普外科完整病历书写范文.

普通外科常见病病历书写及病程记录簿范例-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一）1、急性阑尾炎主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。

现病史该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。

病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。

2、病程记录何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。

该病例特点：1、青年女性，起病急，病程短。

2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。

3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。

4、查体：体温℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。

一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。

双肺呼吸音清。

心律整，无杂音。

专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。

莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。

全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。

听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。

5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：×109/L，中性粒细胞：%。

病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。

外科护理病历书写范文模板一、基本信息患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]入院时间：[具体日期和时间]入院诊断：[诊断名称]婚姻状况：[已婚/未婚/其他]职业：[职业]既往史：[既往病史，如高血压、糖尿病等]个人史：[出生地、居住地、生活习惯等]月经史：[女性患者填写]家族史：[家族遗传病史]二、入院原因及简要病史患者因[具体症状]入院，病程[病程时间]。

[详细描述症状发展过程，如疼痛、发热、体重下降等]。

患者曾在[就诊医院]接受[治疗措施]，效果[好转/无明显改善]。

为进一步诊治，收入我科。

三、查体情况转入时查体：体温：[体温]°C，脉搏：[脉搏次数/分]，呼吸：[呼吸次数/分]，血压：[血压值]mmHg。

一般查体：[发育、营养、意识状态等]全身浅表淋巴结：[肿大/无肿大]皮肤、粘膜：[颜色、有无黄染、出血点等]头颅、五官、颈部：[正常/异常]胸部：[胸廓、呼吸运动、肺部听诊等]心脏：[心音、心率、心律等]腹部：[腹部触诊、肝脾触诊、肠鸣音等]四肢：[活动情况、水肿、关节等]神经系统：[正常/异常]四、实验室检查血常规：[具体数值]尿常规：[具体数值]其他检查：[如CT、MRI、超声等]五、护理评估心理社会评估：[患者心理状态、家庭支持、经济状况等]生活习惯与自理程度：[自理能力、生活习惯等]护理诊断：[根据患者情况列出护理诊断]护理目标：[短期目标和长期目标]六、护理计划1. 生活护理：[饮食、活动、个人卫生等]2. 病情观察：[观察重点、记录方式等]3. 药物管理：[药物名称、剂量、给药时间等]4. 并发症预防：[预防措施、注意事项等]5. 健康教育：[教育内容、方法等]七、护理记录记录患者的每日病情变化、护理措施执行情况、患者反应等。

八、出院指导出院时的护理指导，包括药物使用、伤口护理、复诊时间等。

九、总结患者住院期间的护理总结，包括护理效果、患者恢复情况等。

[护士签名][日期]请注意，以上模板仅供参考，具体内容需根据患者的实际情况进行调整。

外科完整病历范文(完整)
一、患者基本情况
患者李某，男，41岁，家庭病史无相关病史，入院前病症比较轻，发病以来就诊一次。

二、临床表现
发病前患者无明显诱因，出现右上腹部绞痛，伴有恶心，畏寒，呕吐。

患者发热，查
血常规有轻度白细胞增高，肝功欠佳，血尿酸偏高，体温超过37.5℃，出现黄疸。

三、诊断
根据患者症状，实验室检查结果、影像检查结果，结合临床初步诊断为右上腹外科综
合征（包括右侧胆管炎、肝炎、胰腺炎等），体温大于37.5℃。

四、治疗
针对上述诊断，给予患者包括疏散抗胆炎、抗肝炎、镇痛、清热凉血等联合治疗，外
科配合行局部灌注消炎或引流治疗，同时给予营养支持，目的是促进胰腺恢复及正常肠功能。

五、治疗效果
患者接受治疗后，体温恢复正常，综合症状基本控制，炎症标志物显著下降，完成治
疗后，全身状况良好，无不良反应。

六、医嘱
治疗期间，患者应注意适当休息，多喝水；接受完治疗后，需要定期复查，要注意保
淅清洁，避免使用含激素及免疫抑制药；食谱上要保证营养摄入，补充维生素，平衡膳食。

外科完整病历范文（完整）[2]普外科大病历姓名：恰xx 住址：福贡县上帕镇xxx村性别：女工作单位：无年龄：43岁入院日期：20xx年10月21日11:20婚否：已婚病史采集日期：20xx年10月21日11:10籍贯：怒江州福贡县病史记录日期：20xx年10月21日14:50民族：傈僳族病情叙述者：患者本人主诉：左侧乳房无痛性肿块5月。

现病史：患者于今年1月初在洗澡时无意中发现左侧乳房有一“蚕豆”大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，至今年5月初，自觉肿块较前明显增大，约有“核桃”大小。

曾在外院诊断为“左乳房包块性质待查”用中西医结合治疗效果不佳，肿块继续增大，遂来我院门诊就医，B超提示：“左乳房均质性肿块，有恶变可能”。

为进一步诊治收住我科。

自发病以来，患者无高热、午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。

体重无明显变化。

既往史：平素体健；否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史；按时接种疫苗；无重要皮肤病史；无外伤及手术史；否认中毒及药物过敏史。

个人史生：于原籍，未去过外地，否认血吸虫疫水接触史。

无烟、酒嗜好。

无食生鱼、生肉史。

否认放射性物质接触史。

否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。

月经史：13岁初潮，经期5到7天，周期28到30天，量中等无血块，无痛经，40岁绝经。

家族史：父因胃癌于1968年病故。

母因“脑溢血于1976年逝世。

有二弟二妹，均健在。

女儿健在。

否认家庭遗传病史。

家庭中无类似疾病患者。

系统回顾五官器：头部无疮疖及伤史。

双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。

无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。

近年来常有右牙痛，无咽痛史。

呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。

无午后低热、胸痛史。

循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。

无心前区疼痛，高血压史。

消化系：无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。

无呕血、黑便及长期便秘史。

住院病历姓名：张安单位及职务：工人性别：男现住址：天心区年龄：40岁入院日期：2012年3月19日婚姻：已婚采集日期：2012年3月19日民族：汉病史陈述者：患者本人籍贯：长沙可靠程度：可靠主诉：反复上腹痛1年余，再发3天。

现病史：患者1年前始无明显诱因开始出现上腹疼痛，呈阵发性绞痛，疼痛向后背放散，无进行性加重，伴恶心，无呕吐、发热，无腹胀，无黄疸、呕血、黑便、尿频、肉眼血尿、返酸、嗳气、烧心、白陶土便等，就诊于我院，诊断为“急性胆囊炎胆囊结石”，给予抗炎、补液等对症支持治疗后，疼痛缓解。

此后，上述症状再发一次，伴眼睛及皮肤黄染，无恶心、呕吐，无发热，给予抗炎治疗后病情好转，黄染消失。

3天前，患者再次出现上述症状，伴恶心、低热，无呕吐，来我院急诊，B超示：胆囊结石，胆囊炎，脂肪肝；查血淀粉酶：771.9u/l，尿淀粉酶：14039u/l。

为进一步系统治疗，急诊以“急性胰腺炎胆囊炎胆石症”收住院。

患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大、小便如常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病，否认慢性支气管炎、哮喘、胃溃疡、青光眼病史。

否认肝炎、结核等传染病史。

否认外伤及手术史。

否认药物、食物过敏史。

系统回顾：呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咯血史。

循环系统：无心悸、气短及紫绀病史。

消化系统：无恶心呕吐、腹泻及黑便史，无反酸嗳气。

泌尿生殖系统：无血尿、蛋白尿、水肿，无尿频、尿急、尿痛。

造血系统：无贫血及鼻出血史，无皮下出血史。

神经系统：无头痛、头晕，无意识障碍、癫痫发作史。

骨骼关节：无关节疼痛及运动障碍史。

个人史：生于原籍，否认疫区疫水接触史。

吸烟20年，半包/日，已戒烟一年，平时间有饮酒，量中，已戒酒一年。

否认其他不良个人嗜好。

家族史：否认相关家族遗传病史。

家族史：否认家族遗传病，父母体健。

体格检查T：36.9℃P：76次／分R：20次／分Bp：154／95mmHg一般状况：发育良好，营养中等，神智清楚，应答切题，急性病容，无贫血貌，自动体位，查体合作。

入院病历姓名：张××性别:女年龄：58 岁民族：汉职业：工人婚姻:已婚籍贯：江苏。

阜宁工作单位：江苏阜宁县供销公司常住地址:江苏阜宁县河滨路10号入院时间：2012 年4 月8日15：12 记录日期：2012 年4月8日16：50病史陈述者：患者本人(可靠）病史主诉：右上腹胀痛1月，伴黄疸半月。

现病史：患者于1月前起,感右上腹持续性胀痛，向后背部放射,平卧时加重。

半月前出现巩膜、皮肤黄染及瘙痒，大便呈陶土色。

无发热,伴有恶心、食欲不振，饭量由每餐150g减至50g。

乏力、消瘦，体重自发病至今减轻5kg.在当地医院疑诊“肝炎”，用中药及对症治疗无效(具体不详）,黄疸进行性加重，今日来我院求治,门诊以“阻塞性黄疸原因待查”收入我科。

患者以往无上腹疼痛发作史，亦无呕血及黑便史。

过去史:平素身体健康。

3岁时曾患麻疹并发肺炎，发病后5周痊愈.4岁曾患白喉并发咽肌麻痹，1月痊愈。

9岁患菌痢、便脓血，服中药治愈。

否认肝炎、血吸虫病及其他传染病史。

幼年曾接种牛痘苗。

前年春曾接种五联制剂3针，以后每年5月注射三联菌苗1针。

无重要皮肤病史及输血史。

系统回顾五官系：头部无疮疖及外伤史。

双眼视力好。

无耳痛、流脓.无慢性鼻阻塞及流脓性分泌物史。

无牙痛。

前年曾有咽痛，患急性扁桃体炎，用青、链霉素治愈。

呼吸系：无气喘、胸痛、咳嗽、咯痰、咯血史。

循环系:无心悸、气短、发绀、呼吸困难.无心前区疼痛及血压增高史。

消化系：1975年以来，饮食不当时有中上腹胀不适，无反酸、嗳气、呕吐，服胃舒平治疗后症状消失。

无腹泻及黑便史.血液系：皮肤、粘膜无反复出血、瘀点、瘀斑及贫血等病史。

泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、排尿异常,无颜面浮肿、腰痛史。

神经精神系:无头痛、眩晕、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

运动系：无运动障碍，无关节脱位及骨折史. 外伤及手术史：无。

中毒及药物过敏史：无.个人史：生于江苏阜宁，未去过外地，无烟酒嗜好,无食生肉史。

病历记录姓名：彭富忠第（）页住院号：1102264入院记录（一）姓名：彭富忠出生地：湖南茶陵性别：男民族：汉族年龄：55岁职业：农民婚姻：已婚住址：腰陂镇东南村入院时间：2011年3月8日10:30 记录日期：2011年3月8日11:40 病史陈述者：患者及家属入院方式：车送入院主诉：发作性右上腹疼痛12年，寒战、高热伴皮肤黄染1天。

现病史：患者自诉于12年前无明显诱因开始出现右上腹疼痛，为阵发性的绞痛，疼痛可呈右肩部放射，伴恶心、呕吐，尤以进食油腻后易发生。

曾于当地医院（具体不详）就诊，经B超检查为“胆囊结石”，予以相关对症排石处理(具体诊疗计划和用药情况不详)后，症状好转。

近半年来腹痛发作频繁，伴寒战，发热（自测体温最高可大39.3°C）及可疑黄疸。

一直于家中自服抗生素（具体药名不详）处理，症状似有所减缓。

昨日夜间上腹部疼痛再次发作，同时伴寒战、高热，晨起发现皮肤巩膜黄染，自觉难忍，遂平车急诊入院。

急查，BP82/60mmhg,血常规：HB156g/L、WBC29.8X109/L.直接胆红素25.0μmol/L,疑诊为“感染性休克”收入我科进一步治疗。

自起病以来，无意识障碍等不适，食纳精神差，大小便一般。

既往史：否认心脏、肝肾疾患史，无“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史、手术史及输血史，否认药食过敏史，预防接种史不详。

系统回顾呼吸系统：无慢性咳嗽，咯血史，无呼吸困难，发绀史，无肺结核接触史。

循环系统：无心悸，胸闷，胸痛史，无浮肿，昏厥史。

消化系统：无反酸嗳气，无慢性腹痛腹泻，余见现病史。

泌尿生殖系统：无尿频，尿急，尿痛史，无腰背酸胀史。

造血系统：无头昏，乏力史，无皮下出血，鼻炄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。

内分泌系统及代谢：无烦渴，多饮，多食，多尿史，无食欲异常史。

神经系统：无头痛，昏厥，瘫痪史，无抽搐，痉挛史。

病历记录姓名：彭富忠第（）页住院号：1102264入院记录（二）精神系统：无幻觉，定向力障碍，情绪异常史。

外科病历范文(共3页)外科病历范文
病史
个人基本信息
- 姓名：XXX
- 性别：女
- 年龄：50岁
- 职业：家庭主妇
主诉
患者主诉右侧乳房肿块，伴有疼痛。

现病史
患者于两个月前发现右侧乳房出现肿块，并伴有间歇性疼痛。

肿块大小逐渐增大，患者感到担忧并前来就诊。

既往史
- 无乳腺疾病史
- 无高血压、糖尿病等慢性病史
个人史
- 未吸烟、饮酒史
- 家族中无类似疾病史
检查结果
体格检查
- 一般情况：患者精神状态良好，体力正常。

- 乳房检查：右侧乳房可见一个直径约3cm的实质性肿块，质地较硬，可移动，与周围组织无粘连感，未见明显红肿。

影像学检查
- 乳腺超声：右侧乳腺实质内可见异常回声，边界清晰，结构紊乱。

实验室检查
- 乳腺组织穿刺活检：右侧乳腺组织中可见恶性细胞浸润。

诊断
经过乳腺超声和乳腺组织穿刺活检结果，结合临床症状表现，诊断为右侧乳腺癌。

治疗方案
手术治疗
计划行右侧乳房癌根治术。

化疗
计划术后行化疗，具体药物和方案待术后进一步确定。

支持治疗
术后将进行疼痛控制和营养支持等支持治疗措施。

随访计划
计划术后定期随访，包括体格检查、影像学检查和实验室检查，以及生活质量评估等。

结论
该患者经过综合检查和诊断，确诊为右侧乳腺癌，并计划行手
术治疗，术后考虑化疗。

预后和生活质量将在术后随访中进一步评估。

普外科（一）[病例]XXX，女性，50岁。

主诉：进油腻食物后右上腹疼痛两天，加重12小时。

现病史：两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛，为持续性钝痛，伴有恶心。

自服抗生素后无明显好转，12小时前右上腹疼痛逐渐加重，呈绞痛并向右肩及背部放散，同时出现寒战、发热，体温38。

5，故急诊来院。

病后无咳嗽、咯痰，大小便如常。

既往史：既往经常有“心口痛”病史，未经诊治。

个人史：无烟酒嗜好。

家族史：家庭其他成员无特殊疾病记载。

体格检查：体温38。

5，脉搏98次/分，血压120/75MMHG，呼吸20次/分急性痛苦病容，发育正常，营养中等，皮肤巩膜无黄染。

锁骨上淋巴结无肿大。

气管居中，胸廓无畸形，双肺叩诊无异常，听诊无干湿啰音。

心率98次/分，心界不大，节律齐，各瓣膜听诊区无杂音。

腹部见外科情况。

脊柱四肢无畸形。

双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性。

外科情况：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部压痛，可触及境界下清的包块，墨菲氏征阳性。

肝脾触及，肝区轻度叩痛，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，无振水音。

肠鸣音无异常。

肛门指诊未见异常。

辅助检查：血常规：WBC18。

0X10`9/L。

腹部B超检查：肝脏正常大小，肝内外胆管无扩张。

胆总管直径0。

9CM。

胆囊明显增大，13CMX7。

5CM2，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1。

5CM的强回声光团伴后方声影。

腹部X线检查：未见膈下游离气体，无液气面。

初步诊断：急性胆囊炎[诊断依据]右上腹突发剧烈疼痛，阵发性加剧，伴有右肩背部放散痛。

寒战、发热，体温38。

5。

右上腹触到肿大胆囊，墨菲氏征阳性。

B超显示胆囊明显增大13X7。

5CM2，胆囊壁增厚，胆囊颈部可见1。

5CM强回声光团，其后可见声影。

[鉴别诊断]胃、十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史，发病有季节性。

一般穿孔前有上腹痛加重病史，并突然呈刀割样疼痛。

体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张，腹膜刺激征较重，X透视下可见膈下游离气体，腹穿可抽出混浊性液体。

普外科一份完整病历范文姓名：张三年龄：44岁性别：男主诉：腹痛、恶心、呕吐2天病史回顾：患者张三，男，44岁，因突发腹痛、恶心、呕吐于2019年3月10日晚间来我院急诊就诊。

患者平素无特殊嗜好、无长期慢性病史。

患者于2019年3月8日因突然腹痛、恶心、呕吐于本院神经内科就诊，诊断为颅内出血，行紧急手术治疗。

因腹痛、恶心、呕吐，于2019年3月10日晚间由神内科转入本院普外科就诊治疗。

身体检查：体温：37.0℃，脉搏：90次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。

患者神志清楚，面色苍白，消瘦。

腹部轻度胀痛、可触及一定压痛点，未扪及明显的肝、脾肿大，肠鸣音正常。

实验室检查：血常规：白细胞10.5×10^9/L，中性粒细胞占78.0%。

HBsAg、HIV、HAV、HEV、梅毒抗体均阴性。

血电解质，血糖尿素、肝肾功能检查均未见异常。

辅助检查：腹部CT检查显示肠壁强化、增厚，盲肠处可见结肠套叠，肝、胆、脾未见明显异常。

结直肠镜检查显示肠道节段受压，但未见明显肿物。

诊断：考虑结肠套叠，待进一步诊断。

治疗：于2019年3月11日上午行紧急手术治疗。

手术中发现，患者盲肠处有肠套叠现象，套叠长10cm，缺血时间约2h，行切除术。

术后患者恢复良好，无并发症并于2019年3月15日出院。

出院医嘱：1.遵医嘱继续口服药物，包括：抗感染药、止痛药等；2.避免剧烈运动，注意休息，按医嘱进行康复训练，恢复消化功能；3.定期复查肠功能及腹部影像学检查，观察动态。

4.诱导排泄，保证排便通畅。

以上病例通过检查、实验室检查与辅助检查后，初步得出结肠套叠的诊断，并及时进行了紧急手术治疗，治疗效果良好。

出院后，需要患者在医生的指导下继续口服药物和注意身体的运动与休息，同时定期复查肠功能和腹部影像学检查，以及保证排泄通畅。

在这里提醒广大患者，一旦出现类似的病症应及时就医，避免病情加重，同时进行科学合理的治疗，加速康复。