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护理病例案例分析模板案例背景医院：XX医院病区：XX病区患者姓名：XX性别：XX年龄：XX入院日期：XX年XX月XX日出院日期：XX年XX月XX日主诉：XX病情描述描述患者的基本情况和发病过程。
包括主诉、现病史、既往史、家族史等。
体格检查患者入院后进行的体格检查，包括一般状况、脏器功能、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等方面的检查。
辅助检查列举患者入院后进行的辅助检查项目，如血常规、尿常规、血生化、心电图、胸片、B超等。
对检查结果进行详细解读。
诊断结果根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出患者的初步诊断，包括主要诊断和次要诊断。
护理问题分析根据患者的病情和诊断结果，分析患者存在的护理问题。
比如体温调节障碍、液体平衡失调、疼痛、焦虑等。
针对每个护理问题进行详细的分析，包括原因、病理生理过程、对患者的影响等。
护理干预措施列举针对每个护理问题的护理干预措施。
例如，对于体温调节障碍问题，可以包括：•监测患者体温，并记录变化；•给予适当的物理降温措施，如使用退热贴、擦身体、开窗通风等；•观察患者的衣着和床铺是否干燥，保持舒适的环境；•饮食上给予易消化、营养丰富的食物。
针对每个护理问题，分别列举具体的护理干预措施，并对其进行详细的解释。
护理效果评价根据护理干预措施的实施情况和患者的反应，对护理效果进行评价。
比如针对体温调节障碍问题的护理干预措施，可以评价患者体温是否恢复正常、是否出现明显的不适症状等。
学习和思考在本次护理案例中，根据患者的病情和护理过程，我们可以得出一些结论和经验教训。
比如，注意观察患者的细微变化、及时记录和报告、合理运用护理手段等。
同时，对于遇到的问题和困惑，我们需要进行学习和思考，不断提高自己的护理水平。
总结总结本次护理病例，概括患者的病情和护理过程，对本次护理的收获和经验进行总结，并表示对患者的祝愿和期望。
以上是一份护理病例案例分析模板，可以根据具体情况进行修改和补充，希望对护理工作者有所帮助。
护理病例模板
一、基本信息
患者姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX岁
住院号：XXXXXX
入院日期：XXXX年XX月XX日
出院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：XXX
二、病史摘要
患者于XXXX年XX月XX日因XXX症状入住我院，入院时体温为℃，脉搏为次/分，呼吸为次/分，血压为/mmHg。
患者自述有XXX病史，无药物过敏史。
三、护理评估
身体状况：患者目前病情稳定，无并发症。
心理状况：患者情绪稳定，对治疗有信心。
社会支持：家庭支持良好，家属对患者的病情关注度高。
认知情况：患者对疾病和治疗方法有一定的了解。
四、护理诊断与目标
护理诊断：XXX
护理目标：通过护理措施，使患者达到以下目标：XXX
五、护理措施
病情观察：密切观察患者的病情变化，记录生命体征数据。
基础护理：保持患者床单位整洁，协助患者洗漱、进食、排泄等。
药物治疗：遵医嘱给予药物治疗，观察患者用药反应。
心理护理：与患者沟通交流，给予心理支持，缓解焦虑情绪。
健康教育：向患者及家属宣传疾病知识和注意事项。
六、护理效果评价
通过护理措施的实施，患者的病情得到有效控制，护理目标基本实现。
患者在认知、心理、生理等方面均有所改善。
同时，家属对患者的病情关注度更高，对护理工作满意度较高。
护理病案分析报告格式及范文一、标题。
[患者姓名]的护理历程：挑战与成长。
二、引言。
宝子们！今天来跟大家唠唠我护理过的一个超有趣（其实也有点小复杂啦）的病案。
这就像是一场护理界的“大冒险”，充满了各种意想不到的状况，不过好在最后结果还不错。
那咱们就开始吧！三、患者基本情况。
1. 姓名：李大爷。
2. 年龄：68岁。
3. 性别：男。
4. 入院诊断：高血压合并冠心病。
这大爷啊，平时就爱抽烟，还特别喜欢吃那些油腻腻的东西，你说这身体能不出问题嘛。
四、护理评估。
1. 生理评估。
生命体征：入院的时候血压那叫一个高，180/100mmHg呢，心率也有点快，95次/分。
呼吸倒是还算平稳，20次/分。
这血压高得就像一颗随时可能爆炸的小炸弹，可把我们紧张坏了。
身体状况：大爷说他老是觉得胸口闷闷的，像有块大石头压着。
而且走路走一会儿就气喘吁吁的，就像刚跑完马拉松似的（这是夸张啦，不过确实很不舒服）。
2. 心理评估。
李大爷可担心了，老是念叨着自己是不是得了什么绝症。
他愁眉苦脸的，就像霜打的茄子一样，对治疗也有点抗拒，觉得自己这把老骨头可能经不起折腾了。
五、护理问题。
1. 血压控制不佳。
这大爷的血压就像调皮的小孩子，一会儿高一会儿低的，很难稳定下来。
主要是他对那些降压药不太听话，有时候想起来就吃，想不起来就不吃。
2. 焦虑情绪。
因为对病情的担忧，大爷整天都处于一种很焦虑的状态。
这焦虑啊，就像一团乌云，笼罩着他，也影响着他的康复。
3. 活动耐力差。
稍微动一动就累得不行，这可不利于他身体机能的恢复。
毕竟人要是一直躺着不动，肌肉都要“生锈”啦。
六、护理措施。
1. 血压管理。
首先呢，我们就像唠叨的老妈子一样，天天给大爷讲按时吃降压药的重要性。
还给他做了一个吃药的小时间表，贴在他床头，这样他就不容易忘记啦。
然后呢，调整他的饮食，那些高盐、高脂肪的食物统统都不让他吃了，给他换成了清淡又营养的食物，像什么清蒸鱼啊，蔬菜沙拉之类的。
2. 心理护理。
一、基本信息【患者姓名】：张某某【性别】：女【年龄】：45岁【入院日期】：2023年4月1日【出院日期】：2023年4月15日【主诉】：咳嗽、咳痰、发热1周，加重伴气促2天【入院诊断】：肺炎、慢性支气管炎急性发作二、病史摘要患者张某某，女性，45岁，因咳嗽、咳痰、发热1周，加重伴气促2天入院。
患者既往有慢性支气管炎病史10年，长期吸烟史，每日约20支。
患者入院前曾自行服用抗生素及止咳药，症状无明显缓解。
三、护理评估1. 病情观察：- 体温：最高38.5℃- 呼吸：24次/分- 心率：110次/分- 血压：120/80mmHg- 咳嗽：干咳，咳白色痰- 呼吸困难：中度- 精神状态：轻度烦躁2. 心理社会评估：- 对疾病认知不足，焦虑情绪明显- 对治疗依从性较好，愿意配合治疗3. 生理评估：- 生命体征稳定- 皮肤无瘀斑、皮疹- 肺部听诊：双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音- 腹部检查：无压痛、反跳痛- 四肢活动正常四、护理诊断1. 知识缺乏：有关慢性支气管炎急性发作的疾病知识2. 呼吸困难：与肺炎、慢性支气管炎急性发作有关3. 焦虑：与疾病认知不足、对疾病预后担忧有关4. 体温过高：与感染有关五、护理目标1. 提高患者对慢性支气管炎急性发作的疾病知识2. 改善患者呼吸困难症状3. 缓解患者焦虑情绪4. 控制体温，预防感染六、护理措施1. 健康教育：- 向患者讲解慢性支气管炎急性发作的病因、症状、治疗及预防措施 - 强调戒烟的重要性2. 症状护理：- 鼓励患者深呼吸、咳嗽，帮助排痰- 给予湿化空气，保持室内空气流通- 根据病情调整氧流量，保证氧饱和度在90%以上3. 药物治疗护理：- 严格执行医嘱，按时、按量给药- 观察药物疗效及不良反应4. 心理护理：- 倾听患者诉求，耐心解释病情及治疗方案- 鼓励患者树立战胜疾病的信心，保持积极乐观的心态5. 生命体征监测：- 定时监测体温、呼吸、心率、血压等生命体征- 发现异常情况，及时报告医生七、护理效果评价1. 患者对慢性支气管炎急性发作的疾病知识有所了解，焦虑情绪明显缓解2. 呼吸困难症状得到改善，氧饱和度稳定在90%以上3. 体温恢复正常，无感染迹象4. 患者对治疗效果满意，积极配合治疗八、总结通过本次护理病案，我科护理人员充分运用护理程序，对患者的病情进行了全面评估，制定了合理的护理计划，并严格执行护理措施。
门诊护理病历书写范文模板一、一般资料。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，如教师、工人等]5. 就诊时间：[具体年月日时分]今天这位患者[患者姓名]来门诊啦，是个[年龄]岁的[性别]，从事[职业]工作呢。
二、就诊原因（主诉）患者说呀：“护士啊，我这[详细描述症状，如头疼得像有小锤子在敲，还老咳嗽，感觉喉咙里像有只小猫在挠]，已经[持续时间，如三天]了，实在受不了就来看看了。
”三、现病史。
患者这几天可遭罪喽。
最开始呢，就是感觉[最早出现的症状，如有点轻微的发冷]，以为是在空调房里待久了，没太在意。
结果啊，没过多久就开始[后续出现的症状，如头疼]，头疼起来就像脑袋里住了个调皮的小精灵在捣乱似的。
而且啊，这咳嗽也跟着来凑热闹，一阵一阵的，尤其是晚上，咳得都睡不好觉，感觉肺都要被咳出来了。
喉咙也疼得要命，咽口水都像是在吞小刺一样。
自己在家吃了点[之前用过的药物名称，如果有]，可是一点用都没有，没办法，只能来医院了。
四、既往史。
1. 患者说自己以前身体还算可以，不过呢，有过[列出既往疾病，如感冒病史，得过几次，大概在什么时候]。
每次感冒都要折腾好几天才能好。
2. 还做过[手术名称，如果有]手术，那是在[手术时间]做的，因为[手术原因]。
术后恢复得还算顺利。
3. 没有什么药物过敏史，谢天谢地，这可少了不少麻烦呢。
五、护理评估。
1. 生命体征。
体温：[具体体温数值]℃，一量体温，嚯，有点高呢，难怪患者看起来病恹恹的。
脉搏：[脉搏数值]次/分，脉搏跳得有点快，就像在着急赶路的小马蹄一样。
呼吸：[呼吸数值]次/分，呼吸也比正常快了些，感觉像小风扇加速运转了。
血压：[收缩压数值]/[舒张压数值] mmHg，血压还算正常范围，这算是个小安慰吧。
2. 身体状况评估。
患者面色有点苍白，就像被霜打过的小白菜一样。
嘴唇也干干的，都起皮了，估计是发烧烧的，身体里的水分都被“烤干”了一些。
护理病案分析报告格式及范文一、案例介绍。
# （一）患者基本信息。
患者老张，男，65岁，是个超级爱下棋的大爷。
因为咳嗽、咳痰，还有点喘不上气，就被家人送到咱们医院啦。
# （二）现病史。
老张这病啊，已经有一个多星期了。
刚开始就是偶尔咳嗽两下，他也没当回事儿，还以为是下棋的时候着凉了呢。
结果这咳嗽越来越厉害，痰也变得特别多，还发黄，就像那坏掉的蛋黄一样。
喘气也越来越费劲，尤其是晚上睡觉的时候，感觉就像有个大石头压在胸口上，可难受了。
# （三）既往史。
老张以前身体还算可以，就是有个老毛病——高血压。
这高血压也有好些年了，一直吃着降压药控制着。
不过他这人啊，有点不太听话，有时候觉得自己血压稳定了，就偷偷少吃一顿药，这可不好呢。
二、护理评估。
# （一）身体评估。
1. 生命体征。
体温：38.5℃，就像身体里着了小火苗似的，有点发烧。
脉搏：90次/分钟，比正常的稍微快了一点，就像在跑步的小兔子一样。
呼吸：25次/分钟，也比平常快了不少，感觉老张的肺就像个小风箱，呼呼地拉得可快了。
血压：150/90 mmHg，这高血压还是没控制得太好啊，血压有点高，就像那紧绷的橡皮筋一样。
2. 肺部听诊。
一听啊，肺部有好多啰音，就像那风吹过树林，沙沙作响的声音。
这说明老张的肺里肯定是有炎症了，那些痰液在里面捣乱呢。
# （二）心理评估。
老张这心里可着急了，他担心自己的病好不了，以后就不能下棋了。
而且他觉得自己在医院里，就像被关在笼子里的小鸟一样不自在。
每次看到医生护士来，就拉着我们问个不停，那眼神里全是担忧。
三、护理诊断。
1. 清理呼吸道无效。
老张咳嗽虽然很用力，但是那痰液就是不容易咳出来，都在肺里堵着呢。
这就像下水道堵住了一样，垃圾排不出去，肺里的脏东西也排不出去，肯定会让他更难受。
2. 气体交换受损。
因为肺里有炎症，还有痰液堵塞，就像给肺里的小肺泡都盖上了一层厚厚的被子，氧气进不去，二氧化碳出不来，所以老张才会喘不上气来。
3. 体温过高。
完整的护理病历范文模板1. 病案首页1.1 基本信息•姓名：[患者姓名]•性别：[患者性别]•出生日期：[患者出生日期]•民族：[患者民族]•工作单位：[患者工作单位]•职业：[患者职业]•住址：[患者住址]•电话号码：[患者电话号码]1.2 就诊信息•就诊时间：[就诊时间]•就诊科室：[就诊科室]•主治医师：[主治医师]•门诊号/住院号：[门诊号/住院号]2. 主诉[患者姓名]于[具体日期]来门诊/入院，主诉[主诉内容]。
详细描述患者的主诉症状，包括持续时间、发生频率、症状的程度等。
3. 现病史3.1 发病经过[患者姓名]于[具体日期]出现[症状1]，随后出现[症状2]。
详细描述患者的发病经过，包括起始时间、症状的演变、就诊过程等。
3.2 诊断治疗经过[患者姓名]于[具体日期]就诊于[就诊科室]，经[主治医师]诊断为[初步诊断]，采取了[治疗方式]进行治疗。
详细描述患者的诊断过程和治疗经过，包括医嘱、用药情况、检查结果等。
4. 既往史4.1 个人史•过敏史：无过敏史或有过敏史，具体过敏原为[过敏原]•饮食习惯：[描述患者的饮食习惯]•吸烟史：有吸烟史或无吸烟史，具体吸烟情况为[吸烟情况]•饮酒史：有饮酒史或无饮酒史，具体饮酒情况为[饮酒情况]•毒品史：有毒品史或无毒品史，具体毒品情况为[毒品情况]4.2 家族史•家族成员：[家族成员姓名]、[家族成员关系]、[家族成员疾病]•…5. 体格检查详细描述患者的体格检查情况，包括测量的生理参数（体温、血压、心率等）和观察到的体征（皮肤状况、神经系统状态等）。
同时可以记录一些其他需要关注的特殊体征。
6. 辅助检查详细记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查、功能检查等。
针对每项检查结果，给出解读和分析。
7. 初步诊断根据患者的主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。
可以列出可能的诊断和需要进一步明确的问题。
8. 治疗方案根据患者的初步诊断和医学常规，制定治疗方案。
护理病历范文模板(20篇)护理病历范文模板第1篇整体护理是以护理对象为中心，视护理对象为生物-心理-社会多因素构成的开放性有机整体，通过评估、诊断、规划、实施和评判，完成对护理对象健康问题的处理。
人生观和价值观整体护理模式的实施，使我熟悉到要成为一名合格的临床护士，起首要热忱护理事业，对护理事业有坚定的信念，具有崇高的护理道德、诚信的品质和较高的慎独休养，具有高度的社会责任感和同情心以及正确的人生观和价值观。
护理工作是一项技术性很强的服务性工作，能够为患者提供优质的护理服务，不仅可以减轻患者的痛苦，还可防止病情的恶化和并发症的发生，这对于许多疾病的进步和转归是特别重要的。
多年的整体护理模式下的临床护理工作使我看到自己的工作在患者治疗康复过程中所起的作用，尤其在抢救濒危患者胜利的时候，成就感和自豪感便油然而生，我觉得这不仅是我的工作价值，也是人生价值的体现。
责任心与事业心整体护理是一种护理行为的指导思想或称护理观念。
是以患者为中心，以现代护理观为指导，以护理程序为基本框架，并且把护理程序系统化地运用到临床护理和护理管理中去的指导思想。
目标是依据人的生理、心理、社会、文化、精神等方面的需要，提供适合的最佳护理，使患者得以康复出院，所以要求每一位临床护士一定要有责任心、事业心和爱心。
整体护理模式下的临床护士要运用裁定性思维、创设性思维、科学地确认问题和解决问题，护士不再是被动地执行医嘱和盲目地完成护理操作，代之以全面评估、科学决策、系统实施、客观评判的主动调控过程。
全面解除患者的身心痛苦，使患者真正达到不仅身体没有疾病，而且还具备心理健康以及良好的社会适应能力。
和谐沟通语言沟通是人与人沟通的主要形式，因为它能清晰且迅速地将信息传给对方。
护患间有效的沟通主要是建立在医护人员对患者真诚相助的态度和彼此能懂的语言上。
护士在护理过程中起着主导作用，影响护理效果的因素虽然是多方面的，但在很大程度上取决于和谐沟通，护士要在工作中圆满地完成护理任务，就务必取得患者的信任，这与护士的沟通能力、服务态度、道德观念及专业知识和技术水平有着密切的联系。
护理病案范文病人姓名，王小明。
性别，男。
年龄，45岁。
入院日期，2021年6月10日。
主诉，腹痛、腹泻。
入院诊断，急性胃肠炎。
病史回顾：王小明，45岁，因腹痛、腹泻于2021年6月10日入院。
患者于一周前开始出现腹痛、腹泻症状，伴有恶心、呕吐，食欲减退。
患者平素饮食规律，饮食清淡，无荤腥食品。
无明显诱因，未曾服用抗生素或其他药物。
患者平素体健，无慢性疾病史，无手术史，无过敏史。
查体，全身皮肤无黄染，腹部压痛明显，未扪及包块，肝、脾未及大。
诊断：1.急性胃肠炎。
2.腹泻。
3.腹痛。
治疗过程：入院后，患者立即行血常规、粪便常规、血生化等相关检查。
血常规显示白细胞计数轻度升高，粪便常规示白细胞+，红细胞+，血生化无明显异常。
根据患者的症状和检查结果，初步诊断为急性胃肠炎。
治疗方面，患者给予禁食、静脉输液、抗生素、止泻药等对症治疗。
在治疗过程中，密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。
患者在入院后症状有所缓解，腹痛减轻，腹泻次数减少，恶心、呕吐明显改善。
护理措施：1.密切观察患者病情，定期测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
2.协助医生进行各项检查，配合医生制定治疗方案。
3.对患者进行心理护理，关心患者的情绪变化，给予患者鼓励和安慰。
4.指导患者合理饮食，避免辛辣刺激性食物，多食用易消化的清淡食物。
5.保持患者周围环境整洁，定期更换床单被褥，保持空气流通。
出院情况：经过治疗，患者腹痛、腹泻症状明显好转，一般情况良好，无明显不适。
出院时医嘱患者继续遵守饮食调理，避免劳累，注意休息，避免受凉。
并嘱嘱患者定期复查，避免感染的再次发生。
总结：通过对王小明患者的护理，我们充分发挥了护理在临床工作中的重要作用，有效地协助医生对患者进行治疗，促进了患者的康复。
同时，我们也要不断提高自身的护理水平，为患者提供更加优质的护理服务。
希望王小明患者能够早日康复，健康快乐地生活。
护理病案姓名张悦学校广东医科大学病人入院评估表科别内分泌科病室7 床号11 住院号D713659一、一般资料姓名杨建勋性别男年龄42岁民族汉族职业其他籍贯广东广州婚姻状况已婚文化程度大专医疗费用支付方式医保家庭地址广东省广州市白云区入院时间：2016-12-27 入院方式：步行、扶行、轮椅、平车入院诊断： 1.糖尿病并酮症 2.高血压病？入院原因（主诉+简要现病史）：发现血糖升高7月余，口干，多饮10余天。
患者7月余前发现血糖升高，无明显口干，多饮，多尿，未予诊治；10余天前开始出现口干，多饮伴多尿，于我院门诊就诊，测空腹血糖：16mmol/l，血酮：0.9mmol/l，门诊拟“糖尿病并酮症”收入我科。
既往病史（医疗诊断+时间+是否治愈）：患者1年前因“急性胰腺炎胆囊结石并急性胰腺炎”于我院肝胆外科住院，并行胆囊切除术。
患者1年前于肝胆外科住院诊断为“高血压病”，一直无服药治疗。
患者既往有“乙肝小三阳”病史，间有服用护肝药物治疗。
家族史：家中无类似病史。
否认家族中有精神病，遗传病等患者。
过敏史：无二、生活状况及自理程度1.饮食基本膳食：普食软饭半流全流禁食特殊饮食食欲：正常增加亢进下降厌食近期体重变化：无增加下降2.睡眠/休息型态睡眠：正常入睡困难易醒多梦失眠其他辅助睡眠：无药物其他方法3.排泄型态大便：正常异常造瘘小便：正常异常4.烟酒嗜好吸烟：无偶尔经常吸烟年支/天已戒年饮酒：无偶尔经常饮酒年两/天已戒年5.活动自理：全部障碍（进食沐浴/卫生穿着/修饰入厕）辅助工具：无轮椅拐杖假肢其他三、体格检查T 36.5℃P 100 次/分R 20 次/分BP 164/113 mmHg身高172 cm 体重88 Kg1.神经系统意识状态：清醒意识模糊嗜睡昏迷谵妄定向力：准确障碍（自我时间地点人物）语言表达：清楚含糊语言困难失语2.皮肤黏膜皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染其他皮肤湿度：正常潮湿干燥多汗完整性：完整皮疹出血点瘢痕压疮（ⅠⅡⅢ部位/范围）其他口腔黏膜：正常充血出血点糜烂溃疡疱疹白斑3．呼吸系统呼吸方式：自主呼吸机械呼吸节律：规则异常呼吸困难：无轻度中度重度咳痰：无有（色量粘稠度）4.循环系统心律：规则不齐水肿：无有（部位/程度）5.消化系统胃肠道症状：恶心呕吐（颜色性质次数总量）嗳气反酸烧灼感腹痛(部位/性质)腹部：软肌紧张压痛/反跳痛可触及包块(部位/性质)肠鸣音：次/分正常亢进减弱消失引流管：无类型引流液(颜色性质量ml)造瘘口：无类型6.生殖系统月经：正常紊乱痛经月经量过多绝经其他：7.认知/感受型态疼痛：无有(部位/性质)视力：正常异常听力：正常异常触觉：正常异常嗅觉：正常异常思维过程：正常注意力分散布记忆力下降思维紊乱四、心理社会方面1.情绪状态：镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2.家庭关系：和睦冷淡紧张3.遇到困难最愿先谁倾诉：父母子女其他4.住院顾虑：无经济问题自理能力其他5.对疾病了解程度：较少五、专科特点和专科情况体温：36.5℃，脉搏：100次/分，呼吸：20次/分，血压：164/113mmHg，神志清楚，无特殊面容。
床边血糖14.2mmol/l，血酮1.0mmol/l，糖化血红蛋白12.0%，BMI:29.7kg/m2，无紫纹，手震（-），突眼症（-），肝掌症（-）。
气管居中，甲状腺无肿大，未扪及结节，未及震颤，杂音。
腹软，无压痛，反跳痛，移动性浊音阴性，双下肢浅感觉存在，深感觉正常，双下肢无浮肿。
护理计划单日期护理诊断（护理问题）预期结果（护理目标）护理措施1.有并发低血糖的危险；与持续静滴胰岛素有关。
2.电解质紊乱及酸碱平衡失调3.糖尿病高血压4.知识缺乏：缺乏糖尿病的预防和自我护理知识指导患者低血糖发生时的不良表现及应对措施。
纠正患者的电解质紊乱及酸碱平衡失调血压应控制在130/80mmHg以下；如24小时尿蛋白大于1g,血压控制应低于125/75mmHg。
根据病人的具体情况有针对性的做健康宣教，让病人掌握糖尿病的预防和自我护理知识，1.小剂量胰岛素治疗：使血糖下降速度一般以每小时 3.9-6.1mmol/l为宜，每1-2小时复查血糖，当血糖降至13.9mmol/l，改输5％葡萄糖并加入普通胰岛素。
2.定时监测血糖，根据血糖变化及时调整胰岛素的静滴速度，并加强巡视，注意询问有无心慌，头晕，冷汗等低血糖的症状出现，及时发现及早处理。
1.治疗前血钾水平高于正常或无尿时则暂缓补钾，在整个治疗过程中需定时监测血钾水平，并结合心电图，尿量，调整补钾量和速度。
病情恢复后，仍需继续口服补钾数天。
2.轻中度酸中毒经充分静脉补液及胰岛素治疗后可纠正，无需补碱。
pH≤7.0的严重酸中毒者应予小剂量的等渗碳酸氢钠静脉输入，但补碱不宜过多过快，以避免诱发或加重脑水肿，同时，补碱后需监测动脉血气情况。
1.保证合理的休息和睡眠，嘱病人尽量卧床休息。
2.告知患者情绪紧张，易焦虑也会对血压产生影响，帮助病人训练自我控制情绪的能力。
3.应食用低盐，低热量，低脂，低胆固醇的清淡易消化饮食，鼓励病人多食用蔬菜，戒烟，控制饮酒，咖啡，浓茶等刺激性饮料。
4.用药护理服用降压药应从小剂量开始，逐渐加量。
1.饮食宣教：继续糖尿病饮食，禁食高糖食品及高脂肪饮食，饮食定时定量，可多吃绿叶蔬菜2.运动宣教：以有氧运动为主，最佳时间为餐后一小时，告知病人运动量不宜过大，时间不宜过长，30-40分钟左右。
运动时随身携带糖果，当出现低血糖症状时及时食用并暂停运动3.指导病人口服降糖药及胰岛素的名称，剂量，给药时间和方法，教会病人观察药物疗效和不良反应，教会病人及其家属掌握正确的注射胰岛素方法。
4.指导病人掌握自我监测血糖的方法。
5.注意个人卫生，勤洗澡，更换内衣，每日用温水清洗会阴部，如有泌尿系统感染征象，及时就医。
指导病人及其家属掌握糖尿病常见急性并发症的主要临床症状，观察方法及处理措施。
护理记录单日期时间护理记录（按PIO方式书写）2017 -12-27 2017 -12-27 2017 -12-27 10:1713:5216:50已做入院环境介绍及住院制度宣教，指导患者正确使用呼叫铃及订餐，指导患者低血糖的反应及应对措施。
予加入0.9％NS250ml中小剂量胰岛素维持。
P1：有并发低血糖的危险I1：小剂量胰岛素静脉维持治疗，根据患者的情况选用合适剂型合适剂量的胰岛素，使病人的血糖快速稳定下降而又不发生低血糖反应的效果。
I2：定时复测血糖。
根据患者的血糖情况调整静脉维持胰岛素的剂型，剂量和速度，尿酮体消失后，根据病人尿糖，血糖及进食情况调节胰岛素剂量或改为皮下注射胰岛素，待病情稳定后在恢复平时的治疗。
I3：指导患者低血糖的识别和应对措施，嘱其家属在床头放置一些低糖饼干。
O1：静脉维持胰岛素治疗过程顺利，患者无发生低血糖症状，且能讲出低血糖的表现和应对措施。
P2：电解质及酸碱平衡失调I1：治疗前血钾水平高于正常或无尿时则暂缓补钾，如治疗前血钾正常，每小时尿量40ml以上，可在输液和胰岛素治疗的同时即开始补钾。
I2:在整个治疗过程中需定时监测血钾水平，并结合心电图，尿量调整补钾量和速度，病情恢复后，仍需口服补钾数天。
I3：轻中度酸中毒经充分静脉补液及胰岛素治疗后可纠正，无需补碱。
pH≤7.0的严重酸中毒者应予小剂量的等渗碳酸氢钠静脉输入，但补碱不宜过多过快，以避免诱发或加重脑水肿，同时，补碱后需监测动脉血气情况。
P3：血压异常I1.保证合理的休息和睡眠，嘱病人尽量卧床休息。
I2.告知患者情绪紧张，易焦虑也会对血压产生影响，帮助病人训练自我控制情绪的能力。
I3.应食用低盐，低热量，低脂，低胆固醇的清淡易消化饮食，鼓励病人多食用蔬菜，戒烟，控制饮酒，咖啡，浓茶等刺激性饮料。
I4.用药护理服用降压药应从小剂量开始，逐渐加量。
O3.患者血压逐渐恢复正常，已宣教血压升高的影响因素，病人表示明白。
予停胰岛素静滴改胰岛素泵治疗，指导患者相关注意事项，低血糖的识别和应对措施，血糖值13.2mmol/l.日期宣教项目宣教内容实施方式评价签名讲解演示其它能接受能讲述能演示行为改变2017 -12-28 糖尿病治疗的“五架马车”和4项措施糖尿病教育，饮食治疗，运动锻炼，药物治疗和自我监测5个方面，以及降糖，降压，调脂和改变不良生活习惯4项措施。
讲解能接受能讲述病人出院指导一、休息和功能锻炼指导患者每天应定时定量做些有氧运动，如散步，慢跑，骑自行车，太极拳等，最佳运动时间是餐后1小时，活动时间为30-40分钟。
二、饮食指导患者根据自身情况计算每日需要的总热量，保持饮食平衡。
多食用高碳水化合物，低脂肪，适量蛋白质和高纤维的膳食，尽量少食用油炸，煎炸的食物，少食用高糖食物，限制饮酒。
监测体重变化：每周定期测量体重一次，根据体重变化情况调整饮食情况。
三、自我检测和护理（药物治疗/伤口处理/病情观察等）1.血糖监测:嘱病人最好每天测1-2次，以防低血糖发生2.尿酮监测：使用尿酮试纸自测，若为阳性及时住院。
3.尿糖监测：使用尿糖试纸进行家庭自测。
4.体重监测：指导病人每月定期监测体重一次，根据体重变化情况调整饮食情况。
5.血压监测：因患者合并高血压，指导患者每周监测血压2-3次。
四、复查指导患者每3-6个月复检糖化血红蛋白，血脂异常者每1-2个月监测一次，如无异常每6-12个月监测一次，体重每1-3个月测一次，每年全面体检1-2次。
五、其他指导患者口服降糖药及胰岛素的名称，剂量，给药时间和方法，教会其观察药物疗效及不良反应，并教会病人及其家属正确的胰岛素注射方法；指导患者及其家属掌握糖尿病常见急性并发症的主要临床表现，观察方法及处理措施;指导病人掌握糖尿病足的预防和护理知识。
六、护理小结（住院期间护理程序实施情况与存在问题）住院期间护理程序实施比较顺利，病人比较配合护理工作，健康宣教过程中发现病人对糖尿病的有关知识认知比较缺乏，给病人有针对性的做了健康宣教，病人表示能接受并且能复述出来，出院时给病人做了有关胰岛素注射方面有关的知识。
