危重患者血糖管理目标

实用医学杂志２０１０年第２６卷第３期　３９ｌ　

不同血糖控制目标对危重颅脑疾病患者预后的影响　

赵洁徐建国徐子琴　

摘要　目的：研究不同血糖控制目标对危重颅脑疾病患者预后的影响。方法：将１２２例严重颅脑疾病患者分　为３组，分别给予不同的血糖控制目标，即：Ａ组（血糖４．４　６．１　ｍｍｏ１／Ｌ，ｎ＝４１），Ｂ组（血糖６．１～８．３　ｍｍ０１／Ｌ，　ｎ＝４２）和Ｃ组（血糖１０～ｌ１．１　ｍｍｏｌ／Ｌ，　＝３９），对３组患者的预后指标及低血糖发生率进行比较。结果：Ａ组与　Ｂ组院内感染发生率、中重度营养不良发生率低于ｃ组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；肝肾功能不全发生率、２８　ｄ　病死率低于ｃ组，但差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；低血糖发生率Ａ组高于Ｂ组及ｃ组（Ｐ＜０．０５）。结论：血糖控　制≤８．３　ｍｍｏｌ／Ｌ有助于减少严重颅脑疾病患者院内感染及营养不良的发生　关键词脑疾病；胰岛素；　血糖；预后　

应激性高血糖普遍存在于急性颅脑损伤后，且与　病情严重程度密切相关，是影响其预后的独立危险因　

素。当今血糖控制策略已成为危重症综合治疗的一个　重要方面。本研究通过对危重颅脑疾病患者进行不同　

水平的血糖控制，以观察其对预后的影响。　

１资料与方法　１．１一般资料选取２００８年１月至２００９年６月收　

住温州市第三人民医院（三级乙等医院）综合ＩＣＵ及　神经内科ＩＣＵ的急性危重颅脑疾病患者共１２２例，所　

有患者均经头颅ＣＴ检查明确诊断。病例入选标准：　

（１）Ｇｌａｓｇｏｗ昏迷评分３～８分；（２）入科第一个２４　ｈ　

ＡＰＡＣＨＥⅡ评分≥１０分；（３）存在应激性高血糖，即入　院２４　ｈ内随机测定２次以上．其空腹血糖≥６．９　ｍｍｏＬ／Ｌ　

或随机血糖≥ｌ１．１　ｍｍｏｌ／Ｌ，且人院时糖化血红蛋白　

测定≤６．Ｏ％；（４）既往无糖尿病史；（５）无合并其他　重要脏器严重损伤。排除标准：（１）濒死状态；（２）胰岛　

素过敏；（３）因死亡或自动出院治疗不足７　ｄ；（４）合并　其他严重基础疾病未予有效处理：如恶性肿瘤；（５）脑　

摘 要：危重症患者从某些情况下能够出现糖代谢异常，应激性高血糖症为非常明显的外在展示。但是血糖异常往往能够产生恶劣的影响。所以进行血糖管理可以有效的控制其恶劣影响，保证质量效果。本文以近期国内外研究为基础，就危重症患者发生高血糖的原因，对如何进行重症患者血糖管理的用药在血糖管理目标及胰岛素用药方面进行了分析，提出了自己的建议，希望籍此引起临床医务工作者对危重症患者高血糖的重视。

关键词：重症；患者；血糖管理

1前言

临床上重症患者常出现高血糖，即使既往没有糖代谢紊乱的基础病史，应激性高血糖亦非常普遍。严重的疾病状态可引起强烈的应激反应，从而导致机体严重的物质和能量代谢障碍，应激性高血糖在重症患者中较为常见。通常认为高血糖是应激的结果，与危重症临床病理生理变化一致，应激性高血糖的糖代谢紊乱正在被人们研究和认识。本文以近期国内外研究为基础，就危重症患者发生高血糖的原因，对如何进行重症患者血糖管理的用药在血糖管理目标及胰岛素用药方面进行了分析，提出了自己的建议，希望籍此引起临床医务工作者对危重症患者高血糖的重视。

2重症患者血糖高的原因分析

2.1内因：患者体内内分泌变化

应激时除了肾上腺糖皮质激素的分泌增加外，去甲肾上腺素、肾上腺素以及胰高血糖素、生长激素的释放均明显增多，而胰岛素的分泌却相对减少。在应激过程中，胰岛素反向调节激素水平提高，能够给正常胰岛素造成恶劣影响。另外，免疫细胞及另外组织，能够借助激发反向调节激素的分泌及造成胰岛素出现高血糖反应。所以，胰岛素水平降低和胰岛素造成了应激性高血糖出现。

2.2外因：医源性因素

危重病患者常需要营养支持，甚至是全胃肠外营养。肠外营养（pn）和肠内营养摄入过多的糖均可引起高血糖。有研究显示，在非糖尿病病人之内，葡萄糖输注速率高于4mg/（kg?min）病人之内2/1能够出现高血糖，同时，葡萄糖的输注速率低于4mg/（kg?min）之后，出现高血糖的机率显著下调。

危重患者的血糖控制措施

陆菊明 解放军总医院内分泌科 2010-7-12 点击：2016

机体处于应激状态时，体内多种升高血糖的激素如肾上腺素、糖皮质激素、胰高糖素、生长激素等水平明显增高，导致应激性高血糖，这在糖尿病患者中尤为明显。内外科的危重患者，不管是否有糖尿病史，此时常存在高血糖症和胰岛素抵抗。现结合近年来有关住院危重患者胰岛素强化治疗的临床试验，探讨此类患者血糖控制目标和治疗措施。

血糖控制标准受关注

2001年比利时van den Berghe等进行的Leuven研究发现，严格控制外科ICU危重患者血糖在正常范围（4.4～6.1mmol/L）可降低死亡率，该结果发表之后引起了广泛关注。但在van den Berghe等随后的一项研究内科ICU危重患者结果却显示，强化治疗组的主要转归指标住院死亡率（37.3%）与常规治疗组（40.0%）相比无显著降低，但强化治疗可降低并发症发生率、缩短机械通气时间及住院时间。

许多国家的糖尿病诊治指南都纳入了上述研究结果。2009年美国糖尿病协会（ADA)的指南对于危重患者血糖控制要求尽量接近6.1mmol/L。2007版中国2型糖尿病防治指南也指出，术后需要重症监护或机械通气的高血糖患者（＞6.1mmol/L），通过持续静脉输注胰岛素而尽可能使血糖控制在4.5～6.0mmol/L范围内可改善预后；但也提到较为保守的血糖目标（6.0～10.0mmol/L）在某些情况下更为合适。

严格控制血糖有风险

一些类似研究（如GLUCONTROL等）发现危重患者进行强化降糖治疗并未获益，VISEP研究甚至因强化控制血糖组中低血糖发生率过高而被迫提前中止。2008年发表在《JAMA》的一项荟萃分析也得出了不同的结论，即对于危重患者，强化控制血糖与住院死亡率降低无关，且可增加低血糖症的发生风险，但能降低败血症的发生风险。

2009年3月《新英格兰医学杂志》发表了NICE-SUGAR试验结果，对Leuven的研究发现提出质疑。这项试验共入选了6104名外科综合性危重患者，随机分为强化降糖组（n=3054)和常规降糖组（n=3050）。强化降糖组血糖控制在4.5～6.0mmol/L，常规降糖组血糖控制在 10.0mmol/L。90天后显示，强化降糖组死亡率高于常规降糖组（P=0.02)，且严重低血糖症发生率（6.8%）较常规降糖组（0.5%）显著增高（P＜0.001)。此结果对ICU危重患者血糖控制策略具有重大影响，会否定危重患者严格控制血糖的临床策略。

危重患者血糖管理目标

危重患者的血糖管理目标是非常重要的，因为血糖水平的控制对于危重患者的生存和康复至关重要。一般来说，危重患者的血糖管理目标是保持血糖水平在一个相对稳定的范围内，以避免出现高血糖或低血糖的情况。

首先，我们需要明确的是，对于危重患者来说，血糖管理的目标范围可能会有所不同，具体的目标范围应该根据患者的具体情况和医生的建议来确定。一般来说，国际指南建议将危重患者的血糖控制在7.8mmol/L以下，但也要避免出现低血糖的情况。

其次，危重患者的血糖管理目标还需要考虑到患者的基础疾病和并发症情况。例如，对于有糖尿病的危重患者，血糖管理目标可能需要更为严格，以避免糖尿病相关并发症的发生。而对于没有糖尿病的危重患者，血糖管理目标可能相对灵活一些，但仍需密切监测和调整。

此外，危重患者的血糖管理还需要考虑到患者的营养状态、肾功能、心血管状况等因素。这些因素都可能影响到血糖的代谢和调节，因此在制定血糖管理目标时需要综合考虑这些因素。

总之，危重患者的血糖管理目标是一个复杂而重要的问题，需要医护人员根据患者的具体情况进行综合评估和制定。在实际操作中，需要密切监测患者的血糖水平，并根据监测结果及时调整治疗方案，以确保患者的血糖水平能够保持在一个相对稳定的范围内，从而促进患者的康复和生存。