普外科电子病历模板——腹痛查因

住 院 病 历病 史主 诉: 左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。

起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。

既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。

预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、外伤、中毒及手术史。

个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。

月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。

家族史:父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。

以上病史经审核确认属实。

签字： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.9℃ 脉搏次/分 呼吸20次/分血压 163/77mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。

皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。

毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结：头部：颈部：胸部：左心音 S 1 正常 S 2 正常 A2＝P2S3 无 S4 无 无额外心音， 无奔马律，无开瓣音， 无杂音，无心包摩擦音。

血管：未及异常，未及脉搏短绌， 未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。

腹部：视诊：外形略膨隆，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张， 未见手术疤痕，脐正常，无疝。

触诊：未及腹肌紧张,下腹有明显压痛，以右下腹为甚，麦氏点明显压痛，反跳痛阳性，，未及液波震颤， 未及振水声。

住院病历病史主诉:左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。

起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。

既往史:既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。

预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、外伤、中毒及手术史。

个人史:出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

婚育史:已婚，育有3子，配偶及儿子体健。

月经史:初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。

家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。

以上病史经审核确认属实。

签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温 36.9 ℃脉搏 80 次/分呼吸 20 次/分血压163/77 mmHg一般状况：发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。

皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。

毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。

眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分胸部：及大血管枪击音。

腹部：视诊：外形略膨隆，腹式呼吸正常，未见胃型， 未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张， 未见手术疤痕，脐正常，无疝。

触诊：未及腹肌紧张,下腹有明显压痛，以右下腹为甚，麦氏点明显压痛，反跳痛阳性，，未及液波震颤， 未及振水声。

未及腹部包块。

肝脏：肝脏未触及。

腹痛病历模板患者基本信息。

姓名，XXX 性别，男/女年龄，X岁职业，XXX 住址，XXX。

就诊日期，XXXX年XX月XX日。

主诉。

患者自述腹部疼痛X天/周/月，疼痛性质为XXX（阵痛/隐痛/刺痛等），疼痛部位为XXX（上腹/下腹/腹侧等），伴随症状为XXX （恶心/呕吐/腹泻/便秘等）。

现病史。

患者X天/周/月前出现腹痛，起病急/缓，疼痛持续时间X分钟/小时/天，疼痛性质XXX，伴随症状XXX，有无诱因（饮食/精神压力/劳累等），有无加重因素（饮食/体位/活动等），有无缓解因素（休息/食物摄入/药物等）。

既往史。

患者有无类似病史，有无消化系统疾病史（胃溃疡/胃炎/胆囊炎等），有无手术史，有无药物过敏史，有无慢性疾病史（糖尿病/高血压/心脏病等）。

家族史。

患者家族中有无类似疾病史，有无遗传性疾病史，有无重大疾病史。

个人史。

患者饮食习惯，生活作息，体育锻炼，吸烟饮酒情况，精神状态，情绪波动，工作环境，生活环境等。

体格检查。

一般情况，患者神志清楚，精神状态好，面色红润/苍白/黄染等，体型消瘦/肥胖等。

生命体征，体温X℃，脉搏X次/分，呼吸X次/分，血压X/XmmHg。

腹部检查，腹部无压痛/反跳痛/叩击痛等，肝脾无肿大，肠鸣音X次/分，腹部包块/压痛部位/叩诊音等。

实验室检查。

血常规，WBCX10^9/L，RBCX10^12/L，HbXg/L，PLTX10^9/L。

生化检查，ALTXU/L，ASTXU/L，TBILXumol/L，DBILXumol/L，ALBXg/L，TPXg/L，ALBXg/L。

其他检查，XX检查结果。

辅助检查。

胸片/腹部B超/CT/MRI/内镜等检查结果。

诊断。

根据患者病史、体格检查、实验室检查、辅助检查等综合分析，诊断患者为XXX疾病。

治疗方案。

根据患者诊断情况，给予XXX治疗，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等内容。

随访观察。

患者出院后需定期随访观察，包括症状变化、药物不良反应、再发情况等内容。

腹痛大病历标准书写范文一、一般项目。

1.1 患者姓名：[具体姓名]，性别：[男/女]，年龄：[X]岁，民族：[具体民族]，婚姻状况：[已婚/未婚等]，职业：[工作种类]，籍贯：[籍贯地址]，现住址：[详细住址]，联系电话：[电话号码]。

入院时间：[年/月/日时:分]，记录时间：[年/月/日时:分]。

1.2 病史陈述者：患者本人（如果不是则注明与患者关系）。

可靠程度：可靠。

二、主诉。

2.1 患者主述腹痛，那疼起来可真是要了命了，就像肚子里有个小恶魔在捣乱似的。

这腹痛啊，已经持续了[X]天，时轻时重，就像个调皮的孩子，捉摸不定。

三、现病史。

3.1 起病情况：[X]天前呢，也没什么特别的诱因，就突然感觉肚子开始隐隐作痛，开始的时候患者还没当回事儿，觉得可能是吃坏了东西，过会儿就好了，这就叫“大意失荆州”啊。

哪知道这疼痛越来越厉害，像潮水一样一波一波地涌来。

3.2 腹痛的部位：疼痛主要集中在肚脐周围，患者形容就像有个拳头在里面捣鼓，有时候这疼痛还会“串门儿”，跑到下腹部去，搞得患者苦不堪言。

3.3 腹痛的性质：那感觉是一阵阵地绞痛，就像肠子被拧成了麻花一样，有时候又像是被针刺，疼得患者直冒冷汗，脸色煞白，真是“痛不欲生”。

3.4 腹痛的程度：疼痛厉害的时候，患者都直不起腰来，躺在床上打滚儿，吃啥药都不管用，完全被这腹痛给拿捏住了。

3.5 腹痛的发作时间：这疼痛没有个准儿，有时候白天疼得厉害，有时候晚上折腾得人睡不着觉，搞得患者是心力交瘁。

3.6 伴随症状：伴有恶心，感觉胃里翻江倒海的，时不时就想呕吐，但是又吐不出什么东西来，还感觉腹胀，肚子像个气球似的鼓起来了，没有一点食欲，看见啥吃的都不香，就像霜打的茄子——蔫儿了。

也没有腹泻或者便秘的情况。

四、既往史。

4.1 既往身体健康状况一般，没有得过什么大病，就是偶尔会感冒发烧，吃点药就好了，也算是“小灾小病”吧。

4.2 没有做过什么大手术，没有药物过敏史，预防接种史按计划进行。

住 院 病 历病 史主 诉: 左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。

起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。

既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。

预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、外伤、中毒及手术史。

个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。

月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。

家族史:父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。

以上病史经审核确认属实。

签字： 与患者的关系：体 格 检 查生 命 征： 体温 36.9℃ 脉搏次/分 呼吸20次/分血压 163/77mmHg一般状况： 发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。

皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。

毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

颈部：胸部：叩诊：相对浊音界正常，如右表：听诊：心率80 次/min ，心律齐心音S1正常S2正常A2＝P2S3 无S4 无无额外心音，无奔马律，无开瓣音，无杂音，无心包摩擦音。

血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未及大血管枪击音。

腹部：视诊：外形略膨隆，腹式呼吸正常，未见胃型，未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术疤痕，脐正常，无疝。

触诊：未及腹肌紧张,下腹有明显压痛，以右下腹为甚，麦氏点明显压痛，反跳痛阳性，，未及液波震颤，未及振水声。

住院病历科别：普外科床号：住院号：患者ID：~~ 性别：年龄：婚：职业：民族：一籍贯：入院日i.次入院记录日期：病史陈述者: 可靠程度：病史主诉：左侧腹部胀痛1天余现病史：患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。

起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。

既往史：既往高血压病史7年余，血压最高达200/120mmHg,平素服用圣通平降压（早晚各2粒）,有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。

预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、外伤、中毒及手术史。

个人史：出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

婚育史：已婚，育有3子，配偶及儿子体健。

月经史：初潮13岁，1〜4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。

家族史：父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。

以上病史经审核确认属实。

签字：与患者的关系：体格检查生命征'体温36.9'C脉搏¥分呼2。

次/分压血163/77岫；一般状况：发育正常，营养良好，痛苦而容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。

皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫瘢。

毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣.全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。

眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染, 眼球未见异常，角膜未见异常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓正常，无耳前痿管，无外耳道分 泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。

鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。

口唇 红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常，牙列齐, 双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。

住院病历病????史主??诉:左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。

起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。

既往史:既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。

预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、外伤、中毒及手术史。

个人史:出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

婚育史:已婚，育有3子，配偶及儿子体健。

月经史:初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。

家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。

????????????以上病史经审核确认属实。

签字： ?????????与患者的关系：体?格?检?查生?命?征：??体温?36.9℃脉搏次/分?呼吸?20次/分???血压163/77mmHg一般状况：发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。

皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。

毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。

眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。

鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。

口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声胸部：????触诊：心尖搏动未及异常。

普外科电子病历格式腹痛查因集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-住院病历病????史主??诉:左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。

起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。

既往史:既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。

预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、外伤、中毒及手术史。

个人史:出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

婚育史:已婚，育有3子，配偶及儿子体健。

月经史:初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。

家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。

????????????以上病史经审核确认属实。

签字：?????????与患者的关系：体?格?检?查生?命?征：??体温?36.9℃脉搏次/分?呼吸?20次/分???血压163/77mmHg一般状况：发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。

皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。

毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。

眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。

鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。

口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。

住院病历病史主诉:左侧腹部胀痛1天余现病史:患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。

起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。

既往史:既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。

预防接种史不详，无药物、食物过敏史。

无输血史、外伤、中毒及手术史。

个人史:出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。

婚育史:已婚，育有3子，配偶及儿子体健。

月经史:初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。

家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。

以上病史经审核确认属实。

签字：与患者的关系：体格检查生命征：体温℃脉搏次/分呼吸 20次/分血压163/77mmHg一般状况：发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。

皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。

毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。

眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。

鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。

口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。

颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。

普外科电子病历腹痛查因普外科电子病历腹痛查因腹痛是指腹部疼痛感受，是常见的症状之一。

腹痛是由于内脏疾病或外科疾病引起，如消化系统和泌尿系统等内脏疾病以及腹部肌肉和骨骼等外科疾病。

对于腹痛的诊断，需要使用科学的方法进行根据各项指标的分析和判断，而普外科电子病历就是其中的重要工具之一。

本文将详细介绍普外科电子病历腹痛查因的具体步骤以及注意事项。

一、病历信息填写患者来院后，接待医生需要先进行记录患者的病历信息，包括个人信息、病史、临床症状等。

特别是需要注意患者的过敏史、疾病史、用药史、手术史等，这些方面都有可能对病情有所影响，进行系统地记录会对病历分析和判断非常有帮助。

更好的普外科电子病历可以在不同的分类上进行“分层次、分类别”的病历记录，方便病历家医生进行后期诊治分析。

二、临床检查对于腹痛病人，医生往往会通过临床检查来进一步确定疾病原因。

常见的检查方法包括体格检查、血常规、肝肾功能检查、血生化、尿常规等多项检查。

通过各项检查结果的综合分析，可以进一步了解患者病情，为后续的诊断和治疗提供更加科学有效的依据。

三、诊断思路和注意事项在进行普外科电子病历腹痛查因时，需要保证对患者病情全面准确的了解。

对于腹痛的病因，需要根据患者临床表现以及检查结果来进行综合判断。

常见病因包括：胃肠疾病、泌尿系统疾病、女性疾病、神经性疾病、肌肉骨骼疾病等等。

在进行病因判断时，需要注意以下几点：1、判断疼痛部位以及放射范围，确定腹痛在特定器官或部位的表现，并进行筛查。

2、注意各项检查结果，特别是血液、尿液、肝肾功能等方面的异常，这些异常结果有可能是原因之一。

3、根据患者的病史、用药史、过敏史等方面进行分析。

不同疾病的表现有可能会有相似之处，但也有很多区别，因此对这些信息的记录和分析非常重要。

4、采用结合临床实际及科学知识的方式进行综合分析。

在进行病因判断时，需要采用一个循序渐进的方法，尽量避免盲目猜测，从而保障医疗的质量和效果。