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临床护理专业项目评分标准（试行）
一、本标准分六个部分，实行量化千分制，其中“医院护理管理”占160分，“护士队伍状况及建设”占270分，“临床护理服务质量及水平”占260分，“临床护理质量控制与评价”占200分，“护理专项活动”占50分，“区域内发挥示范和辐射作用”占60分。
二、申报临床护理专业项目医院甲等医院，能够认真落实医药卫生体制改革和公立医院改革各项任务；优质护理服务，并达到工作标准，开展优质护理服务病房数量应当达到医院病房总数的80%以上；4. 对口支援工作、患者预约诊疗服务，并推行临床路径管理、单病种管理工作。
三、本标准中包括的人员是指人事关系或执业地点在所在医院的人员。
护理质量考核评分标准目录1、护理安全管理质量考核评分标准2、病房管理质量考核评分标准3、急救药品、物品、器材管理质量考核评分标准4、基础护理质量考核评分标准5、危重、一级护理患者护理质量考核评价标准6、护理文书质量考核评分标准7、手术室护理工作质量评分标准8、ICU护理质量考核评分标准9、急诊科护理工作质量控制考核评分标准10、消毒供应室护理质量考核评分标准11、分级护理质量考核评分标准12、优质护理服务考核评分标准13、消毒隔离质量考核评分标准14、病区护士长工作质量考核评分标准一、护理安全管理质量评价标准项目考核内容分值考核办法扣分得分管理制度38 有健全的护理差错事故防范和安全管理制度及措施 6 查资料，抽问护士有护理缺陷管理记录，及时登记发生缺陷的事由、后果及当事人 4查资料发生缺陷后,护士长及时组织讨论(2分),明确缺陷性质、总结经验教训、制定防范措施（3分），记录完整（1分）6护理缺陷报告制度完善（2），按规定上报（2），并填写报表（1） 5坚持每周自查（2分），每周定期讲评有强调防范差错事故及护理安全的内容（2分），有记录和签名（1分）5严格执行查对制度 6 查现场，查资料严格遵守护理操作规程及工作制度 6 查现场环节管理47 药品过敏者病历、床旁、一览表有醒目标记（各1分）病人知晓 4 查现场，问病人静脉输液袋上有病人床号、姓名、药名、剂量、配置时间 3 查现场，无措施，措施不当不得分意识障碍、烦躁病人及特殊病人有安全保护措施 2危重病人基础护理落实到位，无护理并发症 2查现场，查护理记录，措施不到位有并发症不得分输血时严格执行“三查八对”，并经二人在治疗室查对及床旁核对，医嘱单上有两人签名，护理记录单上有记录，床旁有血型标记4 查现场，查资料有医嘱查对登记本（1分），查对后有护士及护士长签名（2分） 3 查资料院外压疮或难免压疮者有申报、记录、防范措施及效果评价 4 查资料查护理记录尊重病人的知情权，护士执行护理操作前应向病人履行告知义务 3查现场，询问病人，未做到不得分消毒剂使用管理规范 2 查现场各种特殊急救仪器上有操作程序说明（呼吸机、心电监护、除颤仪等）3 查现场查记录设备定时安全检查有记录 3无严重差错及事故 5 发生严重差错事故不得分护理人员熟悉护理应急预案 4 问护士一次性医疗物品及医疗垃圾处理符合要求 2 查现场护士工作中无自伤发生 3 发生自伤不得分消防治安管理15 工作人员掌握消防器械的使用及消防应急预案 3 抽问护士消防器械定位放置 2查现场氧气使用管理规范 2用电仪器使用规范，无乱接乱搭电源插头 2开水锅炉使用安全 2病区内无财物遗失现象 4 有遗失不得分+9877 三、急救药品、物品、器材管理质量评价标准项目考核项目分值考核方法扣分原因扣分得分急救器材25 氧气装置完好 5查现场湿化瓶处理符合要求 3备用氧气处置符合要求，处于备用状态，标签明显 3吸引装置完好（3分负压吸引瓶符合要求（2分） 5备用吸引器性能完好，处于随时备用状态。
中医护理质量标准（3分）检查日期检查者项目质量标准分值评分标准得分备注核心制度落实0.6 1、实施护理会诊，查房，病例讨论制度并有体现中医护理的记录。
2、实施中医理论，技能培训，考试并有记录3、有中医护理质量评价记录。
0.20.20.2查看,缺一项扣0.03分。
查看资料,缺一次扣0.05分。
查看资料，缺一次扣0.05分。
中医护理常规0.6 1、护士熟悉本科的中医护理常规。
2、科室制定有3个以上专病护理常规。
3、熟悉本科的专科护理常规，并组织临床应用0.20.20.2抽问护士，一人回答正确率≤60%，扣0.03分。
查看资料，缺一个不得分抽问护士，一人回答正确率≤60%，扣0.03分。
中医护理操作0.6 1、科室常用的中医护理操作用品齐备。
2、科室开展的中医护理技术项目不低于2项。
3、护士熟悉科内开展的中医护理技术操作流程、基本理论、适应症、禁忌症等。
4、护士对中医护理技术操作达标。
0.10.10.20.2现场查看,一处不符合要求扣0.05分。
现场查看，缺一个不得分现场查看,一处不符合要求扣0.05分。
现场查看,1人不达标扣0.1分。
健康指导0.6 1、科室制定有专科特色的中医健康教育处方，并为病人提供或方便病人取阅。
2、护士对主管病人的基本病情熟悉，能为病人提供中医药的基本知识指导。
3、病人对主管护士的中医特色的健康指导能表述。
0.20.20.2现场查看,一处不符合要求扣0.05分。
抽问护士1-2名，回答正确率≤60%，每人扣0.1分。
访问3-5位病人,一位不满意扣0.05分。
护理记录0.6 1、有中医护理的入院评价记录2、护理记录体现专科护理常规的应用3、出院护理记录完整，体现中医健康指导0.20.20.2查看病历资料，一项不符扣0.01查看护理记录，一项不符扣0.01查看出院病历，一项不符扣0.01护理部2012.7第二次修订。
护理质控分级护理质量考核评分标准说明
一、分级护理质量检查（特、一级护理合格率）
1、特、一级护理标准分100分，合格分90分；基础护理标准分40分，合格分38分。
2、一级质控检查：特级护理必查、一级护理患者1例，二级护理患者2例，三级护理患者2例，按月计算合格率。
3、二、三级质控检查：每个科室特级护理病例必查，一级护理患者1例，二级护理患者2例，三级护理患者2例，计算总体特、一级护理合格率、基础护理合格率。
4、记录抽查患者的床号、姓名、扣分及原因。
二、基础护理合格率：
1、基础护理总分40分，合格分38分。
2、一级质控检查：各病区抽查5例患者，遵循先查重患者后查轻患者的原则，每个护理级别的患者均检查，了解基础护理情况，按月计算合格率。
3、二、三级质控检查每个病区抽查:5例患者，要求检查1例特级或一级护理患者，2例二级护理患者、2例三级护理患者。
4、各级护理级别患者不齐全时，仍查5例患者、遵循先查重患者后查轻患者的原则，无特级或一级护理患者，则改查二级护理患者；若无二级护理患者，改查三级护理患者。
5、请记录抽查患者的床号、姓名、存在问题。
湖北省卫生厅2012年“三好一满意”及“医疗质量荆楚行”活动考评细则（护理质量检查标准160分）重点要求检查方法与检查内容扣分依据实得分1、医院组织领导（15分）1.1医院高度重视优质护理服务工作，切实加强组织领导（6分）1.1.1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组（1分）；1.1.2.领导小组成员符合工作需要，至少包括人事、财务、后勤等部门（1分）；1.1.3.医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施，医院领导定期进行行政查房，协调相关部门解决问题（1分）；1.1.4.根据推进优质护理的不同阶段，及时召开会议，听取工作汇报，研究改进措施（1分）；1.1.5.医院采取多种形式宣传“优质护理服务示范工程”活动，积极创建护理文化品牌，营造创建优质护理服务的氛围(1分)；1.1.6.有专项活动经费和年度护理专项经费(如护理培训、科研、护理用具等护理预算经费)(1分)。
检查方法：查阅2012年以来的医院文件、办公会记录、院长查房记录、医院预算和决算表等。
1.2建立完善的护理管理组织体系，落实护理管理职责(6分) 1.2.1.根据《护士条例》和医院功能任务，实行护理部主任、科护士长、病区护士长三级护理管理或护理部主任、病区护士长二级护理管理(1分)；1.2.2.护理部分工合理，职责明确，有体现护理工作深入临床具体措施(1.5分)；1.2.3.护理部对临床科室开展优质护理服务工作定期进行检查考核(1.5分)；1.2.4.制定护士长考核标准，明确护士长工作职责，确定护士长考核方法，实行护士长绩效挂钩（2分）。
检查方法：查阅有关文件；抽查l位护理部工作人员掌握职责分工、规划计划和深入临床情况；抽查2名护士长，询问护理部、科护士长深入临床情况。
1.3制订并落实工 1.3.1.护理部有本部门的五年发展规划，近期护理工作目标、月工作安排(1分)；12 作方案（3分） 1.3.2.有创建优质护理服务示范工程可操作性的工作方案（1分)；1.3.3.工作方案有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施（1分）。
检查方法：查阅相关文件资料。
2、职责制度落实(10分)2.1建立健全护理工作规章制度、 规范及标准 (3分) 根据责任制整体护理要求和《临床护理实践指南（2011版)》，制定与完善以下内容： 2.1.1.医院护理工作规章制度、岗位职责(1分)；2.1.2.常用临床护理技术服务规范、操作规程和工作标准(1分)；2.1.3.专科常见疾病护理常规(1分)。
检查方法：随机抽查护理部的规章制度和规范、标准的制定修订情况，是否能体现责任制整体护理和《指南》的要求。
2.2制订并落实各级护理人员的培训与考核制度(5分) 2.2.1.医院有各级各类护理人员的培训工作方案或培训计划(1分)； 2.2.2.院内年培训率达到100％，院外培训率≥20％（1分)；2.2.3.护士在职培训应当按照岗位职责有具体的培训安排、培训内容、经费保障和相关规定(2分)；2.2.4.医院应建立并实施护理人员考核制度(1分)。
检查方法：查阅近3年在职培训工作计划和实施记录、护理管理人员、护理骨干、专科岗位护士、新护士的培训制度。
2.3规范执业人员管理(2分) 2.3.1.未取得护士执业证书的人员不得从事诊疗技术规范规定的护理活动(0.5分)； 2.3.2.医疗机构应及时办理护士执业变更注册和延续注册(0.5分)；2.3.3.护理临床实习人员在护士指导下工作（0.5分)；2.3.4.护工不得从事临床护士工作(0.5分)。
检查方法：随机抽查人事部门或护理部及病区的护士执业证书；随机抽查2个病区实习人员及护工工作情况。
3、人力资源管理(35分)3.1制订护士分层 3.1.1.实行护理岗位管理，按职称、经验、学历、技术水平和能力分层级使用，根据患者病级管理制度，体现能级对应(5分) 情、护理难易程度不同分管不同数量的患者(2分)；3.1.2.对每一层级护士均有明确的划分标准、能力要求和工作职责(1分)；3.1.3.每一层级护士均对工作负责，依法执业(1分)；3.1.4.按照护士分层级岗位要求对护士进行系统性培养与培训(1分。
检查方法：查阅有关文件；抽查3名护士分层管理情况，着重体现工作能力和技术水平。
3.2建立护士岗位责任制，探索实施护士的岗位管理（5分）3.2.1.制定各级各类护理人员岗位职责和工作流程(2分)；3.2.2.制定各级各类护理人员量化考核指标（1.5分)；3.2.3.制定各级各类护理人员工作质量考核标准(1.5分)。
检查方法：查阅护理人员职责、工作流程及各级各类护理人员考核标准。
3.3建立并完善科学的绩效考核制度，调动护士工作积极性(8分) 3.3.1.根据责任制整体护理要求，制定与完善护士绩效考核制（2分)；3.3.2.绩效考核侧重护士的实际工作能力，包括：护理工作量(数量、技术难度等)、工作效果(质量、患者满意程度、工作表现、工作态度、协作精神)等(2分)；3.3.3.将绩效考核结果与护士的薪酬分配、职称晋升、学习进修、奖励评优等相结合(2分）；3.3.4.绩效考核指标应体现按劳分配，多劳多得，优劳优得，同工同酬(2分)。
检查方法：查阅绩效考核制度或方案、责任制整体护理要求；询问3位不同级别护士对绩效考核的满意程度。
3.4根据医疗护理工作量、患者病情动态和床位使用率(加床情况)，科学配置护理人力资源(8分) 3.4.1.临床一线护士占全院护士总数的比例≥95％(1分)；3.4.2.全院病房护士数与实际患者之比≥0.4：1；一级护理患者平均比例为60％以上的病房，注册护士与患者之比≥0.6：1(2分)；3.4.3.ICU护士与患者之比达到2.5～3.1(1分)；3.4.4.手术室护士与手术床之比≥3:1(1分)；3.4.5.母婴同室、新生儿护士与患儿之比≥0.6：1(1分)；3.4.6.NICU、PICU护士与患者之比达到1.5～1.8：1(1分)；3.4.7.病房夜班实行双人在岗值班，尤其是一级护理病人较多的科室，确保2名以上的护士夜间值班(1分)。
3检查方法：查阅护理人力资源配置方案、各科室的护士配置；抽查3个加床最多科室人力配置情况。
3.5统筹调配护士人力，满足临床工作需要(5分) 3.5.1.护理部动态管理全院护士人力资源信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况(1分)；3.5.2.护理部制订有护士人力调配方案或措施，对全院护士进行弹性调配(1分)；3.5.3.科护士长、病区护士长分别可以在科室及病房层面调配护士(1.5分)；3.5.4.建立机动护士人力资源库或应急护理小组，并能够在应急时进行调配(1.5分)。
检查方法：查阅护士岗位设置及分布、人力调配方案、调配记录、机动护士名单及使用情况。
3.6加强护士培训，促进护理专业化发展（4 分）3.6.1.建立临床专科护士培养和管理制度，ICU、手术室、急诊、肿瘤专业的护士参加国家、省级专科护士培训率≥5％，获得临床专科护士证书的护士在相应岗位工作并有相应待遇（2分）；3.6.2.发挥专科护士作用，专科(或具有一定专长)护士定期开展门诊坐诊等服务，为患者进行护理方面的专科咨询(2分)。
检查方法：查阅护理部及病区相关资料；随机询问2名专科护士；查看有关现场。
4、临床护理服务(50分)4.1病房管理有序(5分) 4.1.1.病区住院环境整洁、安静、舒适、温馨、安全(1分)：4.1.2.医院或科室有病房管理制度和探视管理制度(1分)；4.1.3.注重对患者隐私保护，杜绝男女混居现象(1分)；4.1.4.不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者(1分)；4.1.5.陪伴和探视人员管理有序，陪护率≤20％(1分)。
检查方法：查阅相关制度；实地查看3个病区。
4.2公示并落实服务项目(3分) 4.2.1.根据《综合医院分级护理指导原则(试行)》，结合科室专科实际，细化分级护理标准和服务内涵(1分)；4.2.2.细化后的内容能够充分体现本科室疾病特色(1分)；4.2.3.将细化后的内容在病房的醒目位置公示(1分)。
检查方法：实地查看3个病区的有关情况。
44.3改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式(8分) 4.3.1.病房实行责任制分工方式，根据患者病情、护理难度和技术要求，对护士合理分工(2分)；4.3.2.责任护士职责清晰，分工实现扁平化，使有资质的护士独立分管患者(2分)；4.3.3.每名责任护士平均负责患者数量不超过8人(2分)；4.3.4.根据患者病情和护士的意愿科学合理地实施弹性排班，减少交接班次数，保证夜班、节假目的护理人力配置(2分）。
检查方法：抽查内科、外科各2个病区的排班，1个病区未体现责任制整体护理模式的，扣4分；每个病区询问护士长、不同年限护士共3人对责任制分工方式的掌握情况。
4.4全面落实责任制整体护理工作职责(22分) 4.4.1.责任护士的工作内容应当包括：病情观察、基础护理、治疗、康复和健康指导等(5分）；4.4.2.护理服务体现对患者的人文关怀，根据患者的个体情况，提供有针对性、个性化的护理服务(2分)。
4.4.3.责任护士应每天评估与掌握所负责患者的诊疗护理信息，有效开展健康教育、康复指导和心理护理：(1)一般资料：床号、姓名、性别、年龄、主管医师(2分)；(2)主要诊断、第一诊断(1分)；(3)主要病情：住院原因、目前身体状况、临床表现、饮食、睡眠、大小便、活动情况、心理状况等(2分)；(4)治疗措施：主要用药和目的、手术名称和日期(2分)；(5)主要辅助检查的阳性结果(1分)；(6)主要护理问题及护理措施(1分)；(7)病情变化的观察重点(2分)。
4.4.4.患者的护理级别和病情、自理能力相符(2分)；4.4.5.护士长每天评估科室重点患者，有调整护士的原则，参与并指导重点病人的临床护理工作，实施有效管理(2分）。
检查方法：抽查内科、外科各2个病区，请每个病区2位责任护士陈述每日工作内容和流程，5每人缺一项扣l分；对照病历抽查内科、外科各2个病区各2名责任护士，对所负责3名患者情况的掌握程度：抽查2名患者；抽查2名护士长。
4.5不断提高患者满意度（5分）4.5.1.患者知晓自己的责任护士，对责任护士服务满意度≥95％(2分)；4.5.2.定期进行患者满意度调查；调查内容客观，调查资料可信度高(1分)；4.5.3.根据患者反馈意见，采取可持续改进的措施(1分)；4.5.4.对患者的投诉及时进行调查处理(1分)。
检查方法：询问3名患者；查阅2012年3月～7月满意度调查资料和改进措施的记录与落实情况；查阅投诉的调查处理记录。
4.6规范护理文件书写(4分) 4.6.1.制订医院护理文件书写规范、质量控制和考核标准(0.5分）；4.6.2.完善各专科护理记录，突出专科特点(0.5分)；4.6.3.采用表格式护理文书，书写客观、真实、及时、完整、字迹清晰、使用医学术语(1 分)；4.6.4.护士书写时间每班应少于30分钟(1分)；4.6.5.护理部定期对全院护理文书进行质量检查、分折评价、指导改进(1分)。
