急诊常见危险心律失常的识别
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急诊缓慢性心律失常的诊断与处理 心血管网2014-02-07发表评论分享 武警后勤学院附属医院赵鹏卢洁 缓慢性心律失常是指需要紧急处理的心脏传导异常的疾病的总称，分为轻度、中度及重度三种类型。这类疾病的病因多种多样，急诊科医生遇到这类病人需要慎重考虑后再做出诊断。医生通常更侧重于心源性因素，而忽略了诸如创伤性、脑源性以及腹部疾病等因素。即刻的心电图分析在急诊诊断及治疗中非常关键。心电图在常见的缓慢性心律失常中具有重要诊断价值，可快速做出诊断。 缓慢性心律失常的患者通常在到达急诊室之前已存在血流动力学不稳定情况，或者在诊断及治疗过程中出现这种情况。一旦入院，在急救设备或药物齐全、急诊科医生经验丰富的情况下，上述情况一般不会发生。熟练掌握复苏药物、复苏仪器及临时起搏的使用在急诊处理缓慢性心律失常过程中非常关键。 一、节律分析 缓慢性心律失常体现了电传导异常的多样性，其病因各异。包括心肌缺血及梗死、透析、低体温、中毒、电解质紊乱、年龄相关退行性改变、环境变化、反射性心律失常（如心理创伤诱发）等因素。这些疾病导致缓慢型心律失常的原理是心脏传导系统不能产生或传导正常的心电信号，从而导致心输出量不足。当患者需氧量增加时，就会表现出乏力、情绪变化或晕厥等症状。通过分析心电图节律，缓慢性心律失常可分为两种类型：窦房结功能障碍和房室传导阻滞。（表1）
1.窦房结功能障碍 窦房结功能障碍又称为病态窦房结综合征（Sick sinus syndrome，SSS），即窦房结不能发出正常的心电信号，从而不能产生正常的具有特征性的动作电位，包括窦性心动过缓和窦性停搏。窦性心动过缓定义为心室率＜60次/分，正常可见的P-QRS波群以及正常的PR 间期。窦性停搏定义为在正常的心动周期中心房未除极。窦房结功能障碍主要发生在70-80岁老年人中，说明年龄相关的退行性改变成为发病的主要原因。 窦房结功能障碍的另一种表现形式为快-慢综合征（Tachy-brady syndrome），即在窦性心动过缓或窦性停搏间期发生了一段室上性心动过速。室上性心动过速发生时，房颤通常成为主导节律（图1）。这一现象说明房颤与窦房结功能障碍存在强相关性，因为在窦房结功能障碍的患者中每年房颤的发生率高达6％。快慢交替的心律成为这类疾病特征性的节律。 图1 快慢综合征心电图表现 窦房结功能障碍还包括变时性功能不全（Chronotropic incompetence）。这种心律失常表现为窦房结不能随着代谢需要的增加调节心率。在病人休息时不会引起不适症状，但活动量增大时则表现出症状。某些特定药物（如β-受体阻滞剂）的负性心率作用会导致变时功能不全。 2.房室传导阻滞 这一疾病发生在心房到房室结的传导或到希氏束的传导中断。从解剖上来讲，阻滞的部位可以发生在希氏束以上、希氏束以及希氏束以下的任何位置，特征性的心电图表现能进一步明确阻滞部位。通常分为以下几种类型： （1）I度房室传导阻滞定义为PR间期延长，大于正常PR间期的上限值（0.2s）。I 度房室传导阻滞阻滞的发病率在0.65％-1.1％。早期研究通常认为I度房室传导阻滞并不
急诊常见危险心律失常的识别 急诊科 一、危险心律失常的含义 动态心电图监测表明，发生心室颤动或心脏停搏之前常出现心脏自律性或传导性异常，由这些改变而致的心律失常，影响到病人血液动力学导致血液动力学不稳定，往往是心脏猝死的先兆，故称之为危险性心律失常。又称为致命性心律失常或恶性心律失常。危险心律失常是引发心脏猝死的主要原因。主要表现为晕厥前兆（头昏、头晕、乏力或虚脱、黑蒙）甚至晕厥，急性心肌缺血（心绞痛）或心肌梗塞，急性心力衰竭，低血压或休克等。 二、危险心律失常的常见临床类型 临床上最常见的危险性心律失常一类是快速性心律失常，包括窄QRS波和宽QRS波的快速性心律失常；一类是缓慢性的心律失常，包括严重窦性心动过缓，窦性静止/窦性阻滞和Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞。在临床上常见的危险性心律失常还有危险性室性早搏、阵发性室性心动过速、扭转型室性心动过速、严重室内传导阻滞或完全性房室传导阻滞、Q-T间期延长综合征和病态窦房结综合征。 三、心律失常心电图分析要点 （一）心房波：有窦性 P 波、房性 P 波、交界性 P 波、 F 波和 f 波； （二）心室波：有窄的 QRS 波及宽的 QRS 波两种，其中宽的 QRS 波可分为束支型及非束支型，注意有无各种形态，其出现是提早的还是延迟的； （三）心房波与心室波出现的节律：观察两者出现的频率及变化规律，注意是正常的还是过缓的或过速的心率，注意有无各种节律，哪一种占主导地位； （四）查明心房波与心室波之间的关系：如两者关系固定，观察 P-R 间期的值。如两者关系不固定则需分析两者间有无下传的比例，两者脱节的原因。相关的心房波出现在心室波之前还是之后，波形形态等。如两者完全无关，则应注意各波的数量多少。 四、快速性心律失常 （一）房颤的类型及处理策略 房颤是临床最常见的快速心律失常，是一种非良性病变。可以引起患者的胸闷、心悸，血栓栓塞并发症，可以导致心功能降低、心力衰竭，生活质量下降甚至是死亡。对房颤的治疗在临床上具有十分重要的意义。 1. 阵发性房颤。房颤发作≤7天，多数在24h内，常自动终止。新发现或首次发作的房颤，应用药物预防常无必要，除非房颤发作与低血压、心肌缺血、或心力衰竭等血流动力学不稳定状态相关，抗凝治疗遵循个体化原则，视其血栓栓塞的固有危险而定；反复发作的房颤，可行心率控制与抗血栓栓塞的治疗。 2.持续性房颤。房颤发作＞ 7 天，不论药物治疗或电转复使其终止与否，都称持续性房颤。对于持续性房颤有两点需要注意，一是要求恢复窦性心律，并按发生血栓栓塞危险程度选用适当的抗凝剂；二是应当接受易于进展为永久性房颤的事实，其治疗重点转为控制心室率与抗血栓形成方面。 3. 永久性房颤。经复律后不能维持窦性心律的房颤，或者病人和医生已经决定任房颤继续存在，且不做进一步努力来恢复窦性心律的房颤。对于永久性房颤的处理，主要是控制心室率和抗血栓栓塞治疗。 房颤的心电图特征如（ ppt11 ）图片所示：窦性 P 波消失，代之以大小、形态、间距不同的 f 波，在下壁导联和 v1 导联 f 波比较清楚； f 波的房室传导： f 波频率为 350-600bpm 。 R-R 间期极不规则（由于房室结内隐匿传导所致） （二）阵发性室上性心动过速的类型及处理策略 1.心脏正常，血液动力学稳定。可以通过刺激迷走神经，使它恢复正常窦律。也可以通过一些药物，包括维拉帕米、地尔硫卓、腺苷、普罗帕酮，给予相应的药物治疗。
一、阵发性室上性心动过速（PSVT） （一）临床特点 突然发作并突然终止，发作可持续数秒钟、数小时或数日，部分病人发作时可伴有晕厥先兆或晕厥。 （二）心电图特点 理应分为房性与交界区性，但因P'波常不易明辨，故将两者统称之为室上性，心律绝对规则，频率多在150-240次/分，QRS波与窦性者相同，但若有束支传导阻滞或因差异传导时可宽大畸形，ST－T可有继发性改变（图-1）。 图1阵发性室上性心动过速 （三）急救处理 可先用简单的迷走神经刺激法，但此种方法在急危重症抢救中受到一定限制，对于无效或效果不良者可采用药物治疗。用药原则切忌多种抗心律失常药物同时使 用，应为临床医生所注意。 1.机械刺激迷走神经的方法 （1）用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐； （2）深吸气后屏气再用力做呼气动作（Valsava 法）； （3）颈动脉按摩，病人取仰卧位，先按摩右侧约5-10秒，如无效再按摩左侧，切忌两侧同时按摩，以防引起脑部缺血； （4）压迫眼球：嘱病员眼球向下，用拇指压迫一侧眼球上部10-15秒，如无效可试另一侧，此法老人不宜，有青光眼或高度近视者禁忌。 2、抗心律失常药物的应用 （1）维拉帕米（异搏定）：5mg稀释后静注（5分钟），发作中止即停止注射， 15分钟后未能转复可重复1次； （2）普罗帕酮（心律平）：70mg稀释后静注（5分钟），10-20分钟后无效可 重复1次； （3）三磷酸腺苷（ATP）：为一种强迷走神经兴奋剂，常用ATP10-20mg稀释后快速静注，5-10秒内注射完毕，3-5分钟后未复律者可重复1次； （4）洋地黄：西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，2小时后无效可再给0.2-0.4mg，室上速伴有心功能不全者首选，不能排除预激综合征者禁。 3、电复律 药物无效且发生明显血流动力学障碍者，可考虑同步直流电复律，能量不超过 30焦耳，但洋地黄中毒者禁忌。 二、阵发性室性心动过速（PVT） （一）临床特点 为突发突止的心动过速，发作时心排血量减少，症状取决于心室率及持续时间，
室性心律失常的急诊处理 快速性室性心律失常发作时易影响血流动力学，并伴随明显症状。在对室性心律失常进行急诊处理时，除了考虑心律失常本身的性质、特点外，还需考虑基础疾病及诱发因素。通过纠正或控制心律失常，恢复稳定血流动力学状态、改善症状，同时需要对基础疾病及诱因进行相应处理。究竟该如何处理呢？《2020室性心律失常中国专家共识（2016共识升级版）》给出了答案。 室性心律失常急诊处理的原则 1.识别和纠正血流动力学障碍 2.纠正和处理基础疾病和诱因 3.衡量获益与风险 4.治疗与预防兼顾 5.急诊应用抗心律失常药物的原则： 根据基础疾病、心功能状态选择抗心律失常药物。静脉应用一种抗心律失常药物后，若疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否充足。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物。若心律失常仍需立即处理，宜考虑采用非药物方法如电复律等。序贯或联合应用两种以上静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及致心律失常作用。联合应用静脉抗心律失常药物仅在室速/室颤风暴状态
时才考虑。 室性心律失常急诊的药物处理 1.NSVT NSVT在结构性及无结构性心脏病患者中非常常见。通常治疗基础心脏病比治疗心律失常本身更重要。研究表明对于NSVT患者应用抗心律失常药物、射频消融不能获益。因此不主张对无症状的NSVT患者过度治疗。具体推荐意见见表12、13。 表12 NSVT药物治疗的专家推荐 表13 室性心律失常急诊处理静脉药物一览表
利多卡因?药物分类：Ⅰb类 ?作用特点：钠通道阻滞作用 ?适应证：血流动力学稳定的室速；室颤/无脉室速 ?用药方法及剂量：负荷量1～1.5 mg/kg，间隔5～10 min可重复?但最大不超过3 mg/kg?负荷量后继以1～4 mg/min静滴维持 ?注意事项：心力衰竭、肝或肾功能障碍时应减少用量。连续应用24～48 h后半衰期延长，应减少维持量 ?不良反应：意识改变；肌肉搐动、眩晕；低血压；舌麻木 普罗帕酮?药物分类：Ic类 ?作用特点：钠通道阻滞剂 ?适应证：特发性室速 ?用药方法及剂量：1～2 mg/kg，10 min 静注。10～15 min 可重复，总量不超过210 mg ?注意事项：中重度结构性心脏病、心功能不良、心肌缺血相对禁忌 ?不良反应：室内传导障碍加重；诱发或加重心力衰竭 美托洛尔/艾司洛尔?药物分类：Ⅱ类 ?作用特点：β受体阻滞剂，降低循环儿茶酚胺作用 ?适应证：多形性室速、反复发作单形性室速
心律失常的急诊处理原则 心律失常是一种临床常见病，各种心血管疾病及/或多种诱因可导致心律失常，也可见于单纯心电活动紊乱所致心律失常而无明显器质性心脏病。心律失常的急性发作或加重具有起病急、复杂多变、进展快的特点，如不能正确判断及时处理，可引起血流动力学恶化，甚至危及生命。心律失常的紧急处理具有其自身的规范，并应顾及基础疾病的治疗和诱发因素的纠正。 一、心律失常紧急处理的总体原则 心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需要考虑基础疾病及诱发因素的纠正。在急性期处理方式选择应以血流动力学状态为核心。强调效率，通过纠正或控制心律失常，达到稳定血流动力学状态、改善症状的目的。血流动力学状态不稳定包括：进行性低血压、休克的症状及体征、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、意识障碍等。血流动力学不稳定时，如不及时处理，会继续恶化，甚至危及生命。此时不应苛求完美的诊断流程，而应追求抢救治疗的效率，以免贻误抢救时机。情况紧急时没有充足时间来详细询问病史和体检，应边询问边抢救。 血流动力学状态不稳定的异位快速心律失常应尽早采用电复律终止，对于严重的缓慢性心律失常要尽快采用临时起搏治疗。血流动力学相对稳定者，可根据心电图的特点、结合病史及体检进行诊断及鉴别诊断，选择相应治疗措施。 二、各种心律失常的紧急处理
1 窦性心动过速（窦速） 1.1概述窦速指成人的窦性心率＞100次/分，可由多种因素引起如生理(如运动，兴奋)或病理（如甲状腺机能亢进）原因引起。但临床所见窦速更常见于合并基础疾病或其他危急情况，如心肌缺血、贫血、心衰、休克、低氧血症、发热、血容量不足等。 1.2 诊治要点 ①窦速频率过快（如超过150次/分）时，心电图P波可与前一心跳的T波融合而不易辨别，易误为室上性心动过速或房速。 ②寻找并去除引起窦速的原因。要积极纠正存在的心衰，心肌缺血、贫血、低氧血症、发热、血容量不足等情况。 ③控制窦速建议使用对基础疾病以及窦速均有作用的药物，如心肌缺血时使用β-阻滞剂等。不推荐使用与原发疾病救治完全无关的减慢心率的药物。 ④在窦速的原因没有纠正之前，不应追求将心率降至正常范围。适度降低即可。过分强调降低心率，反而可能带来严重的不良后果。 ⑤无明显诱因或病因的窦速，伴有明显症状时，可适当应用控制心率的药物，如β-阻滞剂。 2室上性心动过速（室上速） 2.1 概述室上速可分为广义和狭义的室上速：广义的室上速包括起源于窦房结、心房、交接区及旁路所致的各种心动过速,如房室结双径路所致的房室结折返性心动过速、预激或旁路所致的房室折返性心动过速、房速、房扑和房颤等。狭义的室上速主要是房室结折返性心
心血管网2014-02-07 发表评论分享 武警后勤学院附属医院赵鹏卢洁 缓慢性心律失常是指需要紧急处理的心脏传导异常的疾病的总称，分为轻度、中度及重度三种类型。这类疾病的病因多种多样，急诊科医生遇到这类病人需要慎重考虑后再做出诊断。医生通常更侧重于心源性因素，而忽略了诸如创伤性、脑源性以及腹部疾病等因素。即刻的心电图分析在急诊诊断及治疗中非常关键。心电图在常见的缓慢性心律失常中具有重要诊断价值，可快速做出诊断。 缓慢性心律失常的患者通常在到达急诊室之前已存在血流动力 学不稳定情况，或者在诊断及治疗过程中出现这种情况。一旦入院，在急救设备或药物齐全、急诊科医生经验丰富的情况下，上述情况一般不会发生。熟练掌握复苏药物、复苏仪器及临时起搏的使用在急诊处理缓慢性心律失常过程中非常关键。 一、节律分析 缓慢性心律失常体现了电传导异常的多样性，其病因各异。包括心肌缺血及梗死、透析、低体温、中毒、电解质紊乱、年龄相关退行性改变、环境变化、反射性心律失常（如心理创伤诱发）等因素。这些疾病导致缓慢型心律失常的原理是心脏传导系统不能产生或传导正常的心电信号，从而导致心输出量不足。当患者需氧量增加时，就会表现出乏力、情绪变化或晕厥等症状。通过分析心电图节律，缓慢
性心律失常可分为两种类型：窦房结功能障碍和房室传导阻滞。（表1） 1.窦房结功能障碍 窦房结功能障碍又称为病态窦房结综合征（Sick sinus syndrome，SSS），即窦房结不能发出正常的心电信号，从而不能产生正常的具有特征性的动作电位，包括窦性心动过缓和窦性停搏。窦性心动过缓定义为心室率＜60次/分，正常可见的P-QRS波群以及正常的PR间期。窦性停搏定义为在正常的心动周期中心房未除极。窦房结功能障碍主要发生在70-80岁老年人中，说明年龄相关的退行性改变成为发病的主要原因。 窦房结功能障碍的另一种表现形式为快-慢综合征（Tachy-brady syndrome），即在窦性心动过缓或窦性停搏间期发生了一段室上性心动过速。室上性心动过速发生时，房颤通常成为主导节律（图1）。这一现象说明房颤与窦房结功能障碍存在强相关性，因为在窦房结功
一、A1型题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。 1．下列哪项不是心房纤颤的心电图特征 A．P波消失 B．f波频率约为350～600次／分 C．R-R间期规则 D．心率通常100～160次／分 E．QRS波形态通常正常 正确答案:C 2．治疗尖端扭转型室速时不宜选用下列哪种药物 A．镁盐 B．心得安 C．普罗帕酮 D．异丙肾上腺素 E．利多卡因 正确答案:C 3．下列哪项有利于室性心动过速与室上性心动过速的鉴别 A．心室率160次／分 B．心电图QRS波宽大畸形 C．过去发现室性期前收缩 D．心脏增大 E．心电图有心室夺获及室性融合波 正确答案:E 4．非阵发性交界区性心动过速最常见于下述哪一项情况 A．洋地黄中毒 B．下壁心肌梗死 C．心肌炎 D．源性儿茶酚胺增加 E．正常人 正确答案:A 5．洋地黄中毒引起的下列心律失常中，哪项用钾盐治疗是错误的 A．室性心动过速 B．多源性室性期前收缩 C．非阵发性交界区心动过速 D．室上性阵发性心动过速 E．房室传导阻滞 正确答案:E 6．窦性心动过缓时出现早搏可用何药治疗 A．异搏定 B．奎尼丁 C．洋地黄 D．阿托品 E．苯妥英钠 正确答案:D
7．阵发性室上性心动过速发作时，用刺激迷走神经方法治疗，下列哪项不正确 A．双侧颈动脉窦按摩 B．Valsalva动作 C．压迫眼球 D．面部浸于冰水中 E．刺激悬雍垂 正确答案:A 8．下列哪一项不是病态窦房结综合征的心电图表现 A．持续而显著的窦性心动过缓(心率<50次／分)且并非由于药物所致 B．可出现窦性停搏与窦房阻滞 C．窦房阻滞可与房室传导阻滞同时并存 D．表现为心动过缓-过速综合征，即指缓慢心律失常与快速房性心律失常交替发作 E．可见心室夺获与室性融合波 正确答案:E 9．下列方法用于治疗窦性心动过缓，除了 A．氨茶碱 B．喘定 C．阿托品 D．异丙基肾上腺素 E．人工心脏起搏器 正确答案:B 10．使快速房颤的心室率减慢，应首选 A．利多卡因 B．苯妥英钠 C．普鲁卡因酰胺 D．洋地黄 E．奎尼丁 正确答案:D 11．治疗预激综合征合并房颤不宜用 A．洋地黄 B．普鲁卡因酰胺 C．胺碘酮 D．普罗帕酮 E．奎尼丁 解题思路正确答案:A 因为洋地黄缩短旁道不应期使心率加快，因此不能用于预激综合征伴发的心房颤动。12．下列关于正常窦性心律的描述那项是错误的 A．冲动起源于窦房结 B．频率为60～100次／分 C．P波在ⅠⅡaVF导联直立，aVR导联倒置 D．PR间期0．12～0．20秒 E．心率绝对匀齐 正确答案:E 13．以下哪种情况不适合于应用电击复律治疗
恶性心律失常的急诊药物治疗 摘要】恶性心律失常一般指伴有血流动力学改变的室性心律失常，可以造成猝死，严重危害病人的身体健康。终止这类心律失常是心脏病医生的一个重要任务。虽然现在已经有很多非药物的治疗方法，但药物在急诊处理中仍有着不可替代的 作用。 【关键词】心律失常恶性药物 【中图分类号】R453【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）02-0142- 01 近年来有关药物治疗心律失常的观点有很大进展。 1.急诊处理原则 1.1原发疾病和诱因的治疗：如伴有器质性心脏病，并且为心律失常的原因，虽然治疗顺序上可能不在首位，但应强调原发病的治疗。如急性心肌梗死所致的 室颤，伴有严重心力衰竭的室速，随着心肌再灌注的建立和心功能的好转，心律 失常也能够得到控制。某些诱因也可直接导致心律失常，如低血钾或抗心律失常 药物造成的扭转性室速等，应该给予纠正。 1.2终止心律失常：有时原发病不能很快得到诊断或处理，有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，此时终止心律失常成了首要和立即的任务。 1.3改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。 根据国际上通用的方法，为了更好地评价药物在心律失常治疗中的地位，将 治疗措施分类如下： I类：非常好，有明确的证据证实安全有效，明确推荐采用。 Ⅱa类：可接受，安全，有用，有好至很好的证据支持应用。 Ⅱb类：可接受，有用，有一般至好的证据支持使用。 未确定类：处于初步研究阶段，现有证据不足以进行分类，目前无益无害， 有希望但需进一步证实，不推荐使用。 Ⅲ类：不可接受，无益，可能有害。 2.血流动力学稳定的宽QRS心动过速 定义为：频率超过安静时的窦性上限频率(120次／分)，QRS宽度超过120ms，不伴有意识障碍及组织低灌注的症状及体征。 首先需要明确诊断：根据病史、12导联心电图、食管心电图等进行判断。 若肯定为室速，利多卡因虽可应用，但位置放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他 洛尔之后。如肯定为室上速并差异性传导，可用腺苷。索他洛尔、普罗帕酮、氟 卡胺仅可用于室上速。在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因酰胺、胺碘酮， 有心功能损害时只可使用胺碘酮。应警惕抗心律失常药的致心律失常作用，药物 之间的相互作用是复杂的，相继应用两种或以上的药物易出现副作用，尤其是当 出现心动过缓、低血压，尖端扭转室速时。应用药物种类一般不超过一种，当一 种抗心率失常药经过适宜剂量不能终止心律失常，应考虑电转复。 3.血流动力学稳定的室速 可首先进行药物治疗，应用的药物为静脉普鲁卡因胺(Ⅱa)、索他洛尔(Ⅱa)、 胺碘酮(Ⅱb)。利多卡因终止室速相对疗效不好，治疗室速疗效不如普鲁卡因胺、 索他洛尔、胺碘酮。有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮。可以使用电转复。在2004年公布的ACC／AHA急性心肌梗死指南中，把胺碘酮列为血流动力学稳定室
快速性心律失常急诊处理 阜外心血管病医院急重症中心 杨艳敏 心律失常急性期处理是临床治疗中的难点。由于心律失常发生发展受到许多因素影响，同样的心律失常发生在不同的个体、不同的基础疾病、不同的诱因下处理方式不同。急性期提供的资料有限、处理的时效性又强，处理时常感到非常棘手。由中华心血管病分会连同中国生物医学工程学会心律分会、中国医师协会循证医学专业委员会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会组织的专家工作组历时一年多的时间完成的《心律失常紧急处理专家共识》（以下简称“共识”（1）。2013年5月在《中华心血管病杂志》发表。为心律失常紧急救治方面起到规范作用。共识共分为三大部分内容： 一、抗心律失常的总体原则： 尽管不同的基础疾病、不同的诱因、不同的心律失常处理存在极大差异。但心律失常紧急处理存在共同的可遵循的原则： 1.血液动力学优先原则。 2.重视基础心脏病和诱因。 3.正确处理获益与风险。 4.治疗与预防复发兼顾。 5.心律失常本身的处理。 6.不主张联合两种及两种以上的抗心律失常药物。 二、临床实践种常见的心律失常的诊治概要： 共识的各论中提出的的13类心律失常中，多数是需要积极处理的，需要有所为。但有些则是因为在认识上有误区而列入的，如窦性心动过速应注意查找原因，而不应过度应用抗心律失常药物；加速性室性自主心律、无器质型心脏病的室性期前收缩不应过度应用抗心律失常药物等，需要有所不为。 1.心房颤动：血栓栓塞的预防放在首位，因此在“共识”中，我们强调了血栓栓塞风险评估和抗凝治疗的首要地位，并给出了抗凝治疗的具体方法。尤其是急性期处理时以及房颤转律治疗时应如何抗凝进行了较详细的阐述。 心房颤动的治疗策略无论是转复治疗或心室率控制均对心血管重点事件无明显影响。但是节律控制与心室率控制的策略选择仍是个体化的选择。心室率控制是一项基本措施。节
恶性及潜在恶性心律失常的识别与处理
恶性及潜在恶性心律失常的识别与处理 CJPIM：2007，5（27）：347。 具有潜在的致恶性心律失常性疾病常为遗传性疾病。主要发生于青少年和儿童。表现为心悸、晕厥和猝死，其死因为VT或VF。病因分为：⑴心脏结构正常者：占多数。包括Brugada综合症，遗传学长QT综合症（LQTS）、特发性室性心动过速（IVT）、多形性室性心动过速（PVT）、WPW、家族性心脏阻滞（FCCD）等；⑵结构异常者：致心律失常性右室心肌病（ARVC）、肥厚性心肌病（HCM）、扩张性心肌病（DCM）、心肌致密化不良性心肌病等。 一．Brugada综合症： 1．诊断要点：2005年ECS专家共识报告指出： 1.1．在排除其他引起ECG异常的情况下，无论是否使用钠通道阻滞剂，1个 以上胸前导联（V1-V3）出现Ⅰ型BrugadaECG特征（下斜型ST段抬 高≥2mm，T波负向）且伴以下情况之一，可诊断为Brugada综合 症： ⑴ ECG有VF或多形性VT；⑵有心脏性猝死家族史（＜45y）；⑶家族成 员中有“下斜型ECG”改变；⑷电生理检查可诱发VF或/和VT；⑸有 晕厥或夜间极度呼吸困难。 1.2．在基础情况下，右胸导联（V1—V3）1个以上出现Ⅱ型或Ⅲ型Brugada ST段抬高，应用钠通道阻断剂后转变为Ⅰ型，并存在1个或多个上述 临床表现时，也可诊断为Brugada综合症。
注：①。Ⅱ型Brugada ECG特征：马鞍形ST段抬高，起始部分抬高≥2mm，下凹部分抬高≥1mm， T波正向或双向。 ②．Ⅲ型BrugadaECG特征：马鞍形或下斜型ST段抬高＜1mm. ③．尽管大多数Brugada综合症ECG改变在右胸导联，但个别患 者发生在下壁或作胸导联。 ④．诱发Brugada综合症ECG：当该综合症ECG为隐匿性时，可 用钠通道阻滞剂（阿义马林、氟卡尼、普鲁卡因酰胺、吡西 卡尼或普罗帕酮）诱发，发热或迷走神经兴奋剂亦可诱发。 2．治疗：目前ICD是唯一有效的治疗方法。奎尼丁有望成为一个有效的药物。 二：遗传性长QT综合症： 1．临床特征：首发年龄为5—15岁。晕厥最常见，诱发原因为情绪激动和激烈运动（如跑步、打球、尤其是游泳）。有时伴有耳聋。 2．ECG特征：常规ECG表现QTc延长，一般男性QTc＞460ms，女性＞480ms；T波微型交替；室性心律失常，特别是Tdp。 3．防治： 3.1．减少体育活动及运动量； 3.2．避免使用延长心脏复极的药物； 3.3．应用β-RB：能限制降低病死率，但应该应用“最大耐受量”，如心得 安初量10mg tid，每隔2周增量1次，逐渐增到2—3mg/kg，最大 到4mg/kg 。亦可用美西律；
心血管网2014-02-07发表评论分享 武警后勤学院附属医院鹏卢洁 缓慢性心律失常是指需要紧急处理的心脏传导异常的疾病的总称，分为轻度、中度及重度三种类型。这类疾病的病因多种多样，急诊科医生遇到这类病人需要慎重考虑后再做出诊断。医生通常更侧重于心源性因素，而忽略了诸如创伤性、脑源性以及腹部疾病等因素。即刻的心电图分析在急诊诊断及治疗中非常关键。心电图在常见的缓慢性心律失常中具有重要诊断价值，可快速做出诊断。 缓慢性心律失常的患者通常在到达急诊室之前已存在血流动力学不稳定情况，或者在诊断及治疗过程中出现这种情况。一旦入院，在急救设备或药物齐全、急诊科医生经验丰富的情况下，上述情况一般不会发生。熟练掌握复药物、复仪器及临时起搏的使用在急诊处理缓慢性心律失常过程中非常关键。 一、节律分析 缓慢性心律失常体现了电传导异常的多样性，其病因各异。包括心肌缺血及梗死、透析、低体温、中毒、电解质紊乱、年龄相关退行性改变、环境变化、反射性心律失常（如心理创伤诱发）等因素。这些疾病导致缓慢型心律失常的原理是心脏传导系统不能产生或传导正常的心电信号，从而导致心输出量不足。当患者需氧量增加时，就会表现出乏力、情绪变化或晕厥等症状。通过分析心电图节律，缓慢性心律失常可分为两种类型：窦房结功能障碍和房室传导阻滞。（表1）
1.窦房结功能障碍 窦房结功能障碍又称为病态窦房结综合征（Sick sinus syndrome，SSS），即窦房结不能发出正常的心电信号，从而不能产生正常的具有特征性的动作电位，包括窦性心动过缓和窦性停搏。窦性心动过缓定义为心室率＜60次/分，正常可见的P-QRS波群以及正常的PR 间期。窦性停搏定义为在正常的心动周期中心房未除极。窦房结功能障碍主要发生在70-80岁老年人中，说明年龄相关的退行性改变成为发病的主要原因。 窦房结功能障碍的另一种表现形式为快-慢综合征（Tachy-brady syndrome），即在窦性心动过缓或窦性停搏间期发生了一段室上性心动过速。室上性心动过速发生时，房颤通常成为主导节律（图1）。这一现象说明房颤与窦房结功能障碍存在强相关性，因为在窦房结功能障碍的患者中每年房颤的发生率高达6％。快慢交替的心律成为这类疾病特征性的节律。 图1 快慢综合征心电图表现
急诊心电图诊断标准 1、窦性心动过速 心电图判断要点 1. P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒臵 2. PR间期0.12～0.20s； 3. P波频率大于100次/分。 2、窦性心动过缓 心电图判断要点 1.P波在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒臵； 2.PR间期0.12～0.20s； 3.P波频率小于60次/分。 3、窦性心律不齐 诊断要点 1、P 波为窦性，在I、II、aVF导联直立，在aVR导联倒臵; 2、PP间期互差>0.12秒，也有人以互差>0.16秒作为诊断标准。 (1)呼吸性窦性心律不齐P间期的改变与呼吸有关，吸气时PP间期逐渐缩短，呼气时PP 间期逐渐延长，屏住呼吸时，PP间期变为匀齐。 (2)非时相性窦性心律不齐P间期的改变与呼吸无关，PP间期逐渐缩短与PP间期逐渐延长也是交替出现，但其变化的周期较长。 (3)心室时相性窦性心律不齐:见于高度或完全性房室传导阻滞的患者，包含QRS波群的PP间期短于不包QRS波群的PP间期，PP间期的互差一般<0.12秒。 4、窦性停搏 诊断要点 1.窦性心律中出现较长的间歇，其间无P波； 2.长间歇不是基本心律PP间期的整数倍。 3.间歇过长时可能出现交界性逸搏、室性逸搏，但很少出现房性逸搏，因为心房与窦房结可以同时受到同一种病变的抑制。 5、房性早搏 诊断要点 1.提早出现的P‘波，形态与窦性P波不同，偶可呈逆行型； 2.P‘R间期一般正常，也可延长(房室干扰现象)，偶可短于0.12秒； 3.早期的P‘波有时下传受阻，P’波后无QRS波群，称为受阻型的房性早搏； 4.早期的P‘波后继的QRS波群时间、形态正常，或呈室内差异性传导； 5.代偿期多不完全性。
常见心律失常及致命性心律失常的判断与急救一．心律失常的分类 1.：激动起源异常 窦性心律失常：①窦性心动过速；②窦性心动过缓；③窦性心律不齐；④窦性停搏。 异位心律：1）被动性异位心律：①逸搏（房性、房室交界性、室性）；②逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。 2）主动性异位心律：①过早搏动（房性、房室交界性、室性）；②阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性）；③心房扑动、心 房颤动；④心室扑动、心室颤动。 2.：激动传导异常 传导障碍：如①窦房传导阻滞；②房内传导阻滞；③房室传导阻滞；④室内传导阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）等。 房室间传导途径异常：预激综合征 二．窦性心律失常的判断及急救 1.窦性心动过速 判断：（1）临床：窦性心动过速窦性心律频率超过100次／ｍｉｎ常见于： 1).健康人在吸烟，饮茶、咖啡、酒，体力活动与情绪激动等 2).某些病理状态，如发热、甲状腺功能亢进、贫血、休克、 心肌缺血、充血性心力衰竭以及应用肾上腺素、阿托品等药 物亦经常引起窦性心动过速. （2）心电图表现：显示窦性心律的Ｐ波在Ⅰ、Ⅱ、ａＶＦ导联直立，ａＶ Ｒ导联倒置,ＰＲ间期0.12～0.20ｓ 急救：①让病人大声咳嗽。②嘱病人深吸气后憋住气，然后用力作呼气动作。 ③手指刺激咽喉部，引起恶心、呕吐。④嘱病人闭眼向下看，用手指在眼眶下压迫眼球上部，先压右眼。同时搭脉搏数心率，一旦心动过速停止，立即停止压迫。但切勿用力过大，每次10分钟，压迫一侧无效再换对侧，切忌两侧同时压迫。青光眼、高度近视眼禁忌。同时口服心得安或心得宁片。⑤针对原发病因，必要时可应用镇静剂或β-受体阻滞剂。 2.窦性心动过缓 判断：（1）临床：窦性心动过缓常见于： 1).健康的青年人、运动员与睡眠状态 2).颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疽，