右室流出道室早的心电图定位和消融

刘兴鹏：流出道室性早搏的体表心电图定位THE SURFACE ECG POSITIONING OF PREMATURE VENTRICULAR CONTRACTIONS FROM THE OUTFLOW TRACT关键字：流出道室性早搏心电图定位2013-10-0914:40首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心副主任流出道起源的室早体表心电图具有特征性，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。

根据起源点不同又可以细分为右室流出道起源（前间隔，后间隔和游离壁）及其延伸部位（肺动脉瓣上）、左室流出道起源（左冠窦、右冠窦和左右冠窦交界）、心大静脉远端（DGCV）和主动脉二尖瓣环连接处（AMC）。

室性早搏（Premature Ventricular Contractions，PVCs）是临床上最常见的心律失常，可以起源于心室的任何部位，但心室流出道是其好发部位。

此处的室早导管消融的成功率可达90％～95％。

体表心电图对室性早搏的定位诊断具有重要意义，准确判断消融靶点的位置可以节约手术时间，减少无效消融次数，从而减少发生并发症的风险。

体表心电图是由心脏三维立体除极向量的二次投影而形成，心脏三维立体除极向量首先投影至一平面，形成平面除极向量环，再次投影至某一个心电图导联，形成这一导联的心电图波形。

流出道起源的室早体表心电图具有特征性，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。

根据起源点不同又可以细分为右室流出道起源（前间隔，后间隔和游离壁）及其延伸部位（肺动脉瓣上）、左室流出道起源（左冠窦、右冠窦和左右冠窦交界）、心大静脉远端（DGCV）和主动脉二尖瓣环连接处（AMC）。

一、右室流出道起源的室性早搏右室流出道起源的室早占所有流出道起源的70％左右，体表心电图上呈完全性左束支传导阻滞图形，下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。

aVL导联以负向波为主，胸导联一般移行在V3导联或以后。

右室流出道室性早搏的射频消融治疗目的探讨射频消融治疗右室流出道室性早搏的方法和疗效。

方法选择52例右室流出道室性早搏患者进行射频消融法治疗，男28例，女24例，年龄15～67岁，平均45．1岁；病史3～14年，平均6．8年均有明显症状，但无器质性心脏病的证据。

多种抗心律药物治疗无效，心电图显示室性早搏均呈左束支阻滞图形，Ⅱ、Ⅲ、A VF导联为高大的R波。

采用起搏标测。

结果即刻成功率94％(49／52)。

术前与术后1周24h动态心电图检查室性早搏为(11250～37460)次／24h和(0～1120)次／24h，两者间差异(P＜0．01)。

随访2～32个月，无复发。

结论无器质性心脏病顽固性右室流出道室早的导管射频消融是一种安全可靠的方法。

标签：右室流出道；室性早搏；射频消融室性早搏是一种临床上常见的心律失常，近年来报道用射频导管消融(RFCA)治疗室性早搏且疗效明显[1]。

我院和浙一医院从2001年1月至2004年8月对52例室性早搏行RFCA，取得良好的疗效，现报告如下：1资料与方法1．1病例选择：ECG确定为右室流出道单形性室早病人52例(呈典型左束支阻滞图形，V1和v2导联呈QS或rS型；Ⅱ、Ⅲ、A VF导联为高大的R波)，男28例，女24例；年龄15～67岁，平均45．1±5．2岁；病史3～14年，平均6．8年，既往无心脏病史。

经常规体检、心肌酶学、风湿免疫系列、胸部x线、心脏彩超检查均未见异常，所有病人曾应用2～3种抗心律失常药物治疗效果不佳，且心悸症状明显。

术前停用抗心律失常药物5—8个半衰期。

24h动态心电图记录示频发单形性室早(11250～37460)次／24h，有时呈二联、三联律或成对。

1．2标测与消融：经股静脉置人右心室心尖部电极、右室流出道电极，采用起搏标测，标测到室早时提前的心室激动后行起搏刺激。

选择至少11个导联QRS波群相似的起搏部位为消融靶点。

射频功率25～45W，消融过程中如频发室早逐渐减少并消失，则继续消融至200s。

体表心电图诊断、定位及消融注意事项大纲要求01室早/室速起源基础知识02室早定位的基本原则03各部位起源室早心电图特征室早心电图定位01室早/室速起源基础知识02室早定位的基本原则03各部位起源室早心电图特征1.常见室早部位2.心电向量基础概念3.心电图相关知识室早心电图定位特发性室速好发部位•右侧：右室流出道、肺动脉瓣、三尖瓣环•左侧：左室流出道瓣上（左右无冠窦）、瓣下AMC、二尖瓣环、左后分支、左前分支、左后乳头肌、左前乳头肌，•心外膜：经CS,心大静脉，经心包、外科（严格的心外膜包括心室—大动脉交界：主动脉、肺动脉），LV SUMMIT认识向量向量是物理学上的专有名词，有大小和方向。

当有几个向量同时存在时，可以将它们叠加起来，综合成一个向量。

认识心电向量•心肌细胞在除极的时候会产生电动力，因为心脏不是一个规整的组织，不同瞬间除极的心肌细胞有多有少，所以瞬间心电向量产生了差异，既有方向又有大小。

所以就用心电向量来表示。

•只有同时发生的向量才能综合起来。

•正常心室除极是是有一定的顺序的，每一瞬间中包含着不同部位心肌电活动，可以用一个综合向量来表示，称为该时刻的瞬间综合心电向量。

•将心动周期中各瞬间综合向量运行轨迹连接起来，构成空间心电向量环。

心室的除极•正常心室除极始于室间隔中部，自左向右方向除极，随后左右心室游离壁从心内膜朝心外膜方向除极；•左心室基底部与右室肺动脉圆锥部是心室最后除极部位。

空间心量向量环是一个立体图形，在平面纸上描绘立体图形是困难的，通常采用空间心电向量环在三个不同的互相垂直的平面的投影来观察。

所谓投影，就是与某一平面垂直的平行光线照在心电向量环上，此向量环在这个平面上形成的影像称为投影。

然后把投影在每一面的形态绘成平面图，由这三个平面图组成空间立体图象。

此即临床上常规记录的心电向量图，亦称空间向量环的第一次投影。

空间心电向量环二次投影形成心电图的图形正常激动的综合向量方向正常心脏激动由HIS束下传，左右束支，浦肯野纤维激动心室，由于左室较厚，综合向量最终指向左下。

右室流出道室性早搏的三维电解剖标测和导管消融陶海龙;龙德勇;张金盈;张力;王小芳;李晨【摘要】目的：探讨右室流出道(RVOT)室性早搏(室早)的三维电解剖特征及导管消融疗效。

方法：选择12例药物治疗无效的RVOT室早患者，药物及心室程序刺激诱发室早频繁发作后，在三维电解剖标测系统(Carto)指导下解剖重建右室流出道，进行室早的激动顺序标测和起搏标测，确定靶点后采用4 mm冷盐水灌注导管进行消融。

分析、总结RVOT室早局灶起源的解剖分布特点、电生理特征及消融即刻效果，观察消融后远期成功率。

结果：RVOT的激动顺序标测和起搏标测显示，室早的解剖分布主要位于RVOT间隔面(66.7％)，少数起源于肺动脉瓣上(16.7％)，其靶点电生理记录在窦性心律和室早时具有不同特征。

平均放电(2.3±0.5)次可完全终止室早发作。

远期随访复发率较低(16.7％)。

结论：室早多起源于RVOT间隔部位，也可起源于肺动脉瓣上；即刻消融成功率高。

%Aim: To investigate the characteristics of three-dimension electroanatomy and efficacy of catheter ablation for premature ventricular contracts( PVCs) from right ventricular outflow tract( RVOT) . Methods: After PVCs induction under medicine and program stimulation, 12 patients with refractory PVCs from RVOT were employed electroanatomic reconstruction for RVOT. PVCs foci were localized by activation mapping and pacing mapping. Catheter ablation was performed under Carto three cardiac electroanatomic guidance with saline-irrigation. Analyze the characteristics of three-dimension electroanatomy for PVCs from RVOT, acute and long-term efficacy of catheter ablation. Results: All patients were successfully performed activation mapping and pacing mapping. The foci of PVCs weremainly distributed at the septal plane of RVOT(66. 7% ) , while exceptional cases above the pulmonary artery valve( 16. 7% ) with a novel characteristics during sinus rhythm and PVCs onset. After (2. 3 ±0. 5) firing tries, PVCs was terminated completely with a benign follow-up results. Conclusion: PVCs of RVOT are mainly localized at septal plane of RVOT while rare cases above pulmonary artery valve. Catheter ablation can effectively eliminate PVCs of RVOT.【期刊名称】《郑州大学学报（医学版）》【年(卷),期】2011(046)004【总页数】4页(P547-550)【关键词】右室流出道；室性早搏；电解剖标测；导管消融【作者】陶海龙;龙德勇;张金盈;张力;王小芳;李晨【作者单位】郑州大学第一附属医院心内科,郑州450052;北京安贞医院心内科,北京100029;郑州大学第一附属医院心内科,郑州450052;郑州大学第一附属医院心内科,郑州450052;郑州大学第一附属医院心内科,郑州450052;郑州大学第一附属医院心内科,郑州450052【正文语种】中文【中图分类】R541.7室性早搏(室早)是最常见的心律失常，可长期存在并呈间断发作，引起心悸、胸闷等不适。

右室流出道室早心电图诊断三部曲大量证据表明，右室流出道是特发性室早及特发性室速发生最多的部位，起源于该部位的特发性室早与室速的诊断一旦明确，经射频消融术治疗的成功率高达90％以上。

但右室流出道与左室流出道、主动脉窦相毗邻，解剖位置靠近，分别位于心脏的左右侧。

此外，右室流出道又是致心律失常性右室心肌病(ARVC)患者心脏发育不良三角的一部分，这使ARVC患者伴发的室早、室速也能起源于该部位。

因此，诊断右室流出道特发性室早或室速时，至少要做这两方面的鉴别。

临床用来鉴别诊断的方法很多，本文阐述心电图诊断与鉴别诊断的三部曲。

◆ ◆ ◆ ◆ ◆1起源右室流出道还是游离壁？右室流出道室早、室速的心电图均表现为类左束支阻滞而伴电轴正常或右偏。

但起源于右室其他部位的室早、室速也都可能具有这些特征，包括右室游离壁和右室心尖部。

显然，右室流出道是右室解剖、组织结构变化与移行十分集中的部位，也是右室血流动力学压力高、变化大的部位，这些特征都使该部位成为心律失常的好发部位。

整个右心室的形态近似椎体，解剖学正常存在的室上嵴将其分成两部分：下面为固有右心室，上方为漏斗部或称肺动脉圆锥，其还被视为肺动脉的起点。

右室流出道位于右室的左上方，相当于右心室的心底部，位置较高，该部位也称肺动脉圆锥或漏斗部。

右室流出道起源于室上嵴的游离缘，止于上方的肺动脉瓣，外形近似于一个垂直整个右室的短管，长约1.5厘米。

其内壁平滑而无肌小梁，其向上延续为肺动脉出口。

因此，右室流出道位于整个右心室位置偏高的心底部（图1），起源该部位的室早、室速在室内除极扩布时，其除极的总方向一定指向下、指向右。

体表心电图aVL与aVR导联的探查电极位于心脏上方，当右室流出道室早、室速在心室内除极时，其向下、向右的除极向量一定背向aVL和aVR导联的探查电极，故在这两个导联形成以负向波为主的QRS波。

而右室流出道的解剖部位更靠近室间隔更偏向左，这使aVL导联QRS以负向波为主的特征更明显，更重要（图2）。

右室流出道室早、室速的临床心电学特征及消融治疗特发性室性室速是指不伴有明显器质性疾病的室性心动过速（室速），排除电解质紊乱及离子通道疾病等病因，包括流出道室速，左室特发性室速及起源于二尖瓣、三尖瓣、心外膜上接近冠状窦系统附近和乳头肌等部位的室速三大类；流出道室速又以右室特发性室速多见。

起源于右室流出道（ｒｉｇｈｔｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒｏｕｔｆｌｏｗｔｒａｃｔ，ＲＶＯＴ）的室性早搏（室早）、室速在室性心律失常中占绝大部分（７０％左右），左室流出道室性心律失常占１０％左右。

现对ＲＶＯＴ室性心律失常做一综述。

１解剖毗邻关系ＲＶＯＴ为室上嵴之上由心肌组织构成的圆锥管状结构，位于肺动脉瓣以下、右室流入道以上、三尖瓣环的顶部。

左冠状窦与右冠状窦紧邻肺动脉漏斗，因此起源于ＲＶＯＴ及主动脉窦的室早心电图表现有重叠，是鉴别重点之一。

肺动脉瓣在心脏瓣膜最高的位置，其位于左前方，其中，右瓣靠近右心耳末端；左瓣位置表浅，直接位于心外膜下；后瓣位于左主动脉的近端和左心耳远端。

心室心肌袖延伸至半月瓣以上几毫米到两厘米，故目前认为肺动脉瓣及以上部分是ＲＶＯＴ室速的起源部位，在此部位消融８０％以上有效（如图1）。

２临床表现ＲＶＯＴ室性心律失常的发病年龄可在６～８０岁，女性比男性多见。

患病表现因人而异，最常见的症状为心悸、心跳停搏感、气短、胸闷；部分患者因心输出量不足和重要脏器灌注不足，也可表现为活动耐力下降、气短、头晕、出汗，少数可有晕厥，甚至心绞痛。

心动过速性心肌病是由持续频发室早引起心脏扩大、心功能下降，室早根除后心功能改善，心脏扩大逆转，可排除其他原因及其他类型心肌病。

室早负荷是指２４ｈ动态心电图室早数量与总心搏的比值，＜１０％为低负荷。

１０％～２０％为中负荷，＞２０％为高负荷，目前认为高负荷是导致心动过速性心肌病的主要因素；但也有报道，即便是＜１０％的负荷，心动过速性心肌病也有发生。

也有学者提出该病的发生机制包括左束支阻滞所致心室收缩不同步、增加心肌氧耗以及改变正常心肌收缩顺序等。

右心室流出道室性心律失常消融的新策略（全文）右心室流出道室性早搏和室性心动过速发病率高，约占所有功能性室性心律失常的70％。

以往消融策略是采用激动标测加起搏标测结合的策略，消融和标测部位侧重在肺动脉瓣下的右心室流出道，采用的标测手段包括二维标测和三维标测，目前大多数心律失常中心已经抛弃了二维标测的方法，理由是射线量多且手术时间相对较长。

三维标测又包括了多种标测系统和方法，目前常用的有Ensite Arrey球囊非接触标测技术、Carto 逐点标测和多极电极高密度标测，Rhythmia 网篮电极高密度标测方法。

以往的消融策略重点在于消融和标测部位位于肺动脉瓣下，但随着消融技术的不断进步以及积累病例数增加，越来越多的学者发现肺动脉瓣上的消融成功例数越来越多。

我们中心近期连续102例的右心室流出道室性心律失常消融经验发现，所有病人毫无例外的都在肺动脉瓣上找到比肺动脉瓣下更为理想的靶点图并获得成功，初步总结看，其成功率高于瓣下消融且复发率明显低于瓣下消融。

无独有偶，国内学者詹贤章和张劲林等的报道也证实相当一部分病人在瓣下消融失败的病例可以在瓣上消融成功，这也证明肺动脉瓣上消融可能是一个更为合理的消融策略。

从肺动脉瓣的解剖来看，肺动脉的三个窦（即左窦、右窦和前窦）跟右心室流出道紧密相邻，其厚度是射频消融能量可以穿透的范围，因此，理论上讲，由于右心室流出道起源的室性心律失常大多数位于肺动脉与流出道交界移行的区域，从肺动脉瓣上和瓣下消融都可以解决这些起源部位的心律失常。

但如果室性心律失常的起源点远离肺动脉瓣在肺动脉干的位置，则在瓣下消融就会失败。

肺动脉的胚胎发育过程与肺静脉类似，现已经证实，肺静脉里面存在心房肌袖组织，并可以触发房性早搏、房性心动过速及心房颤动，而肺动脉也可能存在这样的与右心室流出道互通传导的心肌组织，这在临床电生理检查的消融中可以得到证实：①在室性早搏时可以在肺动脉内记录到清晰的肺动脉肌袖电位，形态可以多样化，振幅可大可小，持续时间可长可短，且在室性早搏时该电位明显提前，而窦性心律下该电位位于远场心室波的后面，说明是心室传导到肺动脉引起的局部激动，而当室性早搏时该电位发生反转，位于心室远场电位的前面，说明该电位先激动然后下传至心室引起室性早搏；②经常可以在肺动脉干的位置发现比明显的肺动脉电位，这个电位的局部刺激可以下传至心室引起心室激动，其引起的QRS 波与室性早搏一致，而正常人在肺动脉瓣上给予强刺激是无法夺获心室的；③常常可以见到一个起源多种形态的室性早搏，在肺动脉内找到比早搏提前的肺动脉电位，在此处起搏往往可以出现与自然出现的室性早搏形态一致的多种形态的QRS波，说明早搏是通过肺动脉的一个起源点在下传过程中通过不同的传导途径到达心室的不同部位（出口不同）；④在肺动脉瓣下消融过程中经常会出现早搏次数减少，早搏QRS波形态发生变化，说面在瓣下消融的是某一出口，而真正的起源点位于肺动脉瓣上；⑤在以往消融的复发病例中发现，复发的早搏形态与原来发生轻微改变，结果再次消融在瓣上消融成功，说明在瓣下消融的仅仅是出口，而真正的起源点在肺动脉瓣上。

心电图之室性早搏定位特征上一章节讲解了，室性早搏有关概念，今日我们继续学习室性早搏定位特征；因室早的起源部位与体表心电图有密切关系，可以通过体表心电图对室早的起源进行定位，这对明确室早的发生机制及指导消融均有着十分重要的意义。

一、室性早搏起源的基本定位方法：1、V1导联或胸前导联移行区定左右心室：体表12导联心电图中，V1导联代表右侧胸前导联。

临床上，通常根据V1导联QRS波形态可以初步判定室早起源于哪一侧心室。

若V1导联呈rS或QS型即左束支阻滞型时，则提示起源于右心室。

因为起源于右心室的室早其QRS除极波综合向量指向左侧，电流方向背离位于右室表面的探查电极，故而V1导联的QRS波呈左束支阻滞图形。

反之，起源于左室的室早其QRS波多呈右束支阻滞图形。

由于右室流出道通常位于左室流出道及主动脉根部的右前上方，因而V1导联呈rS型的部分室早尤其是下壁导联呈单相R波的PVC，也可能起源于左室或主动脉窦。

因此，在判定左右心室起源时，除外V1导联QRS波形态，也要参考胸前导联QRS波移行。

正常情况下，R/S等于或接近1的胸前导联为移行区；若V2导联呈rS型，V3导联呈Rs型时，胸前导联移行区则是位于V2～V3导联之间。

欧阳非凡等发现V1导联R波时限≥50％QRS宽度，其振幅≥30％QRS振幅（代数和），则提示起源于左室可能。

胸导联移行≥V3，提示起源于右室流出道；胸导联移行≤V1，提示起源于左室流出道。

2、下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）定'上'（流出道）'下'（心尖部）：QRS波电轴极性尤其是下壁导联，对室早起源部位的判定具有非常重要的意义。

一般来讲，QRS波电轴向下即下壁导联QRS波主波向上尤其是单相R波时，通常表明激动起源点靠上；反之，下壁导联QRS波电轴向上即QRS波主波向下时，激动起源点通常靠下。

二、不同部位起源室早的心电图特征1、右室流出道室早右室流出道（RVOT）室早最为常见，多为功能性早搏。

【心电学】田颖：流出道室性早搏的体表心电图定位作者：田颖来源：医学界心血管频道根据起源点不同又可以细分为右室流出道起源（前间隔，后间隔和游离壁）及其延伸部位（肺动脉瓣上）、左室流出道起源（左冠窦，右冠窦和左右冠窦交界）、心大静脉远端（DGCV）和主动脉二尖瓣环连接处（AMC）。

一、右室流出道起源的室性早搏右室流出道起源的室早占所有流出道起源的70%左右，体表心电图上呈完全性左束支传导阻滞图形，下壁导联（II、III、aVF导联）QRS波呈高大直立的R形。

aVL导联以负向波为主，胸导联一般移行在V3导联或以后。

I导联以负向波为主时，提示起源点偏前，反之则偏后。

右室流出道可进一步分为游离壁和间隔部。

游离壁起源的室早移行更晚，通常在V4或以后，并且部分患者下壁导联QRS波存在顿挫。

右室流出道间隔部起源的室早下壁导联通常没有顿挫，移行略早，通常在V3或V3、V4之间（图1）。

图1 右室流出道室性早搏 A 体表心电图室早在V1导联为QS型，V2导联移行晚于窦性QRS，提示为右侧起源，II、III、AVF呈直立的R型，提示位于流出道，I导联负向提示起源点偏前。

B CARTO激动顺序标测显示最早点位于右室流出道前交界部位。

C X-线证实起源点位于间隔侧。

右室流出道延伸部位是指肺动脉主干，即肺动脉瓣上起源的室性早搏，其心电图特征和右室流出道很难区分。

同右室流出道的早搏相比，肺动脉瓣上的早搏胸前导联移行更早，通常在V2/V3导联。

I导联R波更高或呈M型。

AVR和AVL导联QS波深浅与起源点位置前后高低不同相关（图2）。

图2 右室流出道肺动脉瓣上室性早搏A 体表心电图室早在V1导联rS型，V2导联移行晚于窦律QRS，提示为右侧起源。

II、III、AVF 呈直立的R型，提示位于流出道，I导联正向提示起源点偏后，AVR导联QS波较AVL导联深，提示起源点相对偏右。

B CARTO激动顺序标测显示最早点位于肺动脉瓣上并消融成功。

经导管射频消融治疗右心室流出道室性早搏的临床价值分析1. 引言1.1 背景介绍右心室流出道室性早搏是一种常见的心律失常，表现为心脏在收缩期突然出现的早搏，在心电图上呈现为宽QRS波。

这种心律失常通常会导致心悸、乏力、胸闷等症状，严重影响患者的生活质量。

经过多年的研究和临床实践，发现经导管射频消融已经成为治疗该病的有效手段之一。

本文旨在分析经导管射频消融治疗右心室流出道室性早搏的临床价值，探讨其在临床应用中的优势与局限，并为临床医生提供参考，推动其在心律失常治疗中的广泛应用。

1.2 研究目的本研究旨在探讨经导管射频消融治疗右心室流出道室性早搏的临床价值，评估其在临床实践中的应用效果。

具体研究目的包括：1. 探讨经导管射频消融在治疗右心室流出道室性早搏中的安全性和有效性。

2. 分析术前准备对治疗效果的影响，探讨术前评估和筛选患者的重要性。

3. 比较不同治疗过程对患者的影响，探讨最佳治疗方案。

4. 调查治疗后的随访结果，评估治疗效果及长期预后。

5. 分析并发症发生的原因和预防措施，提高治疗的安全性。

通过以上研究目的，我们希望全面评估经导管射频消融在治疗右心室流出道室性早搏中的临床价值，为临床医生提供更具参考价值的治疗方法，并为患者提供更安全、有效的治疗选择。

2. 正文2.1 患者选择标准患者选择标准是经导管射频消融治疗右心室流出道室性早搏的关键步骤之一。

患者选择标准包括以下几个方面：1. 心电生理检查：患者需要接受心电生理检查，确认室性早搏的形态和起源位置。

这可以帮助医生确定是否适合经导管射频消融治疗。

2. 心脏功能评估：患者需要接受心脏功能评估，包括心脏超声检查和心功能评估。

只有心脏功能正常的患者才能进行经导管射频消融治疗。

3. 临床症状：患者的临床症状也是考虑的因素之一。

如果患者出现明显的心悸、胸闷等症状，并且与室性早搏相关，那么就需要考虑进行治疗。

4. 年龄和全身健康状况：年龄和全身健康状况也需要考虑。