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护理疑难病例讨论记录范文一、病例简介患者：王某某，男，65岁入院时间：2021年5月10日出院时间：2021年5月25日入院诊断：心力衰竭、冠心病、高血压病Ⅲ级出院诊断：心力衰竭、冠心病、高血压病Ⅲ级、肺部感染护士长：张某某，主管护师责任护士：李某某，护师二、病例描述患者为男性，65岁，因“反复心悸、气促、乏力3年，加重1周”入院。
患者3年前无明显诱因下出现心悸、气促、乏力，休息时明显，活动后加重，曾于当地医院就诊，诊断为“心力衰竭、冠心病、高血压病Ⅲ级”，给予药物治疗后症状有所缓解。
1周前，患者上述症状加重，伴有咳嗽、咳痰，再次就诊于当地医院，考虑“心力衰竭、冠心病、高血压病Ⅲ级、肺部感染”，建议住院治疗。
患者为进一步诊治来我院，门诊以“心力衰竭、冠心病、高血压病Ⅲ级、肺部感染”收入院。
三、护理过程1. 入院护理入院后，护士长张某某组织护理团队对患者进行全面评估，包括生命体征、意识状态、心肺功能、营养状况等。
根据患者病情，制定护理计划，并安排责任护士李某某负责患者的日常护理工作。
2. 病情观察责任护士李某某密切观察患者病情变化，及时记录生命体征、意识状态、心肺功能、出入量等，特别是心悸、气促、乏力等症状的变化。
此外，还注意观察患者肺部感染的情况，如咳嗽、咳痰的颜色和量等。
3. 用药护理患者住院期间，给予抗心力衰竭、冠心病、高血压病药物治疗，并给予抗感染治疗。
责任护士李某某严格执行医嘱，确保药物按时、按量给予，并注意观察药物的疗效及不良反应。
4. 并发症护理患者住院期间，出现了肺部感染。
责任护士李某某及时报告护士长张某某，并积极配合医生进行治疗。
在抗感染治疗的同时，加强肺部护理，如翻身、拍背、雾化吸入等，促进痰液排出。
5. 心理护理患者病情加重，出现肺部感染，导致患者情绪低落，对治疗缺乏信心。
护士长张某某和责任护士李某某加强心理护理，安慰患者，解释病情和治疗方案，增强患者的治疗信心。
6. 健康教育患者对心力衰竭、冠心病、高血压病的知识缺乏，护士长张某某和责任护士李某某加强健康教育，向患者讲解疾病的发生、发展、预防和治疗知识，提高患者的自我管理能力。
护理疑难病例讨论模板范文一、病例介绍咱们先来说说这个病例哈。
患者是一位[年龄]岁的[性别]，因为[主要症状]入院的。
比如说，他老是感觉[具体症状表现]，这症状已经持续了[时长]。
当时他来的时候，那状态看着就不太好。
他之前呢，有过[既往病史]，家里人也特别担心。
从我的经验来看，在介绍病例的时候，简单明了是关键！你不需要把每一个小细节都写上，就把那些跟这个疑难之处有关系的点挑出来说就行。
这就像我们在生活里给朋友讲一个事儿，抓住重点就好，你说是不是？二、护理评估那接下来就得说说护理评估啦。
我们当时做了好多方面的评估呢。
身体方面，像生命体征啊，[具体的生命体征数值]，这些数值有些不太正常，这就很值得我们注意了。
还有患者的自理能力，他基本上只能[描述自理能力情况]，这对我们护理工作来说是个挑战。
心理方面也不能忽视啊！患者看起来很焦虑，老是担心自己的病治不好。
我觉得这心理状态对病情的影响可不小呢。
咱们做护理的，不仅要照顾身体，心理也得照顾到。
你在写护理评估这部分的时候，可以多想想从不同的角度去看，不要只盯着身体上的那些指标。
三、疑难问题分析现在就到了这个疑难问题分析的部分了。
这个患者的情况可复杂了呢！他的[主要疑难症状]很难搞清楚原因。
我们考虑了好几个可能的因素，像[列举可能的因素]。
但是，每一个因素又好像不能完全解释他的症状。
这可把我们给难住了。
我想啊，在分析疑难问题的时候，一定要大胆假设，小心求证。
把你能想到的都写出来，哪怕有些看起来不太靠谱。
有时候，那些看起来不靠谱的想法反而能给我们新的思路呢！这部分其实还蛮重要的，因为它是整个讨论的核心，你可不能马虎对待哦。
四、护理措施针对这些疑难问题，我们也采取了一些护理措施。
在身体护理方面，我们根据他的症状做了[具体护理操作]。
比如说，为了改善他的[某种身体状况]，我们每天给他做[护理操作名称]。
这过程中也遇到了一些小麻烦。
像患者有时候不太配合，这时候我们就得耐心地跟他解释，让他明白这些措施对他的病情有好处。
护理病例讨论2篇护理病例讨论1：急性心肌梗死一、病例介绍患者信息：男性，60岁，已婚，农民。
主诉：持续性胸痛3小时。
现病史：患者于3小时前无明显诱因出现胸骨后持续性剧烈疼痛，呈压榨性，向左肩、左臂放射，伴大汗淋漓、恶心、呕吐。
患者未予重视，疼痛持续不缓解，家属急送我院就诊。
既往史：患者有高血压病史10年，长期规律服用降压药物，血压控制尚可。
否认糖尿病、冠心病病史。
查体：体温36.5℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
急性病容，神志清楚，合作。
双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。
心界不大，心率100次/分，律齐，心音低钝，无杂音。
腹部无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及。
辅助检查：心电图示急性广泛前壁心肌梗死。
心肌酶谱：CKMB 120U/L，肌红蛋白250ng/ml。
二、病例讨论1. 诊断与鉴别诊断根据病史、临床表现及辅助检查结果，诊断为急性广泛前壁心肌梗死。
需要与以下疾病鉴别：（1）心绞痛：心绞痛的疼痛程度较轻，持续时间短，休息或含服硝酸甘油后缓解。
（2）主动脉夹层：主动脉夹层的疼痛呈撕裂样，向背部放射，血压升高，心脏杂音。
（3）肺栓塞：肺栓塞表现为突发呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等症状。
2. 护理问题及措施（1）护理问题：疼痛、恐惧、活动无耐力、自理能力下降。
（2）护理措施：① 疼痛护理：卧床休息，保持环境安静，给予吸氧，遵医嘱给予硝酸甘油、吗啡等药物缓解疼痛。
② 心理护理：关心、安慰患者，讲解疾病相关知识，减轻患者恐惧心理。
③ 活动与休息：根据患者心功能情况制定活动计划，协助患者进行床上活动，逐渐过渡到床边活动。
④ 饮食护理：给予低脂、低盐、高纤维饮食，少量多餐，避免过饱。
⑤ 用药护理：密切观察药物疗效及不良反应，及时调整药物剂量。
⑥ 健康教育：指导患者养成良好的生活习惯，如戒烟、限酒、低盐低脂饮食等。
3. 治疗经过及预后患者经过上述治疗，胸痛缓解，病情稳定。
住院期间行冠状动脉造影，示前降支近段完全闭塞。
护理疑难病例讨论记录范文讨论病例：患者张三，男，35岁，主因"突发昏迷入院，诊断为脑卒中"参与讨论人员：主治医生、责任护士、主管护师、护理组员一、病史回顾患者于xx月xx日突发昏迷，送入我院急诊，初步诊断为脑卒中。
经过CT检查和病史询问，我们了解到以下信息：患者既往有高血压病史，饮酒史多年，曾有轻微肢体乏力症状。
近期情绪波动较大，常感烦躁。
无类似病史家族史。
二、护理问题根据患者情况，我们初步设定了以下护理问题：意识障碍、焦虑、潜在并发症（如出血等）。
这些问题的根源在于患者突发脑卒中，身体机能受到严重损害，同时情绪波动可能导致并发症。
三、护理措施1. 密切监测患者生命体征变化，定期检查CT等影像学检查，确保病情稳定。
2. 给予患者心理支持，缓解其焦虑情绪。
3. 严格执行医嘱，避免过度用力搬动患者。
4. 定期进行康复训练，帮助患者恢复肢体功能。
四、讨论与建议1. 患者饮酒史多年，可能是脑卒中的诱因之一。
建议患者在今后的生活中注意控制饮酒量，减少酒精对身体的伤害。
2. 患者情绪波动较大，可能导致并发症。
建议患者在今后的生活中注意情绪调节，避免过度激动。
3. 对于类似患者，我们应加强早期诊断和早期治疗，避免病情恶化。
同时，应提高护理人员的专业素养，确保能够及时处理各种突发情况。
五、总结本次病例讨论，我们明确了患者的病史、护理问题、护理措施以及注意事项。
在今后的工作中，我们将严格按照讨论结果对患者进行护理，确保患者得到最佳的护理服务。
同时，我们也将不断总结经验，提高护理水平，为患者提供更好的医疗服务。
护理病例讨论记录范文患者基本情况，患者李某，女，45岁，因头痛、恶心、呕吐等症状入院。
入院查体，T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP130/80mmHg。
神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，生理反射存在。
双侧肢体肌力、肌张力正常，双侧生理反射存在，病理征未引出。
心、肺听诊无异常。
诊断，颅内占位性病变待明确。
护理讨论内容：1. 护理观察重点。
患者病情变化较快，需要密切观察其神志、瞳孔、肢体运动情况等。
特别是对于头痛、呕吐等症状，需要及时观察记录其发作时间、持续时间、频率等，以便及时通知医生进行处理。
2. 护理干预措施。
针对患者的头痛、恶心、呕吐等症状，护理人员应及时给予药物治疗，并且要注意观察患者的用药反应和不良反应情况。
另外，要保持患者的情绪稳定，提供良好的护理环境，减少刺激，有助于患者的恢复。
3. 安全防护措施。
患者病情较重，需要加强安全防护工作。
特别是在患者头痛、恶心、呕吐等症状发作时，要注意防止患者摔倒或意外伤害。
另外，要保持患者周围环境整洁，防止交叉感染的发生。
4. 家属教育与心理护理。
患者家属要给予足够的关心和支持，帮助患者树立信心，配合医生的治疗。
同时，要对家属进行相关疾病知识的宣传和教育，使其了解疾病的发展和治疗情况，提高对疾病的认识和应对能力。
结语。
护理病例讨论是护理工作中的重要环节，通过讨论可以使护理人员更好地了解患者的病情和护理需求，制定科学的护理计划，提高护理质量，为患者的康复做出更大的贡献。
希望全体护理人员能够严格按照护理要求，做好患者的护理工作，为患者的康复努力奋斗。
护理外科疑难病例讨论【范本模板】
简介
本文档旨在为护理外科疑难病例讨论提供一个范本模板。
通过讨论疑难病例，可以促进相互研究和专业知识的提升。
病例1：XX病例
病情描述
描述病例患者的主要症状、病情发展情况以及相关医学检查结果。
护理团队讨论
护理团队成员就该病例进行讨论，主要包括以下方面：
1. 病例分析：从护理角度分析该病例，包括可能的病因、疾病的发展过程等。
2. 护理策略：提出针对该病例的护理策略，包括药物治疗、患
者护理、卫生教育等方面。
3. 护理风险评估：评估可能存在的护理风险，并提出相应的预
防措施。
结果和讨论
总结护理团队讨论的结果和建议，包括可能存在的问题和挑战，以及相应的解决方案。
病例2：XX病例
病情描述
描述病例患者的主要症状、病情发展情况以及相关医学检查结果。
护理团队讨论
护理团队成员就该病例进行讨论，主要包括以下方面：
1. 病例分析：从护理角度分析该病例，包括可能的病因、疾病
的发展过程等。
2. 护理策略：提出针对该病例的护理策略，包括药物治疗、患
者护理、卫生教育等方面。
3. 护理风险评估：评估可能存在的护理风险，并提出相应的预
防措施。
结果和讨论
总结护理团队讨论的结果和建议，包括可能存在的问题和挑战，以及相应的解决方案。
结论
护理外科疑难病例讨论是提高护理质量和专业水平的重要方式。
通过讨论疑难病例，护理团队可以相互研究和互相启发，为提供更
好的患者护理服务提供有益的指导。
以上是护理外科疑难病例讨论的范本模板，希望对您的工作有所帮助。
护理病例讨论记录范文《护理病例讨论记录》日期：2022年5月10日地点：XX医院护理办公室参与人员：护理主管、主治医生、护士长、护士病例概况:患者：XXX性别：女年龄：65岁入院诊断：冠心病入院时间：2022年5月5日讨论内容及结论：1. 病情观察及辅助治疗情况患者入院后，医生对病情进行了详细的观察和诊断，并制定了相应的治疗计划。
护士在日常护理中及时记录了患者的生命体征、症状变化等情况，为医生提供了重要的参考依据。
2. 护理方案设计及执行情况护理团队按照医生制定的护理方案，对患者进行了细致入微的护理。
特别注意监测患者的心率、血压、心电图等指标，并在发现异常情况时及时与医生沟通。
护士还对患者进行了心理护理，鼓励患者保持乐观的心态，积极配合治疗。
3. 患者康复情况经过5天的治疗和护理，患者的病情得到了明显改善。
心电图显示心脏功能得到了较大改善，患者的主观感觉也明显好转。
医生对患者进行了再次检查，认为可以考虑逐渐减少药物治疗，并建议患者在康复期间保持良好的饮食和生活习惯。
4. 后续护理建议护理团队一致认为，患者在出院后还需要继续进行定期复诊和康复护理。
护士长提出对相关护理措施进行总结和归纳，编制相关护理指南，以便今后护理工作的规范化和标准化。
会议记录：护理病例讨论结束后，护理主管对护士团队的表现进行了肯定和鼓励，同时提出了一些改进意见。
并要求护士们严格按照医生的治疗方案和护理要求，全力以赴为患者提供更优质的护理服务。
会议结束后，全体人员各自落实会议内容，为患者的康复健康贡献自己的一份力量。
护理疑难病例讨论模板病例简介。
患者姓名，李女士。
年龄，65岁。
入院原因，发热、咳嗽、呼吸困难。
入院诊断，急性肺炎。
入院后治疗情况，经抗生素治疗后体温下降，但咳嗽、呼吸困难仍未缓解。
病情分析。
1. 急性肺炎的治疗。
根据患者的病情表现，经抗生素治疗后体温下降，但咳嗽、呼吸困难仍未缓解。
我们需要重新评估患者的病情，包括进行更详细的肺部检查和痰液培养，以确定病原体的类型和耐药性，从而调整抗生素的使用方案。
2. 呼吸困难的原因。
除了肺部感染外，患者呼吸困难的原因还可能与心脏疾病、肺栓塞、肺水肿等有关。
我们需要进行心电图、超声心动图、肺通气/灌注扫描等检查，以排除其他潜在的呼吸困难原因。
3. 营养支持。
由于患者长期咳嗽、呼吸困难，可能影响食欲和吸收，导致营养不良。
我们需要评估患者的营养状况，制定相应的营养支持方案，包括口服、鼻饲或静脉营养支持，以维持患者的营养状态。
护理干预。
1. 呼吸道护理。
加强患者的呼吸道护理，包括定时翻身、咳痰、鼻导管护理等，促进痰液的排出，减轻呼吸困难。
2. 密切监测。
密切观察患者的呼吸频率、心率、血压、血氧饱和度等生命体征，及时发现和处理呼吸困难的恶化。
3. 营养支持。
根据营养评估结果，制定个性化的营养支持方案，监测患者的摄入量和营养指标，及时调整营养支持方案。
4. 心理护理。
给予患者情绪支持和心理疏导，帮助其应对疾病的不适和焦虑情绪，促进康复。
总结。
针对李女士的病情，我们需要全面评估患者的病情，制定个性化的治疗方案，加强护理干预，提高护理质量，促进患者的康复。
同时，我们也需要加强团队合作，与医生、营养师、心理医生等多学科合作，共同为患者提供全方位的护理服务。
希望通过我们的努力，李女士能够尽快康复出院。
护理疑难病例讨论【范本模板】XXX医院
护理病历讨论记录
时间
患者姓名
住院号
病历类型
参加讨论范围
参加人员
讨论意见：
XX护士长：今天我们针对X床XXX进行病例讨论，讨论的主要问题是：潜在并发症。
现在请XXX责任护士汇报病例。
XXX护士:本例患者,中年男性，应加强注意患者二便情况，观察有无腹水和出血情况。
患者可有恶心呕吐或不思饮食等症状，补充营养以静脉输入葡萄糖为主,可给予流质，待病情好转后再逐渐增加进
20xx年4月2日
XXX
xxxxxx
地点
性别
入院诊断
护士站
男
主持人
年龄
黄疸(慢加急性肝衰竭)
XXX
52岁
✓疑难危重重大手术前后死亡(在相应选项前划√）
本科讨论
XXX、XXX、XXX
多学科(护理专家）
食量.待病情减轻并稳定后,再谨慎、缓慢地增长活动量，以免复发.
XXX护士：本例患者，中年男性，属急黄证,湿热毒邪炽盛，内陷营血,邪陷心包，病情凶恶应专人特别护理，并做好
危重护理记录,如神昏谵语、嗜睡，或烦躁不安，或高热烦渴、恶心呕吐等，定时测生命体征,并立即报告医生，配合处置惩罚。
重症黄疸病人由于正气亏耗简单复感外邪，导致病情恶化,故需重视防备感染。
护理疑难病例讨论记录范文《护理疑难病例讨论记录》一、病例介绍患者姓名：李大爷年龄：78 岁性别：男住院号：123456诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺心病、Ⅱ型呼吸衰竭李大爷是一位长期吸烟的老人，有慢性咳嗽、咳痰病史 20 余年。
此次因“咳嗽、咳痰加重伴呼吸困难 1 周”入院。
入院时，李大爷精神状态较差，呼吸急促，口唇发绀，双下肢水肿。
二、护理问题1、气体交换受损与肺部炎症、气道痉挛导致的通气功能障碍有关。
2、清理呼吸道无效与痰液黏稠、无力咳嗽有关。
3、活动无耐力与呼吸困难、氧供不足有关。
4、营养失调低于机体需要量与呼吸困难导致食欲减退、摄入不足有关。
5、焦虑与疾病反复发作、病情加重有关。
三、护理措施（一）气体交换受损的护理责任护士小王：“李大爷这呼吸不好，我是时刻盯着他的血氧饱和度呢。
给他调整了合适的体位，抬高床头，让他能舒服点，也有利于呼吸。
还给他持续低流量吸氧，时刻注意着氧流量和浓度，可不敢出岔子。
”护士长：“嗯，做得不错。
还要注意观察李大爷的呼吸频率、节律和深度的变化，有异常及时汇报。
”（二）清理呼吸道无效的护理护士小李：“我这每天都按时给李大爷拍背，帮助他咳痰。
拍背的时候，我可是特别注意手法和力度，从下往上，由外向内，轻轻拍，不敢太用力，怕伤到他老人家。
还教他怎么有效咳嗽，不过他年纪大了，有时候使不上劲。
”护士长：“那我们可以考虑给他用一些祛痰的药物，雾化吸入也安排上，帮助稀释痰液。
”（三）活动无耐力的护理护士小张：“李大爷想下床活动活动，我就陪着他，走几步就得歇一会儿。
给他制定了个性化的活动计划，一点点增加活动量，可不敢让他累着。
”护士长：“对，要根据他的耐受情况调整，活动的时候要注意安全，防止摔倒。
”（四）营养失调的护理营养护士小赵：“我跟李大爷和他家属沟通了，给他制定了专门的饮食计划。
增加了蛋白质的摄入，像鸡蛋、牛奶、鱼肉这些。
还让他们多准备些新鲜的蔬菜水果，保证营养均衡。
不过李大爷这胃口不太好，有时候吃不了多少。
护理病例讨论2篇护理病例讨论一：糖尿病患者护理案例分析一、病例介绍患者信息：患者张先生，男性，58岁，已婚，公司职员。
主诉：多饮、多尿、体重减轻3个月。
现病史：患者3个月前无明显诱因出现多饮、多尿、体重减轻，就诊于当地医院，检查发现血糖升高，诊断为“2型糖尿病”。
给予降糖药物治疗，但患者自觉症状改善不明显。
既往史：患者有高血压病史10年，平时血压控制尚可。
查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。
身高175cm，体重70kg。
神志清楚，皮肤黏膜无黄染，甲状腺无肿大。
心肺听诊无异常，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。
双下肢无水肿。
辅助检查：空腹血糖10.2mmol/L，餐后2小时血糖16.5mmol/L。
尿糖阳性，尿酮体阴性。
二、护理诊断1. 高血糖：与胰岛素分泌不足、胰岛素抵抗有关。
2. 多尿：与血糖升高导致渗透性利尿有关。
3. 体重减轻：与能量摄入不足、糖代谢紊乱有关。
4. 潜在并发症：糖尿病足、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病等。
三、护理措施1. 饮食护理：指导患者合理搭配饮食，控制总热量摄入，保证营养均衡。
根据患者身高、体重、活动量等计算每日所需热量，制定饮食计划。
2. 运动护理：鼓励患者进行规律的有氧运动，如散步、慢跑、游泳等，以增强胰岛素敏感性，降低血糖。
3. 药物护理：遵医嘱给予降糖药物治疗，监测血糖变化，观察药物不良反应。
4. 自我管理：指导患者学习血糖监测方法，掌握胰岛素注射技巧，了解糖尿病知识，提高自我管理能力。
5. 并发症护理：定期检查足部，预防糖尿病足；监测视力，预防糖尿病视网膜病变；监测肾功能，预防糖尿病肾病。
四、护理效果评价1. 血糖控制：通过饮食、运动、药物等综合治疗，患者血糖逐渐降低，达到理想控制目标。
2. 体重：患者体重逐渐恢复至正常范围。
3. 自我管理能力：患者能独立完成血糖监测、胰岛素注射等操作，了解糖尿病知识，自我管理能力提高。
护理病案讨论记录范文日期：[具体日期]地点：护士站。
参与人员：护士长[护士长姓名]、责任护士[护士甲姓名]、护士[护士乙姓名]、护士[护士丙姓名]一、病例介绍。
患者姓名：李大爷。
年龄：72岁。
诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期伴肺部感染。
护士甲（皱着眉头）：“这李大爷啊，可真是让人操心。
他这个COPD不是一天两天了，这次又因为肺部感染加重住院。
”护士长（严肃地点头）：“嗯，这种老病号的情况就是比较复杂，咱们得好好讨论讨论护理方案。
”二、目前护理问题及措施。
# （一）呼吸功能障碍。
护士乙（语速较快）：“他喘气可费劲了，呼吸频率都比正常快好多，血氧饱和度有时候也不太理想。
”责任护士甲（接过话茬）：“我给他调整了一下体位，让他半卧位，这样能稍微舒服点，呼吸也能顺畅些。
还有啊，那个吸氧装置我也检查了好几遍，就怕出啥岔子。
”护士长（思考片刻）：“嗯，这个体位很重要。
不过咱们还得鼓励他做呼吸功能锻炼，像缩唇呼吸和腹式呼吸。
护士乙，你这两天多去指导指导李大爷做这个。
”护士乙（坚定地回答）：“护士长。
我今天就去再好好教教他。
这就像教小孩学走路似的，得有点耐心。
”# （二）痰液黏稠不易咳出。
护士丙（无奈地说）：“他那痰液又黏又稠的，就像胶水似的，可难咳出来了。
”责任护士甲（眼睛一亮）：“我给他增加了饮水量，想着能稀释痰液。
还按照医嘱给他做雾化吸入呢，可效果就是不太明显。
”护士长（轻轻敲着桌子）：“光喝水可能还不够。
咱们可以再给他拍拍背，从下往上，从外向内，空心掌拍，每次拍个几分钟，这样能促进痰液松动。
而且雾化吸入的时候，要注意观察他的反应，调整合适的雾量。
”三、潜在护理问题及预防措施。
# （一）压疮风险。
护士乙（担忧地说）：“李大爷身体比较虚弱，大部分时间都躺在床上，我就怕他长压疮。
”护士长（认真地说）：“这个担心很有必要。
咱们得给他定时翻身，至少每两小时翻一次。
然后在骨隆突处垫上软枕或者减压贴。
护士丙，你负责检查一下他皮肤的情况，每次翻身的时候都仔细看看，要是有点发红啥的，得及时处理。
护理病例讨论记录范文一、病例介绍患者信息：姓名：张女士年龄：52岁性别：女就诊时间：2021年5月15日就诊科室：心内科病情描述：患者张女士，52岁，女性，因“阵发性胸痛3天，加重1小时”入院。
患者3天前开始出现阵发性胸痛，疼痛位于胸骨后，呈压榨性，持续时间约5分钟，可自行缓解。
患者未予以重视，疼痛反复发作。
今晨6时，患者再次出现胸痛，疼痛程度较前加重，伴有大汗、恶心、呕吐，休息后疼痛不缓解，急送医院就诊。
检查：1. 心电图：示ST段抬高，T波倒置，提示心肌缺血。
2. 血液检查：心肌酶谱升高，CK-MB（肌酸激酶同工酶）为500U/L，TNT（心肌肌钙蛋白T）为0.5ng/ml。
3. 超声心动图：示左心室前壁心肌梗死。
诊断：急性前壁心肌梗死二、护理评估1. 疼痛：患者胸痛加重，需评估疼痛的性质、程度、持续时间、发作次数以及疼痛与活动、体位的关系。
2. 心律失常：患者心电图示ST段抬高，T波倒置，提示心肌缺血，需密切观察患者的心律、心率变化，警惕心律失常的发生。
3. 急性心衰：患者超声心动图示左心室前壁心肌梗死，可能导致心脏泵血功能下降，出现急性心衰。
需评估患者的呼吸困难、咳嗽、乏力等症状，观察肺部湿啰音的变化。
4. 出血：患者接受溶栓治疗，需评估皮肤、黏膜出血情况，观察有无黑便、血尿等出血倾向。
5. 心理状态：患者面临心肌梗死的威胁，可能产生恐惧、焦虑等心理问题，需评估患者的心理状态，提供心理支持和护理。
三、护理计划1. 缓解疼痛：给予患者硝酸甘油舌下含服，观察疼痛缓解情况。
必要时给予镇痛药物，如吗啡。
2. 监护心律：持续心电监护，观察ST段、T波变化，警惕心律失常的发生。
如发现心律失常，及时报告医生并给予相应处理。
3. 预防心衰：给予患者半卧位，增加心脏前负荷，减轻呼吸困难。
遵医嘱给予利尿剂、扩血管药物，观察药物疗效和不良反应。
4. 观察出血：密切观察患者皮肤、黏膜出血情况，如发现出血倾向，及时报告医生并给予相应处理。
护理病例讨论范文一、病例介绍患者，男，45岁，因“突发右侧肢体活动障碍2小时”入院。
患者于入院前2小时在活动中突然出现右侧肢体无力，伴言语不清，就诊于当地医院，行头颅CT 检查提示“右侧基底节区脑出血”，为进一步治疗收入院。
患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，规律服用降压药物，血压控制可。
否认糖尿病、心脏病、传染病史。
二、护理评估1. 身体状况：患者意识清楚，精神萎靡，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力正常。
右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。
2. 心理状态：患者及家属对病情较为担忧，存在焦虑、恐惧情绪。
3. 生活护理：患者生活能够自理，但右侧肢体活动受限，需协助完成日常活动。
4. 社交状况：患者社交正常，家庭关系融洽。
三、护理诊断1. 急性脑出血后遗症：右侧肢体活动障碍、言语不清。
2. 焦虑、恐惧情绪：与病情及预后担忧有关。
3. 生活自理能力下降：与右侧肢体活动受限有关。
四、护理计划1. 急性脑出血后遗症护理：（1）保持病房环境安静、舒适，避免刺激。
（2）保持患者呼吸道通畅，观察呼吸、脉搏、血压等生命体征。
（3）做好基础护理，保持皮肤清洁、干燥，预防压疮。
（4）协助患者进行康复锻炼，如坐起、穿衣、进食等，逐渐提高生活自理能力。
2. 心理护理：（1）与患者及家属建立良好的沟通，倾听他们的需求和顾虑。
（2）给予耐心、细致的解答，帮助患者及家属了解病情及治疗方案。
（3）鼓励患者及家属积极参与治疗，增强信心。
3. 生活护理：（1）协助患者完成日常活动，如洗漱、进食、翻身等。
（2）指导患者进行适当的康复锻炼，提高生活质量。
（3）加强家属护理知识培训，提高家庭护理能力。
五、护理实施1. 急性脑出血后遗症护理：（1）保持病房环境安静、舒适，调整床位角度，使患者舒适。
（2）观察患者生命体征，及时报告异常情况。
（3）保持患者皮肤清洁、干燥，预防压疮。
（4）协助患者进行康复锻炼，逐步提高生活自理能力。
护理疑难病例讨论模板护理疑难病例讨论本次疑难病例讨论的目的是探讨颈椎骨折脱位伴四肢瘫的护理问题。
一般资料姓名：XXX性别：女年龄：27岁床号：46床住院号：xxxxxxxx5诊断：1.颈7骨折脱位伴四肢瘫2.颈5椎体椎弓及棘突骨折3.颈6椎体椎弓骨折4.左肘、左前臂、XXX软组织挫伤5.癫痫6.小儿麻痹后遗症期7.枕部、骶尾部褥疮（期）一般情况：身高：155cm体重：47kg职业：无婚姻状况：已婚，育有1女营养状况：中等自理能力：不能自理排泄情况：大小便失禁健康行为：无吸烟、饮酒、赌博等不良惯。
病史患者自述，大约入院前3小时，因癫痫发作摔倒，头部着地，伤后感颈部疼痛，伴四肢活动障碍，四肢感觉麻木，呼吸困难。
头部疼痛，局部肿胀，伴头晕、恶心，未呕吐，无意识障碍。
左肘关节、左前臂、左腕关节疼痛，无活动障碍，无心慌，无冷汗，无气紧，无四肢发凉及口渴等伴随症状。
也不伴有心悸、胸闷、腹痛、腹胀、腰痛及肉眼血尿，也没有再发抽搐及大小便失禁等症状。
专科检查：神志清楚，GCS评分：15分，双侧瞳孔等大形圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏，左顶部一头皮血肿，约3*大小，无皮肤破裂及活动性出血，局部压痛明显。
颈椎无明显畸形，右上肢、右下肢肌肉萎缩，右肘关节、右腕关节屈曲、挛缩畸形，颈项部压痛明显，纵向叩击痛，左肘关节、左前臂、左腕关节软组织压痛，颈椎因疼痛不敢活动。
右上肢：右侧肌张力增高，肱二头肌肌腱反射及桡骨骨膜反射亢进；左上肢：右侧肌张力下降，肱二头肌肌腱反射未引出，桡骨骨膜反射未引出。
颈5神经根以下平面感觉减退，剑突下深、浅感觉消失。
双下肢腱反射消失，鞍区感觉消失，四肢远端循环正常。
既往史2岁时患小儿麻痹症，遗留右侧肢体功能障碍及癫痫病史。
辅助检查颈椎、胸部DR：颈椎5椎体棘突改变，多系骨折，颈椎4椎体棘突骨密度改版，胸椎未见明显压缩性改变。
颅脑CT：左侧额顶枕叶、右侧小脑半球脑软化灶，左侧大闹半球及小脑部分萎缩，颅内目前未见明显出血征象，上颌窦、筛窦炎症。
