperglycemia,SIH)等

原因出现高血糖状态。血糖升高可引发感染等并发

症,延长住院时间,甚至成为患者院内或远期病死率

增加的独立危险因素[1-3],因此,血糖管理对危重患

者十分重要。21世纪初期以来,随着强化血糖目标

的提出,危重患者血糖管理的最佳目标成为研究者

探索的热点问题[4]。此外,重症监护病房(intensive

careunit,ICU)监护技术的快速革新拓宽了血糖管

理策略的研究空间,关于血糖监测方法及胰岛素调

节方案(insulininfusionprotocol,IIP)等方面的研

究成果对临床实践有着重要的借鉴、指导意义。基

于此,本篇将总结危重患者目标血糖、血糖监测方

法、胰岛素调节方案的研究现状,以期为临床血糖管

理提供新的思路。

1 血糖管理目标

1.1 目标血糖的发展与变革 2001年,在外科ICU

进行的一项纳入1548例外科危重患者的随机对照试

验(randomizedcontrolledtrial,RCT)研究(Leuven

RCT研究)对危重患者的血糖管理具有“里程碑”式

的意义。该研究发现,对外科危重患者实行强化血

糖目标,将血糖控制在4.4~6.1mmol/L可显著降低

并发症发生率及住院病死率(8.0%vs4.6%,P<

0.04)[4]。然而,后续多项研究表明,强化血糖方案

使低血糖发生风险增加,严重威胁患者生命安全,更

为安全合理的目标血糖亟待被验证实施[5-6]。直至2009年,一项纳入6104例患者的多中心RCT研究(NICE-SUGER研究)发现,与强化血糖相比,中等

强度的目标血糖(7.8~10.0mmol/L)不仅能有效降

低低血糖发生率(6.8%vs0.5%,P<0.01),还有

助于改善患者预后,使患者90天病死率下降2.6%,

更适于危重患者[7]。在NICE-SUGER研究中,血糖

监测方式为动脉血气分析或末梢血糖,与Leuven

RCT研究中仅采用动脉血气分析血糖监测相比,

NICE-SUGER研究更符合临床实际;从营养方式来

看,NICE-SUGER研究中患者早期即启动肠内营

养,而LeuvenRCT研究中患者采用肠外联合肠内

的营养方式,NICE-SUGER研究明显更符合营养学

会的推荐[8]。综合分析,在危重患者中实行中等强

度的目标血糖(7.8~10.0mmol/L)是安全合理的,

当连续两次测得血糖高于10.0mmol/L时应启动胰

岛素治疗。强化血糖目标仅适用于某些特定或低血

糖风险较小的患者[9]。

1.2 个性化目标血糖 越来越多研究表明,危重患

者的血糖水平受多种因素的影响,将单一的目标血

糖普遍应用于所有危重患者是不恰当的[10]。依据不

同患者的特点制定多样化、个体化的目标血糖是今

后ICU患者血糖管理的方向和研究重点。

1.2.1 糖尿病性高血糖 糖尿病是危重患者高血

糖的主要原因,对于该类患者,当血糖水平严格限制

于4.4~6.1mmol/L时患者的病死率大幅增加;当

血糖水平放宽至6.1~10.0mmol/L时患者的死亡

风险反而明显降低[11];血糖水平达到甚至超过11.1

mmol/L时患者病死率并无显著变化[12]。上述结果

表明,糖尿病患者已适应了慢性高血糖状态,对血糖·66·《临床荟萃》 2022年1月20日第37卷第1期 ClinicalFocus,January20,2022,Vol37,No.1

Copyright©博看网. All Rights Reserved. 变化的敏感性较低,加之胰岛素治疗有导致患者低

血糖发作的风险,因此适当放宽该类患者的目标血

糖是可行的。有多项研究探究了宽松的目标血糖(10.0~14.0mmol/L)在糖尿病危重患者中的效果,

结果显示,该目标可显著降低低血糖发生率,且不会

增加感染、肾功能损伤等并发症的发生风险,有助于

增强血糖管理的安全性[13-15]。由此可见,10.0~

14.0mmol/L或许是糖尿病危重患者安全可行的目

标血糖,但在进行临床实践之前,还需要更广泛深入

的研究。目前,一项多中心的RCT研究正在验证这

一目标血糖临床应用的效果[16]。

此外,对糖尿病患者血糖管理的另一个重要目

标是严防低血糖。Egi等[17]研究发现,糖化血红蛋

白(HbA1c)≥8.0%的糖尿病患者院内低血糖(<

3.8mmol/L)的发生率高达16.4%,严重低血糖(<

2.2mmol/L)的发生率则为4.3%,低血糖是患者死

亡的独立危险因素。另有研究指出,低血糖与谵妄

状态相关,可导致患者住院时间延长及不良预后[18]。

这一结果表明,糖尿病患者有更显著的低血糖倾向,

既往血糖控制越差,低血糖发生风险就越高,越容易

发生不良的预后结局。

综上,为了减轻低血糖对患者的危害,目前多项

研究支持对糖尿病性高血糖实行宽松的目标血糖,

胰岛素降糖的同时需严格防范低血糖的发生风险,

避免血糖低于3.8mmol/L。

1.2.2 SIH 目前仍无界定SIH的统一标准,应用

较为广泛的定义是既往无糖尿病的患者在急性疾病

应激状态下血糖升高超过7.8mmol/L[19]。在该类

患者中,血糖与病死率的关系呈“J”模型,当血糖为

4.4~6.1mmol/L时,患者病死率最低;伴随着血糖

水平的升高,患者病死率呈明显上升趋势[11]。一项

回顾性研究发现,无糖尿病危重患者血糖水平与病

死率的正向关系在患者转至普通病房后仍然存在:

血糖水平为7.8~10.0mmol/L时,患者在ICU的

病死率高达12.16%,转至普通病房后病死率仍可达

7.88%;而血糖水平为4.4~6.1mmol/L时,ICU病

死率及普通病房病死率分别降至4.50%和2.74%。

另外,该研究发现,血糖低于7.8mmol/L是无糖尿

病患者病死率降低的保护因素[20]。另有研究发现,

无糖尿病患者血糖水平为3.8~7.1mmol/L的时间

超过80%将有利于提高患者生存率[21]。由此可见,

疾病状态下的急性血糖升高更易引起既往糖代谢正

常者机体功能的损害,从而导致不良预后,该类患者或许能从较严格的目标血糖中获益。

另外,对SIH患者血糖管理的另一个重要目标

是降低血糖变异性。血糖变异性增高会过度激活氧

化应激反应,进而导致血管内皮功能障碍和炎性反

应,加重患者病情[22]。Hsu等[23]研究发现,无糖尿

病患者的血糖变异性较高时其病死率、住院病死率

分别增加约25.7%、30.3%。而一项纳入44964例患

者的多中心队列研究发现,血糖变异系数低于20%

有助于降低无糖尿病患者的病死率,尤其是内科危

重患者[24]。这进一步表明,维持SIH患者的血糖稳

定十分必要。

虽然目前临床上仍未针对SIH患者实行特殊的

血糖标准,但研究表明,在无严重低血糖发生风险的SIH患者中实行严格的目标血糖(控制血糖接近于

正常水平)更有助于提高其生存率。除此之外,维持

患者血糖稳定也是血糖管理的目标之一,控制血糖

变异系数低于20%对改善患者的预后有重要意义。

1.2.3 糖尿病联合SIH 部分危重患者的高血糖

状态不单纯是由应激反应或糖尿病导致的,既往血

糖控制良好的糖尿病患者也可在疾病应激状态下出

现急性血糖升高,这种糖尿病联合应激反应所致的

高血糖与单纯糖尿病性高血糖比较,更不利于患者

预后[25]。既然如此,如何在糖尿病患者中鉴别是否

发生SIH呢?Rau等[26]研究表明,以血糖水平达13.9mmol/L为界定标准计算,糖尿病患者创伤后SIH的发生率约为32.0%,该类患者调整病死率是

单纯糖尿病性高血糖的3.5倍。除此之外,另有研

究引入应激性高血糖比值(stresshyperglycemia

ratio,SHR)来反映糖尿病患者血糖应激性升高的程

度[27]。SHR是入院血糖与院前平均血糖(A1c-

derivedaverageglucose,ADAG)的比值,其中

ADAG(mg/dl)=28.7×HbA1c-46.7[28]。有研究

表明,在发生ST段抬高型心肌梗死的糖尿病患者

中,SHR>1.19更容易在经皮冠状动脉介入治疗后

发生冠状动脉血栓,从而导致不良预后[27]。这进一

步表明,发生SIH是影响糖尿病患者预后的重要因

素,对该类患者实行恰当的血糖管理尤为关键。

有学者认为,发生SIH的糖尿病患者即使以往

血糖得到了良好的控制,但自身血糖调节能力已受

损,如果实行较为严格的目标血糖反而会增加低血

糖发生风险,因此较为合理的目标是控制患者血糖

接近于ADAG。目前,法国学者正在进行一项多中

心RCT研究(注册网址:https://clinicaltrails.gov;·76·《临床荟萃》 2022年1月20日第37卷第1期 ClinicalFocus,January20,2022,Vol37,No.1

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危重患者管理

危重患者管理

阳泉市第二人民医院 郊区人民医院

危重患者管理办法（试行）

加强危重患者管理是提高医疗质量、确保医疗安全的关键。建立危重患者管理体系，是对危重患者进行科学的、系统的、全方位的管理，促进各个科室之间工作的紧密配合，促进医疗工作质量持续改进。特制订本办法。

一、急诊管理。

1、急诊医师接诊危重病人时，应立即处置病人。院前救治现场及转运途中应进行简单、必要的处置，并向患者方交待病情；嘱咐调度员协调医院相关科室人员待命，及时报告科主任、护士长，值班时间报告总值班、值班护士长，并酌情上报医务科、分管院长、院长进行全员调度进行抢救准备工作。

目标：从患者进院到开始处置时间≤5分钟，急诊抢救患者立即处置。急诊输血时间≤30分钟；急诊死亡病历讨论时间≤1周、尸检病历≤ 2周。院前急救出车时间≤3分钟；急诊危重患者会诊到达时间≤10分钟。

2、急诊医师在处置病人时，如遇有疑难急诊患者应立即请上级医师或相关专科医师会诊，上班时间应10分钟内（晚上15分钟内）到场参加会诊，以免延误诊治。严格落实针对急诊患者的各种会诊制度。特别是针对多系统疾病和复合伤及需要多学科协同抢救治疗的患者，各相关科室必须严格按规定参加会诊，不得互相推诿。收治患者有不同意见时，由医务科或总值班决定收治至适当科室，相关科室应无条件服从，不得互相推诿。

3、重大抢救、突发医疗事件、群体性及特殊事件必须立即报告科主任，并报告医务科（总值班），以便协调全院进行抢救。

4、医务科每年定期组织医务人员急诊知识、急诊技术操作和急诊应急能力的培训和检查，加强急诊科技术质量的管理。急诊科应加强“三基”及各种急救技术的培训，使每一位急诊科医生都能熟练处理急诊科的常见病和多发病，并能熟练掌握气管插管、除颤、CPR以及外伤的止血、包扎、固定和转运以及急诊监护仪、呼吸机的使用等。

二、住院管理。

1、住院时急诊医师应与病区医师进行面对面交接班。

2、患者到达病区的处置时间争取达到以下目标：危重患者立即处置；急诊输血时间≤30分钟；急诊手术当日实施，抢救手术≤1小时实施；危重抢救患者会诊到达时间≤10分钟。

危重患者的血糖控制措施

危重患者的血糖控制措施

危重患者的血糖控制措施

陆菊明 解放军总医院内分泌科 2010-7-12 点击：2016

机体处于应激状态时，体内多种升高血糖的激素如肾上腺素、糖皮质激素、胰高糖素、生长激素等水平明显增高，导致应激性高血糖，这在糖尿病患者中尤为明显。内外科的危重患者，不管是否有糖尿病史，此时常存在高血糖症和胰岛素抵抗。现结合近年来有关住院危重患者胰岛素强化治疗的临床试验，探讨此类患者血糖控制目标和治疗措施。

血糖控制标准受关注

2001年比利时van den Berghe等进行的Leuven研究发现，严格控制外科ICU危重患者血糖在正常范围（4.4～6.1mmol/L）可降低死亡率，该结果发表之后引起了广泛关注。但在van den Berghe等随后的一项研究内科ICU危重患者结果却显示，强化治疗组的主要转归指标住院死亡率（37.3%）与常规治疗组（40.0%）相比无显著降低，但强化治疗可降低并发症发生率、缩短机械通气时间及住院时间。

许多国家的糖尿病诊治指南都纳入了上述研究结果。2009年美国糖尿病协会（ADA)的指南对于危重患者血糖控制要求尽量接近6.1mmol/L。2007版中国2型糖尿病防治指南也指出，术后需要重症监护或机械通气的高血糖患者（＞6.1mmol/L），通过持续静脉输注胰岛素而尽可能使血糖控制在4.5～6.0mmol/L范围内可改善预后；但也提到较为保守的血糖目标（6.0～10.0mmol/L）在某些情况下更为合适。

严格控制血糖有风险

一些类似研究（如GLUCONTROL等）发现危重患者进行强化降糖治疗并未获益，VISEP研究甚至因强化控制血糖组中低血糖发生率过高而被迫提前中止。2008年发表在《JAMA》的一项荟萃分析也得出了不同的结论，即对于危重患者，强化控制血糖与住院死亡率降低无关，且可增加低血糖症的发生风险，但能降低败血症的发生风险。

2009年3月《新英格兰医学杂志》发表了NICE-SUGAR试验结果，对Leuven的研究发现提出质疑。这项试验共入选了6104名外科综合性危重患者，随机分为强化降糖组（n=3054)和常规降糖组（n=3050）。强化降糖组血糖控制在4.5～6.0mmol/L，常规降糖组血糖控制在 10.0mmol/L。90天后显示，强化降糖组死亡率高于常规降糖组（P=0.02)，且严重低血糖症发生率（6.8%）较常规降糖组（0.5%）显著增高（P＜0.001)。此结果对ICU危重患者血糖控制策略具有重大影响，会否定危重患者严格控制血糖的临床策略。

危重患者血糖管理目标

危重患者血糖管理目标

危重患者血糖管理目标

危重患者的血糖管理目标是非常重要的，因为血糖水平的控制对于危重患者的生存和康复至关重要。一般来说，危重患者的血糖管理目标是保持血糖水平在一个相对稳定的范围内，以避免出现高血糖或低血糖的情况。

首先，我们需要明确的是，对于危重患者来说，血糖管理的目标范围可能会有所不同，具体的目标范围应该根据患者的具体情况和医生的建议来确定。一般来说，国际指南建议将危重患者的血糖控制在7.8mmol/L以下，但也要避免出现低血糖的情况。

其次，危重患者的血糖管理目标还需要考虑到患者的基础疾病和并发症情况。例如，对于有糖尿病的危重患者，血糖管理目标可能需要更为严格，以避免糖尿病相关并发症的发生。而对于没有糖尿病的危重患者，血糖管理目标可能相对灵活一些，但仍需密切监测和调整。

此外，危重患者的血糖管理还需要考虑到患者的营养状态、肾功能、心血管状况等因素。这些因素都可能影响到血糖的代谢和调节，因此在制定血糖管理目标时需要综合考虑这些因素。

总之，危重患者的血糖管理目标是一个复杂而重要的问题，需要医护人员根据患者的具体情况进行综合评估和制定。在实际操作中，需要密切监测患者的血糖水平，并根据监测结果及时调整治疗方案，以确保患者的血糖水平能够保持在一个相对稳定的范围内，从而促进患者的康复和生存。

危重患者的血糖控制措施 2

危重患者的血糖控制措施 2

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危重患者的血糖控制措施

作者：陆菊明

来源：《现代养生·下半月》2014年第01期

机体处于应激状态时，体内多种升高血糖的激素如肾上腺素、糖皮质激素、胰高糖素、生长激素等水平明显增高，导致应激性高血糖，这在糖尿病患者中尤为明显。内外科的危重患者，不管是否有糖尿病史，此时常存在高血糖症和胰岛素抵抗。现结合近年来有关住院危重患者胰岛素强化治疗的临床试验，探讨此类患者血糖控制目标和治疗措施。

血糖控制标准受关注

2001年比利时van den Berghe等进行的Leuven研究发现，严格控制外科ICU危重患者血糖在正常范围（4.4～6.1mmol/L）可降低死亡率，该结果发表之后引起了广泛关注。但在van

den Berghe等随后的一项研究内科ICU危重患者结果却显示，强化治疗组的主要转归指标住院死亡率（37.3%）与常规治疗组（40.0%）相比无显著降低，但强化治疗可降低并发症发生率、缩短机械通气时间及住院时间。

许多国家的糖尿病诊治指南都纳入了上述研究结果。2009年美国糖尿病协会（ADA）的指南对于危重患者血糖控制要求尽量接近6.1mmol/L。2007版中国2型糖尿病防治指南也指出，术后需要重症监护或机械通气的高血糖患者（>6.1mmol/L），通过持续静脉输注胰岛素而尽可能使血糖控制在4.5～6.0mmol/L范围内可改善预后；但也提到较为保守的血糖目标（6.0～10.0mmol/L）在某些情况下更为合适。

严格控制血糖有风险

一些类似研究（如GLUCONTROL等）发现危重患者进行强化降糖治疗并未获益，VISEP研究甚至因强化控制血糖组中低血糖发生率过高而被迫提前中止。2008年发表在《JAMA》的一项荟萃分析也得出了不同的结论，即对于危重患者，强化控制血糖与住院死亡率降低无关，且可增加低血糖症的发生风险，但能降低败血症的发生风险。