护理记录单书写—护理日夜交接班报告

护士书写日间交班报告的顺序？护士交班报告顺序：1、交班内容：（1）新入院及转入的病员除应报告发病经过、主要症状、处理和病人的主诉外，还要交待应注意事项，例如防止可能发生的变化等。

（2）已手术的病人须报告用何种麻醉，施行何种手术，麻醉的扼要情况，手术经过，清醒时间医|学教育网整理，回病室后情况，如血压的变化，伤口敷料有无渗血，引流液的情况以及排尿和镇痛药物应用情况。

对预备手术者，应报告术前准备情况和术前用药。

（3）产妇应报告胎次、产程、分娩时间及会阴切口和恶露等情况。

（4）异常情况病人，病情显著改变及施行特殊检查或治疗的病人应报告主诉、病情变化及生命体征，特殊的抢救治疗和应注意事项。

如特级护理或危重患者可简述并注明“详见护理记录单”。

（5）病人的心理状态、睡眠情况、治疗效果和药物反应，均应做好记录并交班。

（6）交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查等。

（7）书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

评估是整个护理程序的基础。

同时也是护理程序中最为关键的步骤。

如果估计不正确，将导致护理诊断和计划的错误以及预期目标失败。

（1）为分析、判断和正确作出护理诊断或护理问题提供依据。

护士交班的内容有哪些？首先报告病人的生命体征，并注明测量时间，根据不同的病人有所侧重地书写具体内容。

1.新入院或转入的病人——应报告入科时间，病人的主诉和主要症状、体征、治疗和护理措施及效果等。

2.危重病人——应报告病人的生命体征、神志、病情动态、特殊的抢救治疗、护理措施及其效果等。

3.手术的病人——应报告施行何种麻醉、手术种类、手术经过、清醒时间、回病室后情况等。

4.预手术、预检查和待行特殊治疗的病人——应报告注意事项、术前用药等情况。

另外，还应报告上述病人的心理状态。

护士交接班的具体内容是什么？护士交接班制度1.交接班制度是护理工作连续性的重要保证。

交接班护理记录
交接班护理记录是医疗护理工作中非常重要的一部分，它记录了患者在医院接受治疗和护理的全过程。

以下是交接班护理记录的基本内容：
1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、入院日期等基本信息。

2. 病情状况：记录患者当前病情状况，如生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压等）、意识状态、疼痛程度等。

3. 治疗措施：详细记录患者当前接受的治疗措施，如药物治疗、手术治疗、物理治疗等，以及治疗的具体方案和剂量。

4. 护理措施：记录患者接受的护理措施，如日常护理、饮食护理、心理护理等，以及护理的具体内容和效果。

5. 交接班记录：交接班的护士需要填写交接班的时间、交接内容、交接护士签名等信息，确保交接工作的顺利进行。

6. 其他注意事项：记录其他需要注意的事项，如患者的特殊需求、病情变化情况等。

在填写交接班护理记录时，需要注意以下几点：
1. 准确记录：记录的内容必须准确无误，不能有任何遗漏或错误。

2. 及时记录：记录应当及时填写，确保信息的实时性和准确性。

3. 规范书写：书写应当规范、整洁，易于阅读和理解。

4. 保密原则：交接班护理记录属于患者的隐私信息，应当严格保密，不得随意泄露。

5. 交接原则：交接班的护士应当认真核对交接班记录，确保交接工作的顺利进行。

护理文书书写规范要求一、体温单体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。

主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。

㈠体温单的书写要求1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑（用钢笔）、碳素墨水笔填写。

各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，均使用正楷字体书写。

数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。

除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。

转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。

3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。

如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。

4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。

（用钢笔）5.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

6.手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。

例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。

7.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。

患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。

8.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔（用钢笔）写上“不升”两字，不与下次测试的体温相连。

㈡体温、脉搏、呼吸、大便等的记录1.体温的记录⑴体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表示口温。

护士交班报告的书写范文(实用4篇)随着社会的发展进步，人们的保健意识增强，护理活动有了新的内涵：过去护理人员提供的只是护理技术，而现在注重的是护理服务，变被动服务为主动服务。

1组织宣传和学习组织全科护理人员认真学习《护士条例》、《_关于加强医院临床护理工作的通知》、2023年_优质护理服务示范工程_的活动方案及相关文件、_侵权责任法中_医疗损害责任_，将学习内容制成宣传资料张贴于办公室及病房走廊的宣传栏。

通过学习和动员，护理人员转变了观念，由_要我服务_向_我要服务_转变。

注重临床实效，让患者满意是我们的最终目标，同时，也得到了科室主任和全体医生的积极支持和参与。

2优化服务流程，营造温馨病房3制作《优质护理服务手册》《优质护理服务手册》包括基础护理服务项目、基础护理服务工作规范、岗位职责、工作流程、工作规范、礼仪规范等。

护士人手一册，并由护士长、护理组长检查落实情况。

4温馨护理，微笑服务，护理内容多样化良好的服务态度及行为是提高护理质量、为患者提供最佳服务的关键。

我们的护理工作要求做到五点：仪表美一点、问候多一点、巡视勤一点、观察细一点、业务精一点。

尤其是护士们真诚的微笑、关切的眼神，拉近了与患者的距离，增加了理解和包容，为沟通架起了一座稳固的桥梁。

全国中级计算机：一般经验：2年全国中级养老护理员：一般经验：1年上周我有幸到成都心血管医院参观学习，现在我又回到了我熟悉的工作岗位和我熟悉的同事们一起共同工作，倍感亲切和温馨。

首先感谢医院、领导给予我这个宝贵学习的机会，还要感谢各位同事，因为有你们的'辛勤工作，我才能安心完成参观学习。

我学习的单位是成都xx医院，心脏外科重症监护室。

它成立于1998年，是四川省卫生厅批准的成都市民政局注册的非营利性质的三级心血管病专科医院，西南地区唯一一家心血管病专科医院。

贵院拥有众多先进的设备：血液回收机、多功能监护仪、心电除颤仪、呼吸机、血气及电解质分析仪、血糖分析仪、有创血流动力学监护仪等仪器设备。

护理交班报告书写要求护理交班报告是护理人员在护理工作中将老人在院所发生的具体情况而作的记录，以便使每班护理人员了解掌握在院老人的一切情况，做好相应的护理工作。

（一）交班报告书写要求1、交班本字迹端正，文字简练，不得随意涂改。

2、凡白班交班的内容、中、夜班要有呼应，若交班内容有出入量等记录时，均应注明单位。

3、记录必须及时、准确、真实，内容全面。

4、交班本用钢笔或水笔书写。

5、记录者签全名。

（二）交班报告内容书写要求1、每日第一页楣栏部分内容要填写完整，填写的数字不得涂改，当天没有的项目必须划“0”，不要留空格。

.2、交班内容（1）出院、死亡（出）①出院——不再居住该机构，离开本部门。

②转出——（内部）从本部门转出，到院内其他部门入住。

③请假——短时间离开本部门（请假二天以上）。

④住外院治疗——因病住院（医院）治疗，暂离开本部门。

⑤死亡（2）新入院（进）①新入院②转入——（内部）从院内其他部门转入，到本部门入住。

③住外院回院——经医院治疗后回院，又回本部门入住。

（3）危重病人有内设医疗机构：是否危重病人须由医嘱确定。

无内设医疗机构：病情很严重，急需转院治疗。

（4）特殊情况.①老人生病——腹泻、发烧、血压高等②老人情绪不佳——子女没及时来探望、与同室老人闹矛盾或其他因素。

3、交班顺序出院、死亡；新入院；危重病人；特殊情况。

（三）各类状况书写内容及顺序要求交接的主要内容：饮食、睡眠、大小便、皮肤或其他异常状况（含情绪状况）1、出院、死亡（出）①出院——何人、何时由谁领其出院。

②转出——何人、何时、何因从本部门转出，到某部门。

③请假——何人、何时请假离开或由谁带其离开。

（请假起止日期）④外出住院治疗——何人、何时、何因住何院（医院）治疗。

2、新入院（进）①新入院——何人、何时由谁带其入本部门（入院时的方式：自行步入、搀扶、坐轮椅、或需由人抬入）精神状况、体征（肢体功能、皮肤情况）.家属告知（性格、饮食、睡眠或其它）护理等级（入院时评估）、主要护理要求②转入：何人、何时何因由××部门转入本部门，现住××室××床。

病房护士交接班报告交接班报告是病房护士在交接班时向接班护士汇报患者的病情、治疗进展和护理计划的重要工作。

本文将详细介绍病房护士交接班报告的标准格式和内容要求。

一、交接班报告的标准格式1. 报告标题：2. 日期和时间：报告编写的日期和交接班的具体时间3. 编写人和接收人：报告编写人的姓名和职务，以及接收人的姓名和职务4. 报告正文：详细描述患者的病情、治疗进展和护理计划5. 附加信息：如有需要，可以附加一些特殊情况或注意事项6. 签名和日期：编写人和接收人的签名和日期二、交接班报告的内容要求1. 患者基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、住院号等基本信息。

2. 主要诊断和病情概述：简要描述患者的主要诊断和当前病情概况，包括病情稳定与否、症状变化等。

3. 治疗进展：详细记录患者的治疗进展情况，包括用药情况、手术情况、检查结果等。

4. 护理措施：描述患者的护理措施和护理重点，包括生命体征监测、疼痛评估、饮食摄入情况、排泄情况等。

5. 问题和风险：列举当前存在的问题和风险，如感染风险、跌倒风险等，以及相应的预防措施。

6. 医嘱执行情况：汇报医嘱的执行情况，包括药物的给予、检查的完成等。

7. 与患者和家属的沟通：记录与患者和家属的沟通情况，包括提供的信息、解答的问题等。

8. 特殊情况和注意事项：如有需要，附加一些特殊情况或注意事项，如病人的特殊要求、家属的特殊关注等。

9. 护理计划：根据患者的病情和需求，提出下一阶段的护理计划，包括关注重点、护理目标和具体措施。

10. 其他事项：如有需要，可以在报告中补充其他相关的事项。

三、交接班报告的示例日期和时间：2022年5月1日，上午9:00编写人：李护士，住院部护士长接收人：王护士，住院部护士报告正文：患者基本信息：姓名：张三年龄：65岁性别：男住院号：123456主要诊断和病情概述：患者张三为急性心肌梗死患者，目前病情稳定。

入院时主诉胸痛，经过冠脉造影确认为急性心肌梗死，已行冠脉支架植入术。

护士夜班交班范文篇1：夜班护士岗位职责一、负责物品清点交接检查毒麻药、贵重物品、冰箱常备药物、无菌包、体温计、抢救物品、药品、仪器等，如有缺少要追查补齐，以方便夜间使用。

二、负责床头交接班与主班、责护、治疗班护士交接班。

病房安全管理交接。

全科病人床头交接，清点病人数，新、急、危重病人重点交接，掌握“八知道”，笔录以防错漏。

1)新入院病人：治疗、护理、病情、观察要点、特殊情况。

2)危重病人：生命体征、皮肤、大小便、床单位、各引流管道、引流物情况、特殊检查、用药、护理等。

3)发热病人：降温措施、复测体温情况等。

三、负责执行时间性治疗、晚间护理执行6PM、10PM“四测”并制图，为下夜班留2AM、6AM测体温名单。

核对发放8PM、12N口服药，病人外出未发药应记录交班。

定时翻身防褥疮等。

四、负责执行17:30—1:30Am医嘱。

巡视病房、观察病情，接瓶，接收新病人。

1)长嘱治疗：静脉输液卡一式两份，一份本班及时执行，另一份备次日执行。

并摆放好药物。

2)临嘱治疗：抄一份本班执行，时间跨越要交班。

3)口服药物：临嘱：可从科内小药柜中取药发放或医生开处方门诊取药发放。

长嘱：一般可不发药，次日交总务记帐后常规领取发药。

4)急查项目：门诊记帐即查。

非急查项目：次日交总务记帐后安排。

五、负责准备下夜抽血管、大小便标本盒以及将特殊检查及其注意事项告知病人。

根据检验单准备试管，如遇特殊情况要重点交班。

并做好登记。

六、负责清退陪人和探视人员。

负责执行病员请假制度，登记未请假离院病人名单。

晚上9点清点陪人数，请退探视人员，以利病人休息。

登记陪人，发陪人床。

七、负责本班用物浸泡消毒、清洁、整理。

八、负责治疗室、换药室、办公室清洁。

九、负责新入院病人的床单位准备。

十、负责书写交班报告。

完成本班各病人护理记录。

特殊情况留言。

夜班护士岗位职责1、遵循医院护理部和所在病房的护理哲理，树立“以病房为中心”的理念，尊重病人权利，体现人性化护理，注意沟通技巧，保持良好的护患关系。

医院护理文书书写新标准xxx人民医院护理文书书写质控标准修订日期： 2012年8月1日生效日期： 2012年8月10日一、体温单（一处不符合要求扣0.5分）：质量要求：符号正确，点圆线直，不间断，不漏项；绘制要整洁，字迹清晰，无涂改。

1.眉栏项目、日期及页数均用碳素笔填写。

各项目应填写齐全，清晰，画面整洁，无涂改。

年龄以周岁计算，新生儿以小时或天计算，婴儿以足月计算，幼儿以分数表示。

2.在40-42℃之间的格内用红色体温笔纵式一字一格填写入院、手术、分娩、转入、出院、请假、返院；除手术、请假、返院（以医嘱时间为准）外均填写时间，具体到时和分，竖破折号占两个小格。

死亡患者在体温单40-42℃之间的格内用红色体温笔纵式一字一格写“死亡于几点几分”，临时医嘱单上医生下达“尸体料理”医嘱，护士签名签时间。

3.每页第一日填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。

如在本页当中跨年则填写年、月、日；跨月则填写月、日。

4.新入院病人，入院时间填写准确（一份病历中病人入院时间以体温单记录为准），以入科时间为准，入院后要有体温、脉搏、呼吸、大便、血压、体重记录，3岁以下小儿根据病情可免测脉搏、呼吸、血压。

5.新入院、手术、请假三天以上（包括三天）返院、转科病人连续测体温、脉搏、呼吸各3次，以后体温正常者改为常规测试。

6.病人因特殊检查或其他原因未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。

病人如情况特殊必须外出者，须经医师批准并填写请假申请，其外出时间护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。

7.在23:00入院同时手术的患者在体温单相应栏内一字一格竖式填写“入院手术于几点几分”，手术后日数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日作为分子，第一次手术日作为分母填写。

例如：第一次手术3天，又做第二次手术即写3（2），1/4，2/5，3/6……10/13，连续写至末次手术的第14天；若在第二手术3天，又做第三次手术即写3/6（3），1/4/7，2/5/8，3/6/9……10/13/20，以此类推，连续写至末次手术的第14天。