动静脉穿刺置管术24页PPT

进针深度不足或过深 针芯堵塞（换针） 患者血管较硬或者易滚动（加大进针角度）
回血不能置管
禁止暴力置管 回血情况下转 针
回血不能置管
第一支针穿刺失 败不要急于拔出
导ESS
THANK YOU
2019/6/17
颈内静脉的解剖
颈内静脉从颅底颈内静脉孔穿出，颈内静脉、 颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内，与颈内 和颈总动脉伴行。全程由胸锁乳突肌（SCM） 覆盖，上段位于SCM内侧，颈内动脉后方；中 段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧；下段 位 于 S C M 胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内， 颈总动脉前外方。 后方：膈神经、椎静脉、锁骨下动脉、胸导管 （左侧）。 内侧：颈内动脉、颈总动脉。 颈内静脉下端膨大，称为颈静脉球下球,其上 方或静脉角附近有静脉瓣。
动静脉穿刺置 管的技巧探讨
华山北院 王增涛
动静脉穿刺
桡动脉穿刺置管
颈内静脉穿刺置管
桡动脉穿刺置管
穿刺点选择：一般选择在桡骨茎突近端1cm处
穿刺前准备
测压连接管
患者穿刺点固定
穿刺手法
定点 定向
左手的食指、中指自穿刺部位由远至近依次轻放于患者动脉搏动最强 处，指示患者动脉的位置。食指下搏动最强部位即为穿刺的“靶点” ， 两指下搏动点连线即为进针的方向
THANK YOU
2019/6/17
一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉， 可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内 静脉较浅，穿刺成功率高。
穿刺体位
体表目测
体表目测
体表目测
体表目测
穿刺置管的注意事项
1、熟悉局部解剖是穿刺置管成功的关键；
2、严格无菌操作；
3、应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成 局部组织的严重创伤和血肿；

标记
2、抬起探头的一侧来 确认
标记
3/24/2020
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如何判断穿刺成功
3/24/2020
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如何判断穿刺成功
防止进入颈内静脉 的处理
• 置入导丝后确定 导丝是否进入颈 内静脉
• 若在颈内静脉可 重新放置导丝
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误入颈内 静脉导丝
具体穿刺流程
一、物品准备
建议使用腹腔镜 套，有条件可穿 手术衣穿刺
血栓
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腋静脉与其他中心静脉穿刺的比较
颈内静脉 股静脉 锁骨下静脉
头静脉
优点
最常用，口径最粗，定位简单
解剖清晰，穿刺简单
方法简单、操作快、成功率高
缺点
肥胖、颈部活动受限患者受限制， 左侧不常用，气切病人不合适
易感染、下肢深静脉血栓、护理困 难，不利早期下床活动
血胸、气胸、误入动脉、“挤压综 合征、误入颈内静脉
解剖位置固定，体表标志明确， 变异大，发育细小缺如、走行扭曲
位置深、固定，不易脱位
或狭窄，损伤大，出血多，难度大
Tse HF.A cephalic vein cutdown and venography technique to facilitate pacemaker and defibrillator lead Implantation [J]. PACE. 2001.24(4 Pt I):469-473 Aggarwal RK. Early complications of permanent pacemaker implantation: Nodifference between dual and single chamber systems[J].Br Heart J,1995,73:571.

21、要知道对好事的称颂过于夸大，也会招来人们的反感轻蔑和嫉妒。——培根 22、业精于勤，荒于嬉；行成于思，毁于随。——韩愈
23、一切节省，归根到底都归结为时间的节省。——马克思 24、意志命运往往背道而驰，决心到最后会全部推倒。——莎士比亚
25、学习是劳动，是充满思想的劳动。——乌申斯基
动静脉穿刺置管术【PPT课件】
1、战鼓一响，法律无声。——英国 2、任何法律的根本；不，不成文法本 身就是 讲道理 ……法 律，也 ----即 明示道 理。— —爱·科 克
3、法律是最保险的头盔。——爱·科 克 4、一个国家如果纲纪不正，其国风一 定颓败 。—— 塞内加 5、法律不能使人人平等，但是在法律 面前人 人是平 等

进，然后将针芯退出
如果针已穿透动脉后壁，可先将针芯退出，以注射器与套
管针相连接并边回吸边缓慢后退，直到回吸血流通畅后再
向前推进
穿刺成功后与冲洗装置相连，并固定
动脉穿刺置管术
【动脉置管部位】
肱动脉 常在肘窝部穿刺，肱动脉的外侧是肱二头肌
肌腱，内侧是正中神经。肱动脉与远端的尺桡动脉之间
有侧支循环，遇有侧支循环不全，肱动脉的阻塞会影响
谢谢
腋动脉 离主动脉近，侧支循环丰富，穿刺和置管都较容易，适用于较长时间置管，但导管固定较困难，易发生曲折。
处理：揭的开皮内肤脏保护也膜，可若有发打生折调雷至正诺常，现若象有堵，塞应主先抽要回累血再及进行肺冲洗脏，、防止心凝血脏块冲、入脑动脉和内，肾并用脏酒，精消至毒，于待干雷后诺贴上现皮肤保护膜。 后嘱者患继 者发反象于复其用能他力否疾握病拳对，和即张内雷开诺手脏现指器象5～在7官其次他至造疾手病掌成中变损的白表；害现。各家报道不一。
IBP
【优点】 1、直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加 压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。
2、可根据动脉波形变化来判断分析心肌的收缩能力。
3、患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变 化。
4、反复采集动脉血气标本减少患者痛苦
动脉波形图
嘱患者反复用力握拳和张开手指5～7次至手掌变白； 患者平卧，上肢外展，掌侧向上，腕下垫纱布卷 ，四指固定使腕部呈背曲抬高30°-45° 在桡骨茎突内侧触及桡动脉搏动最明显处，选其远端0. 2、松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色变化 3、为保证动脉测压管的通畅应用1%肝素盐水定时冲洗，加压气袋的压力要大于300mmHg. 穿刺成功后与冲洗装置相连，并固定 2、体外循环心内直视术 见针尾有血液流出，即可固定针芯并将套管针向前推进，然后将针芯退出 1、术者用双手同时按压桡动脉和尺动脉； 2、换能器零点校正，应保证换能器与心脏水平位置一致，以保证测定数值的准确，交换病人体位时始终保持换能器与心脏水平一致。 9、施行特殊检查或治疗，如选择性血管造影或治疗，心导管置入、血液透析治疗等 无论是正常血压者还是高血压者，间接测压法所得的收缩压结果均较实际值低，在高血压病人中相差约10 mmHg，有明显动脉硬化者（动脉波形 图呈大动脉弹性减退）这种差距更大（可达30 mmHg），在正常血压者中约为6 mmHg。 1、桡动脉穿刺置管必须做Allen试验 6、如发现远端血液循环不好时应及时更换穿刺置管部位 【动脉置管部位】桡动脉 导管留置时间长会增加感染的机会，一般不宜超过4天 桡骨茎突处位置表浅，走形直，常选作穿刺部位 后者继发于其他疾病，即雷诺现象在其他疾病中的表现。 发作时先手指发凉、皮肤明显苍白、发僵，甚至手指活动困难，同时有麻木和针刺的感觉，继而颜色加深，呈深红色或青紫色，严重时部分指甲也 发紫，之后皮肤颜色变浅，呈弥漫性潮红，跳动感觉增强，最后恢复正常。 2、避免反复穿刺，减少动脉损伤

Hind DH, Calvert N, Davidson A, et al. BMJ 2003
Relative Risk (95% CI) 0.11 (0.01-1.73) 0.04 (0-0.62) 0.05 (0-0.89) 0.09 (0.01-1.49) 0.6 (0.15-2.4) 0.08 (0.02-0.31) 0.15 (0.01-2.93) 0.14 (0.06-0.33)
★ 超声引导置管（Ultrasound-guided cannulation）：超声扫描以 确定针的存在及其位置，然后进行即时的超声引导的血管穿刺 及置管过程。
★ 超声协助置管（Ultrasound-assisted cannulation）：无超声即 时引导的情况下，用针穿刺之前，用超声扫描来确定目标血管 的存在及其位置。
★ 适应症：所有的血管穿刺置管，包括中心静脉、周 围静脉穿刺置管，颈内静脉透析治疗，动脉穿刺置管， 经股动脉、桡动脉的介入治疗等。 ★ 禁忌症：同血管穿刺禁忌症，如凝血功能障碍，穿 刺点附近感染，血管栓塞等。
如果没有超声……
颈内静脉和甲状腺 静脉内血栓
颈内巨大血肿压迫 颈内静脉闭塞
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超声引导血管穿刺相关概念
血管的确定
静脉
动脉
壁薄
壁较厚
容易被压闭
不易压闭
体位可改变充盈状态 充盈状态与体位无关无搏动有搏动源自超声引导下中心静脉穿刺置管术
操作步骤
★ 根据解剖标志定位，选择合适的穿刺部位。 ★ 患者常规监护，镇静，局麻。 ★ 常规消毒，铺巾，探头包裹无菌套，严格无菌操作。
★ 穿刺以前，明确平面内还是平面外进针。 ★ 根据标记点，明确穿刺方向，辨认动静脉。 ★ 一旦穿刺针进入血管，小心推进，避免损伤后壁。 ★ 置管成功后超声确认导管位置。

目前中心静脉置管已是急救复苏、 危重病人、大手术中监测与治疗必不可 少的技术。
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（二）适应证
• 外周静脉穿刺困难 • 长期输液治疗 • 大量、快速扩容通道 • 胃肠外营养治疗 • 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） • 血液透析、血浆置换术 • 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 • 放置起搏器电极
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一般选用中路穿刺。因为此点可直 接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉， 误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静 脉较浅，穿刺成功率高。
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ห้องสมุดไป่ตู้
后路法：SCM外侧缘中、下1／3交 点作为进 针点（锁骨上缘2~3横指）针干 呈水平位，在SCM的深部， 指向胸骨柄 上窝
针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤 颈总动脉，甚至穿入气管内。
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（三）穿刺方法（中路法）
• 病人仰卧，头低位，头后仰使颈部充分 仲展，面部略转向对侧；
• 首先确定由胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头 及锁骨内1/3构成的三角；在胸锁乳突肌 三角的顶端处约离锁骨上缘2-3横指作为 穿刺点；
• 局部消毒后进行麻醉，并进行试穿，可 以初步判定穿刺方向及进针深度；
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• 进针方向与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针 尖对准乳头；针尖与皮肤呈45-60度角，一般刺入
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（一）颈内静脉的解剖
• 颈内静脉从颅底颈内静脉孔穿出，颈内静脉、 颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内，与颈内 和颈总动脉伴行。全程由胸锁乳突肌（SCM） 覆盖，上段位于SCM内侧，颈内动脉后方；中 段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧；下段 位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内， 颈总动脉前外方。
前路法：SCM前缘向内推开颈总动脉， SCM中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）， 颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开 0.5~1.0cm。针干与皮肤冠状面呈 30°~45°，针尖指向同侧乳头。

患者体位
手臂外展70°角，手腕保持过伸位。可 以采用手腕下方垫小卷纱布或夹板样装 置以充分暴露动脉。手臂板应达到与患 者呈45°角，并允许患者手臂与手腕靠 近臀部放置。
穿刺方法
取腕横纹近端3cm左右为穿刺点，予1%利多卡因浸润 麻醉，注意麻醉药不宜过多，以免影响对桡动脉搏动的 触摸。 穿刺前首先摸清桡动脉的走行，选择桡动脉搏动最强、 走行直的部位穿刺。一般选择桡骨茎突近端1cm处。如 果该部位桡动脉纡曲，应向近心端移1~2cm。采用21号 穿刺针进行穿刺，进针的方向应与桡动脉走行保持一致， 角度为30°~60°，可以在桡动脉壁的上方直接穿刺前 壁或穿透桡动脉，再缓慢退针至针尾部有血液喷出，然 后将针芯归位，缓慢按动脉走形置入导管。注意尽可能 第一针成功，反复穿刺会引起桡动脉痉挛，使穿刺更为 困难。如果穿刺部位出现血肿，须按压5 min或更长时间， 再次穿刺需要在前一次穿刺部位的近心端1~2cm。
在胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉
为什么选择右侧颈内静脉？
a. RIJV与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线 b. 右侧胸膜顶低于左侧 c. 右侧无胸导管
穿刺法
前路法
定位： a.SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即 喉结/甲状软骨上缘水平） b.颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开 0.5~1.0cm。 进针：针干与皮肤冠状面呈30°~45°，针尖指向同 侧乳头,SCM中段后面进入IJV
诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近 锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进 针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避 开锁骨
锁骨上径路
△体位：肩部垫小枕、头转向对侧、挺露锁 骨上窝
△穿刺点定位 胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm
△穿刺： 针干与锁骨或矢状切面呈45°角

感染。
并发症的预防和处理
定期冲管和维护
定期使用生理盐水或肝素盐水冲洗导管，防止堵塞。如已发生堵塞， 需及时用尿激酶等溶栓药物进行处理。
严格无菌操作
穿刺及护理过程中要严格遵守无菌原则，防止感染。如发生感染，应 立即拔管并给予抗感染治疗。
妥善固定
选用合适的敷料和固定方式，确保导管不易脱落。如发生脱落，需评 估是否需要重新置管。
消毒
对穿刺部位进行严格 的消毒，防止感染。
穿刺
采用适当的进针角度 和力度，确保一次成 功，避免反复穿刺造 成血管损伤。
置管
将导管缓慢送入血管， 确认导管位置正确后 进行固定。
注意事项
操作过程中应保持无 菌原则，避免空气进 入血管，同时注意保 护血管，避免不必要 的损伤。
操作后的护理
固定与观察
清洁与消毒
浅静脉穿刺置管术是一种通过浅静脉 进行穿刺，将导管置入血管内的技术。
该技术具有操作简便、创伤小、并发 症少等优点。
它主要用于需要长期输液、监测或药 物治疗的情况，如肿瘤化疗、肠外营 养等。
适应症和禁忌症
适应症
长期输液、肿瘤化疗、肠外营养、严重烧伤等需要长时间输液的情况。
禁忌症
局部感染、血管病变、凝血功能障碍等。
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评估患儿情况
了解患儿的年龄、体重、 病情及血管状况，以便选 择合适的穿刺部位和置管 方式。
准备用物
确保所有穿刺工具、敷料、 药品等准备齐全，并确保 其处于良好状态。
与家长沟通
向家长解释操作目的、过 程及可能的并发症，取得 家长的理解和配合。
操作步骤及注意事项
选择穿刺部位
根据患儿的实际情况 选择合适的穿刺部位， 如手背、足背等。
静脉炎的预防和处理

5.经动脉采血化验的抽血完毕，迅速拔针，无菌 纱布压迫针眼至少10min。
为了规范事业单位聘用关系，建立和 完善适 应社会 主义市 场经济 体制的 事业单 位工作 人员聘 用制度 ，保障 用人单 位和职 工的合 法权益
（五）注意项
1、严格无菌操作 2、严格掌握适应症。 3、避免在同一部位反复多次试穿，以免形成
• 2.用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大。
• 3.避免同一部位反复穿刺形成血肿。
• 4.导管留置时间一般不超过6-8周为宜，拔 管后局部应加压3-5分钟。
• 5.穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以 免血液在导管内凝固，堵塞导管。
为了规范事业单位聘用关系，建立和 完善适 应社会 主义市 场经济 体制的 事业单 位工作 人员聘 用制度 ，保障 用人单 位和职 工的合 法权益
3cm股动脉搏动最强点的内侧，分开左手 示、中指固定其上下皮肤，以2%利多卡 因2-5ml进行局部麻醉。 5.其余步骤同锁骨下静脉穿刺。
为了规范事业单位聘用关系，建立和 完善适 应社会 主义市 场经济 体制的 事业单 位工作 人员聘 用制度 ，保障 用人单 位和职 工的合 法权益
（五）注意事项
• 1.严格无菌操作
• 静脉穿刺置管术是临床常见的一种重要的 有创诊疗措施，主要适用于危重和患者和 重大手术后的患者，在快速扩容、中心静 脉给药、术后营养支持、监测中心静脉压 等方面发挥着重要作用。
• 通常选用的深静脉穿刺路径有颈内静脉、 锁骨下静脉及股静脉。
为了规范事业单位聘用关系，建立和 完善适 应社会 主义市 场经济 体制的 事业单 位工作 人员聘 用制度 ，保障 用人单 位和职 工的合 法权益
为了规范事业单位聘用关系，建立和 完善适 应社会 主义市 场经济 体制的 事业单 位工作 人员聘 用制度 ，保障 用人单 位和职 工的合 法权益

置管配合
严格执行 手卫生
严格执行 无菌操作规程
置
最大限度的无菌屏障
管
操作者必须带好帽子、口罩，穿灭菌手术衣，
时
带灭菌手套
置管使用的器械、器具和辅料等须达到灭菌水平来自选择合适的静脉置管穿刺点
首选锁骨下静脉
置管配合
操作由医师完成。
☆协助消毒局部皮肤及协助术者抽取局部麻醉药，
倒适量肝素水于换药碗内备用。
脉穿刺
分类
根据置入的导管
☆单腔中心静脉置管 ☆双腔中心静脉导管 ☆多腔中心静脉导管
根据穿刺部位的不同中心静脉置管
☆颈内静脉置管 ☆锁骨下静脉置管 ☆股静脉置管
双腔中心静脉导管
锁骨下静脉
颈内静脉
股静脉定位
右股静脉 左股静脉
腹股沟韧带下方 2cm，触及到股 动脉搏动最明显 部位的内侧 0.5cm处，作为 穿刺点
动静脉置术管
重症医学科 陈泽丰
用途、适应症
•经动脉或深静脉途 径进行的各项导管 检查及治疗。
禁忌症
• 1．穿刺部位感染。 • 2．穿刺置管处血管闭塞
或严重病变。 • 3．其他禁忌证分别见各
项导管检查和治疗。
常用动脉置管
• (1)经股动脉穿刺置管 • (2)经桡动脉穿刺置管 • (3)经肱动脉穿刺置管 • 动脉置管，主要用于检查，入脑血
适应症
☆危重特殊患者、心肺复苏术后 ☆急性大出血和出血性休克 ☆重大特殊手术 ☆化疗、骨髓移植治疗、血液净化治
疗 ☆全胃肠外营养 ☆安装心脏起搏器、心脏介入治疗
禁忌症
• 血小板减少或其他凝血机制严重障 碍者避免进行锁骨下静脉穿刺，以 免操作中误伤动脉引起局部巨大血 肿。
• 局部皮肤感染者应另选穿刺部位 • 血气胸患者避免行颈内及锁骨下静

在建立有创动脉 血压监测后,应严 格无菌操作,加强 穿刺点皮肤的护 理,每日用0.5% 碘伏消毒穿刺点, 并更换透明敷贴。
若有污染应及时 更换,保持局部清 洁干燥。
用肝素稀释液冲 洗测压管,可致患 者凝血时间、凝 血酶原时间和凝 血酶时间延长。 应加强观察穿刺 部位有无渗血!肿 胀等现象,对于老 年和肝肾功能不 良者尤其应注意 有无出血情况。
2、穿透法：进针点、进针方向和角度同上。当见有回血 时再向前推进0.5cm左右,后撤针芯,将套管缓慢后退 当出现喷血时停止退针,并立即将套管向前推进,送入 无阻力并且喷血说明穿刺成功。
精选ppt课件最新Biblioteka 10常见的问题及处理
＊同一部位反复穿刺不成功 ＊穿刺针刺入桡动脉，穿刺针尾部血流不畅 ＊穿刺针回血良好，但送入导丝时阻力较大 ＊置入鞘管时阻力较大
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2
冲洗装置
套管针穿刺成功后,连接冲洗装置,用肝素盐水以2-4mL/h的 速度连续冲洗管道,以防血细胞凝集阻管.冲洗液中肝素的浓度成 人为2-4U/mL,儿童为1-2U/mL为抵制动脉血反流,应向含肝素液 的塑料输液袋外加压至300mmHg(1mmHg=0.133kPa),而且由 于整个管道内充满肝素液,心动周期血液反流的机会更少,虽然冲 洗系统的压力可高达300mmHg,由于注速甚慢,与动脉导管尖端 的压力相差不超过2%,故不会影响血压的测量值。
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5
【禁忌证】
• 局部感染 • 凝血功能障碍 • 动脉近端梗阻 • 雷诺现象 • 脉管炎 • Allen试验阳性
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穿刺途径
• 常用桡动脉、足背动脉、股动脉，其次是尺动脉、肱动脉。 由于桡动脉（最常用左侧）部位表浅，侧支循环丰富，为 首选，其次为足背动脉和股动脉。股动脉较粗大，成功率 较高，但进针点必须在腹股沟韧带以下，以免误伤髂动脉 引起腹膜后血肿，足背动脉是股前动脉的延续，比较表浅 易摸到，成功率也较高。肱动脉在肘窝上方，肱二头肌内 侧可触及，但位置深，穿刺时易滑动，成功率低，并且侧 支循环少，一旦发生血栓、栓塞，可发生前臂缺血性损伤， 一般不用。