病介绍：
宫颈上皮内瘤变Ⅲ级（累腺）是与子宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变。宫颈上皮内瘤变分3级：Ⅰ级轻度不典型增生和I I级中度不典型增生都为宫颈炎症；I I I级（累腺）是宫颈上皮重度不典型增生即宫颈原位癌。C I N的转归有消退或逆转、持续不变及进展或癌变三种。C I N Ⅲ级（累腺）的治疗为手术治疗，目的为切除病灶。
2.拟实施医疗方案的目的及预期效果及利弊（请用简洁的语言描述以下每种手术相互比较的利弊，没说清楚）：
(1)宫颈锥切术：因术前已行活检，术后石蜡切片可能见不到明确病灶。术后石蜡切片结果升级，术后需行再次手术,术后石腊切片结果亦可能降级。术后可能出现创面感染、出血，宫颈管粘连，影响月经、生育、性生活等。术后可能宫颈机能下降，若再次妊娠可能发生流产或早产。术后可能复发。
(2)宫颈切除术：因术前已行活检，术后石蜡切片可能见不到明确病灶。术后石蜡切片结果升级，术后需行再次手术,术后石腊切片结果亦可能降级。术后亦可能复发。
(3)全子宫切除术：据术中冰冻结果决定手术范围，若为恶性肿瘤将扩大手术范围；术中若发现其它妇科病变，需改变手术方式。切除子宫后将无月经、无生育能力，影响性生活。术后可能出现阴道残端出血，阴道残端愈合不良，阴道残端癌变等情况。术后可能出现盆底功能障碍性疾病。
(4)如选择手术治疗，则手术途径可选择：
开腹手术：腹部切口大，创伤大、恢复慢、切口感染可能性大。
腹腔镜手术：其手术效果等同于开腹手术，腹部切口小、创伤小、恢复快、解剖层次清楚，住院时间短。
尊敬的患者、患者家属、授权委托人：
您好！患者现可能患有子宫腺肌瘤，有关疾病介绍和治疗建议如下：
1.疾病介绍：
尊敬的患者、患者家属、授权委托人：
当子宫内膜腺体及间质侵及子宫肌层时，称子宫腺肌病（瘤）。多发生于30-50岁的经产妇，约15%同时合并内异症，约半数合并子宫肌瘤。主要表现为月经过多，月经延长和逐渐加重的进行性痛经。
2.拟实施医疗方案的目的及预期效果及利弊：
(1)药物治疗：如达那唑、孕三烯酮、G n R H-a等，停药后可复发。
(2)子宫次全切除术：该方法保留了宫颈即盆底部分韧带，有利于盆底结构的稳定，但术后有发生宫颈残端癌的可能，需每半年行妇科检查，必要时行T C T检查和阴道镜检查；术后患者无月经来潮，不能生育。
(3)全子宫切除术：该方法完全切除子宫，无再发生子宫肿瘤和宫颈肿瘤可能，但子宫切除后无月经来潮，丧失生育能力；术后阴道短缩后影响生活质量；因盆底韧带切断，可能出现盆底松弛、阴道壁膨出。
(5)如选择手术治疗，则手术途径可选择：
①开腹手术：腹部切口大，创伤大、恢复慢、切口感染可能性大。
②腹腔镜手术：其手术效果等同于开腹手术，腹部切口小、创伤小、恢复快、解剖层次清楚，住院时间短。
患方意见：
1)我的医生已经告知我子宫肌瘤的基本情况和本人的病情、可施行的有关治疗方案及可能发生的并发症和风险并且解答了我关于此次手术的相关问题，经慎重考虑，自愿选择腹腔镜下全子宫切除术治疗。
2)我同意在治疗期间医生可以根据我的病情对预定的治疗方案做出调整。
3)我并未得到手术百分之百成功的许诺。
因此：我○同意○不同意行腹腔镜下全子宫切除术治疗。
腹腔镜通水：病员仰卧于手术台上，待全麻显效后，常规消毒、铺巾，取脐孔、左髂脐外1/3及右髂脐外1/3三点穿刺人腹，见：子宫正常大小，子宫后壁膜性粘连，左侧输卵管壶腹部至伞端增大约2×4c m，其内积液，伞端闭锁，稍扭曲，右侧输卵管伞端闭锁、扭曲，其内积液，双侧卵巢外观正常，先分离子宫表面及附件区膜性粘连，于左侧输卵管伞端造口，有液体流出，再将右侧输卵管造口，并分离粘连，检查无活动性出血后，经阴道美兰通水见双侧输卵管伞端均有美兰液流出，冲洗盆腔，吸尽冲洗液，再次检查无出血后，放入防粘连膜一张于盆底粘连面，放出腹腔内c o2气体，缝合腹壁切口，无菌敷料覆盖切口，术毕，术中麻醉可，术后送人P A C U监护，术后予抗炎、止血及对症处理，术后诊断：双侧输卵管积液、慢性盆腔炎。
巧囊剥除：病员仰卧于手术台上，待全麻显效后，常规消毒、铺巾，取脐孔、左髂脐外1/3及左腋前线平脐三点穿刺人腹，见：子宫正常大小，左侧输卵管及卵巢正常形态，右侧输卵管形态正常，右侧卵巢增大，大小约6c m X6c m，电凝勾切开卵巢皮质，见一大小约4×5c m大小囊性肿块，形态规则，边界清楚，刺破后见大量“巧克力”样液体流出，吸引管吸尽囊液，钝性完整分离囊肿壁，2-0可吸收线缝合卵巢，检查无出血点，冲洗盆腔，吸尽冲洗液，再次检查无出血后，注入防粘液50m l，放出腹腔内c o2气体，缝合腹壁切口，无菌敷料覆盖切口，术毕，术中麻醉可，术后送人PA C U监护，术后予抗炎、止血及对症处理，术后诊断：右侧卵巢巧克力囊肿。
患者于今日全麻插管下行腹式筋膜内子宫切除术+双侧输卵管切除术，常规消毒铺巾，耻骨联合上两横指取横切口，长10c m，逐层进腹，术中探查见：子宫增大如3月孕，形态尚规则，质硬，表面光滑；双侧
输卵管、卵巢无特殊，按筋膜内子宫全切常规步骤切除子宫。止血及清点器械无误后，盆腔注入50m l防粘液，逐层关腹。手术顺利，术中出血100m l，术毕病人安返P A C U。术后给予预防感染、止血、补液等对症支持治疗，术后诊断：1、功能失调性子宫出血2、子宫腺肌症3、右侧输卵管系膜囊肿。
诊刮术术后记录
病员于静脉麻醉下行诊刮术，患者取截石位平卧术台，麻醉显效后，会阴部常规消毒铺巾，双合诊扪及子宫水平位，如2月孕大，窥阴器暴露宫颈后，探及宫腔深10c m，刮匙刮各宫壁，刮出宫腔内组织约10g，组织送病理检查，手术经过顺利，术后给予抗炎、止血等治疗，注意阴道流血情况。
患者于今日局部麻醉下行海扶外阴白斑治疗，患者取膀胱截石位，会阴部常规消毒铺巾后，使用C Z F-1型超声仪进行外阴皮肤疾病治疗。治疗范围：双侧大小阴唇。治疗区有肿胀，有充血，皮肤表面无水泡，无皮肤破溃，治疗区无局部凝固性坏死，非治疗区无损伤。术后予患者预防感染、补液，外阴24小时间断冰敷，术后诊断：外阴白斑。
病员于今日在腰硬联合麻下行阴道前后壁修补术。取膀胱截石位，常规消毒铺巾。扩开阴道见：外阴已婚式，发育正常。阴道前后壁有膨出，阴道通畅，宫颈光滑，大小正常。在尿道口下缘做一小切口，分离阴道前壁与膀胱间隙。于正中剪开阴道前壁粘膜，并向两侧游离。暴露出膀胱膨出部分。上推膀胱达膀胱腹膜反折。在膨出的膀胱筋膜表面做一荷包缝合，收紧膨出部分。剪除多余的阴道粘膜。可吸收线锁边缝合阴道前壁粘膜。钳夹两侧处女膜下缘，剪除两钳间组织。分离阴道后壁粘膜与直肠间隙，剪除多余的后壁粘膜。缝合会阴体皮下建立起会阴体。可吸收线缝合后壁粘膜。会阴皮肤间断缝合四针。填塞纱布两张。置保留尿管，外阴覆盖纱布。术中出血20m l。输液400m l。术后诊断：阴道前后壁膨出。
病员于今日在腰硬联合麻醉下行阴式子宫切除及阴道前后壁修补术。取
膀胱截石位，常规消毒铺巾。上阴道拉钩见：外阴已产式，无包块、硬结，子宫颈及阴道前壁脱出阴道口，阴道后壁稍膨出。宫颈已萎缩，宫颈长15c m,子宫已萎缩，子宫前壁有质硬结节。在宫颈粘膜上做一小切口并环形切开宫颈粘膜，分离阴道前壁与膀胱间隙。于正中剪开阴道前壁粘膜，并向两侧游离。暴露出膀胱膨出部分。上推膀胱达膀胱腹膜反折，打开前腹膜。分离子宫后壁阴道粘膜，打开后腹膜。依次钳夹并结扎双侧园韧带、附件、宫旁组织、子宫动脉，保留结扎线，切除全子宫。可吸收线缝合盆腹膜。在膨出的膀胱筋膜表面做两个荷包缝合，收紧膨出部分。将双侧园韧带、附件、宫旁组织、子宫动脉的结扎线对合打结加固盆底。剪除多余的阴道粘膜。可吸收线锁边缝合阴道前壁粘膜。钳夹两侧处女膜下缘，剪除两钳间组织。分离阴道后壁粘膜与直肠间隙，剪除多余的后壁粘膜。缝合会阴体皮下建立起会阴体。可吸收线缝合后壁粘膜。会阴皮肤间断缝合两针。阴道内填塞纱布两张、油纱一张。置保留尿管，外阴覆盖纱布。术中出血200m l。输液1850m l。术后诊断：子宫重Ⅱ度脱垂，子宫肌瘤，阴道前后壁膨出。术中请示何佳主任上台手术。
病员于今日腰硬联合麻醉下行会阴Ⅲ°撕伤修补术，麻醉显效后，患者取膀胱截石位，会阴部常规消毒铺巾后，探查见：外阴已婚已产式，会阴陈旧性撕伤达直肠,阴道通畅，宫颈光滑。钳夹两侧处女膜下缘，剪除两钳间瘢痕组织。分离阴道后壁粘膜与直肠间隙，剪除瘢痕组织。用4-0的可吸收线间断缝合直肠壁，以4-0可吸收线间断缝合直肠筋膜，7号丝线缝合肛门括约肌建立起完整肛门。间断缝合直肠筋膜加固。丝线缝合肛提肌建立会阴体。整理阴道后壁粘膜，2-0可吸收线缝合后壁粘膜，间隙填塞止血纱布一张。会阴皮肤间断缝合3针。置保留尿管，阴道填塞油砂一张及纱布两张，外阴覆盖纱布。术中出血50m l。输液700m l。术后诊断：会阴陈旧性Ⅲ°撕伤。
今日病员于今日在全麻下行广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术+盆腔分粘术。病员取仰卧位，常规消毒铺巾，取左旁正中切口15c m，逐层开腹，层次清楚，开腹见：直肠及乙状结肠与子宫后壁粘连，子宫增大约2约孕大小，形态不规则，质硬，表面可见膜性粘连带，子宫左后壁与左侧附件粘连，左侧附件于子宫、盆底及左侧阔韧带后叶粘连，双侧输卵管及卵巢外观未见异常，盆腔内未见转移病灶。大止血钳钳夹双侧宫旁组织，提取子宫，钳夹双侧圆韧带，缝扎止血，剪开阔韧带，暴露骨盆漏斗韧带，高位结扎漏斗韧带，剪开膀胱腹膜反折，双侧阔韧带后叶，下推膀胱，提取输尿管，打开输尿管隧道，结扎子宫动脉，自宫颈
旁推开输尿管，距宫颈3c m钳夹宫颈骶韧带，主韧带，缝扎止血，下推膀胱，直肠直宫颈下3c m，切除全子宫，可吸收线缝合阴道残端，保留1c m引流口置引流管，检查盆底，结扎各渗血点，清扫双侧盆腔淋巴结，无增大。盆底创面覆盖止血纱布两张，明胶海绵4块。检查无渗血后，安置22号引流管一根，关闭盆腹膜，清理盆腹腔，清点器械纱布无误后，腹腔注入50m l防粘液，逐层关腹，出血400m l，输液1400m l,尿量：200m l,术后诊断：1、宫颈癌Ⅱa期2、子宫肌瘤3、盆腔炎
病员于今日全麻插管下经腹腔镜行子宫全切术，麻醉显效后，患者取膀胱截石位，腹部及会阴常规消毒铺巾，腹部穿刺T r o c a r建立气腹，探查见：子宫已萎缩，形态规则，子宫后壁与直肠致密粘连，双侧卵巢及输卵管已萎缩。安置杯状举宫器，百克钳依次电凝离断圆韧带、阔韧带、子宫动脉及主韧带，切开膀胱腹膜反折，下推膀胱，单极沿阴道穹窿切除子宫，予阴道取出子宫，1-0可吸收线经腹腔依次8字缝合阴道断端，电凝止血，生理盐水冲洗盆腔，检查无活动性出血，盆腔内注入50m l 防粘液，排尽盆腹腔气体，关腹，术中出血100m l，尿量m l，术后予预防感染、止血、补液等治疗，术后诊断：宫腔积脓
病员于今日腰硬联合麻醉下行前庭大腺囊肿剥除术，麻醉显效后，患者取膀胱截石位，会阴部常规消毒铺巾后，探查见：外阴已婚已产式，右侧大阴唇内侧下段肿大，扪及一包块，大小约2x3c m X4c m，皮温现不高，边界清楚，质中，无波动感。于囊肿表面做一纵行切口长约3c m，血管钳分离并完整剥除囊肿壁，流出脓性囊液。剥除囊壁组织送病检。碘伏冲洗剥离面，4-0可吸收线缝扎基底部及肌层，检查无活动性出血。阴道填塞油砂一张及纱布一张。术中出血10m l。输液m l。术后患者安返病房，给予抗感染、止血支持对症治疗。术后诊断：前庭大腺脓肿。
今日患者因“子宫内膜息肉”全身静脉麻醉下行“宫腔镜子宫内膜息肉切除术”。患者取膀胱截石位，待麻醉显效后常规消毒、铺巾，扪及子宫后位，常大，暴露宫颈，消毒宫颈、阴道，固定宫颈，探及宫腔
深8c m，扩宫颈至7号，镜下见：宫腔形态失常，大量带状样内膜漂浮，前后壁均见赘生物，形态规则，边界清，轻度充血，切除赘生组织送病检，局部止血，消毒宫颈、阴道。手术过程顺利，术中出血5m l。术后予以抗炎、止血、补液等处理。术后诊断：子宫内膜息肉。
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患者今日于全麻下行“子宫肌瘤剔除术”。患者平躺于手术台上，麻醉显效后常规消毒铺巾，取下腹耻骨联合上2横指处做一横行切口，长约8c m，依次进腹后见：盆腔少量积液，子宫正常形态失常，增大如2+月孕，左侧壁稍膨出，扪及一大小约4c m结节，质硬，边界清，双侧输卵管及卵巢未见异常。予以肌层肌注10U缩宫素后切开结节表面肌层，顺利剥除肌瘤送病检，2-0丝线连续缝合剥离腔及肌层，电凝止血，检查无活动性出血。清点器械无误后，盆腔注入50m l防粘液，逐层关腹。手术顺利，术中出血20m l，尿量100m l，输液400m l，术毕病人安返P A C U。术后给予预防感染、止血、补液等对症支持治疗，术后诊断：1、子宫肌瘤2、盆腔炎。
病员仰卧于手术台上，待全麻显效后，常规消毒、铺巾，取脐孔、左髂脐外1/3及左腋前线平脐三点穿刺人腹，见：子宫正常大小，左侧输卵管及卵巢正常形态，右侧输卵管形态正常，右侧卵巢增大，大小约6c m X 6c m，电凝勾切开卵巢皮质，见一大小约4×5c m大小囊性肿块，形态规则，边界清楚，刺破后见大量“巧克力”样液体流出，吸引管吸尽囊液，钝性完整分离囊肿壁，2-0可吸收线缝合卵巢，检查无出血点，冲洗盆腔，吸尽冲洗液，再次检查无出血后，注入防粘液50m l，放出腹腔内c o2气体，缝合腹壁切口，无菌敷料覆盖切口，术毕，术中麻醉可，术后送人P A C U监护，术后予抗炎、止血及对症处理，术后诊断：右侧卵巢巧克力囊肿。
患者今日于局麻下行腹腔穿刺抽液术，患者平躺于病床上，常规消毒铺巾，2%利多卡因局麻，彩超探头引导下穿刺进入盆腔积液区域，抽出胶东样淡黄色液体10m l，拔针后未见出血，操作过程顺利，患者未诉不适，顺利返回病房，予以止血等对症处理。
病员于今日腰硬联合麻醉下行宫颈锥切术，麻醉显效后，患者取膀胱截石位，会阴部常规消毒铺巾后，探查见：外阴已婚已产式，宫颈陈旧性裂伤，表面粘膜欠光滑。固定宫颈，通过冷刀由外向内锥形切除宫颈病变组织送冰冻及病理切片检查。电凝止血，1-0可吸收线缝合创缘，检查无活动性出血。术后冰冻提示：慢性子宫颈及宫颈内膜炎伴灶性区域C I N I级病变，切缘未见异常。置尿管，阴道填塞碘仿一根、油砂一张及纱布两张，外阴覆盖纱布。术中出血20m l。输液500m l。术后诊断：
病员于今日局部麻醉下行前庭大腺囊肿剥除术，患者取膀胱截石位，会阴部常规消毒铺巾后，探查见：外阴已婚已产式，左侧大阴唇内侧下段肿大，扪及一包块，大小约2x3c m X4c m，皮温现不高，边界清楚，质中，无波动感。于囊肿表面做一纵行切口长约3c m，流出脓性囊液。碘伏擦洗囊腔，2-0可吸收线造口缝合，检查无活动性出血，予以放置引流条一根。阴道填塞纱布一张。术中出血5m l。术后患者安返病房，给予抗感染、止血支持对症治疗。术后诊断：前庭大腺脓肿。
今患者于全麻插管下行“左侧卵巢黄体血肿清除术+左侧输卵管系膜囊
肿剥离术+盆腔分粘术”。病员仰卧于手术台上，待全麻显效后，常规消毒、铺巾，取脐孔、左髂脐外1/3及左腋前线平脐三点穿刺人腹，见：盆、腹腔大量积血，约500m l，子宫正常大小，前、后壁少许粘连膜性组织，左侧输卵管系膜囊肿，大小约3×4c m，左侧卵巢增大，约4×5c m，见一活动性出血点，电凝钩切开皮质后见黄体及血凝块，右侧输卵管及卵巢形态正常。吸引器吸出盆腔积血，固定左侧卵巢，清除黄体及血凝块，电凝止血。固定左侧输卵管，剥离囊肿壁，电凝止血。检查无出血点，冲洗盆腔，吸尽冲洗液，再次检查无出血后，放置盆腔引流管，注入防粘液50m l，放出腹腔内c o2气体，缝合腹壁切口，无菌敷料覆盖切口，术毕，术中麻醉可，术中出血50m l，术后送人P A C U监护，术后予抗炎、止血及对症处理，术后诊断：1、左侧卵巢黄体破裂出血2、左侧输卵管系膜囊肿3、盆腔粘连4、盆腔炎
葡萄胎清宫术后记录病员于今日行葡萄胎清宫术。取膀胱截石位，常规消毒铺巾。扪及子宫约5月孕大小，质中，活动可。探及宫腔深14C M。扩张宫颈后，以7号吸管吸取宫内组织。吸出组织约500g，术中出血200m l。宫内组织基本刮出后，肌注缩宫素20u。术中经过顺利，病员术后安返病房，予抗感染、止血、促宫缩治疗。术后输注红细胞悬液2u，密切观察病员病情变化。
病员于今日在静脉麻醉下行宫腔镜检查术、刮宫术+宫内节育器安置术。取膀胱截石位，常规消毒铺巾。扩张宫颈，探针探及宫腔深6+厘米，导入腔镜，镜下检查子宫腔各壁、双侧输卵管开口及宫颈管。见：子宫前壁有膜状粘连，。松解粘连带，刮出宫腔内少许组织送病理学检查，再次导入腔镜，见无活动性出血后，安置‘T型’宫内节育器壹枚，术毕。术中出血10M L。病员术后安返病房，予预防感染、止血、对症治疗。术后诊断：宫腔粘连。
病员仰卧于手术台上，待全麻显效后，常规消毒、铺巾，取脐孔、左髂脐外1/3及右髂脐外1/3三点穿刺人腹，见：盆腔积血约200m l,子宫稍大，左输卵管壶腹部增粗，约3×2c m，右侧输卵管壶腹部未见，双侧卵巢大小正常，边界清楚，形态规则，盆腹膜较充血，先吸尽积血，用分离钳钳夹左侧输卵管系膜电凝、电切开左侧输卵管妊娠病灶，清除病灶组织，同时电凝止血，检查无活动性出血后，取出标本，冲洗盆腔，吸尽冲洗液，再次检查无出血后，放出腹腔内c o2气体，缝合腹壁切口，无菌敷料覆盖切口，术毕，术中麻醉可，术后送人P A C U监护，术后予抗炎、止血及对症处理，术后诊断：左侧输卵管妊娠，盆腔炎。
今患者急诊行全麻插管下腹腔镜左侧输卵管妊娠切除术+盆腔分粘术。病员仰卧于手术台上，待全麻显效后，常规消毒、铺巾，取脐孔、左髂脐外1/3及右髂脐外1/3三点穿刺人腹，见：盆腔积血约100m l,子宫稍大，左输卵管壶腹部增粗，约3×2c m，右侧输卵管壶腹部未见，双侧卵巢大小正常，边界清楚，形态规则，部分大网膜组织与子宫表面及腹膜发生致密粘连。先吸尽积血，用分离钳钝性分离粘连组织并止血。钳夹左侧输卵管，柏克钳电凝系膜组织，切除左侧输卵管，同时电凝止血，检查无活动性出血后，取出标本，冲洗盆腔，吸尽冲洗液，再次检查无出血后，放出腹腔内c o2气体，注入50m l防粘液，缝合腹壁切口，无菌敷料覆盖切口，术毕，术中麻醉可，术后送人P A C U监护，术后予抗炎、止血及对症处理，术后诊断：1、左侧输卵管妊娠，2、盆腔粘连，3、慢性盆腔炎
患者于今日因急诊行腹腔镜下右侧输卵管妊娠切除术。病员仰卧于手术台上，待全麻显效后，常规消毒、铺巾，取脐孔、左髂脐外1/3及左腋前线平脐三点穿刺人腹，见：盆腔内积血约1500m l，盆腔侧壁充血，子宫正常大小，右侧输卵管壶腹部增粗，约1×2c m破口，可见活动性出血，腹腔内见部分绒毛组织，左侧输卵管未见异常，双侧卵巢正常大小。吸尽盆腔内积血，取出绒毛组织送病假，固定右侧输卵管，电凝切除右侧输卵管，检查无出血点，冲洗盆腔，吸尽冲洗液，再次检查无出血后，注入防粘液50m l，放出腹腔内c o2气体，缝合腹壁切口，无菌敷料覆盖切口，术毕，术中麻醉可，术中出血20m l，术中输红细胞悬液600m l。
术后送人I C U监护，术后予抗炎、止血及对症处理，术后诊断：1、右侧输卵管妊娠2、重度失血性贫血3、慢性盆腔炎
彩超引导下穿刺术
患者平卧术台，常规消毒铺巾后，2%利多卡因局麻，彩超探头引导下用P T C针经阴道穿刺进入盆腔液性团块内，抽出脓性液体80m l，拔出穿刺针，手术经过顺利，患者未诉特殊不适，术后给予抗炎、止血及相关对症治疗。术后诊断：1.盆腔脓肿2.急性盆腔炎。
清宫术操作记录
病员取膀胱截石位，常规消毒铺巾。扪及子宫约2+月孕大小，前位，质中，活动可。探及宫腔深12C M。扩张宫颈后，以7号吸管吸取宫内组织。吸出组织约200g，术中出血300m l。宫内组织基本刮出后，肌注缩宫素10u。术中经过顺利，病员术后安返病房，予抗感染、促宫缩治疗。
病员仰卧于手术台上，待全麻显效后，常规消毒、铺巾，取脐孔、左髂脐外1/3及左髂脐间及右髂脐外1/3三点穿刺人腹，见：子宫50+天孕大、均匀性增大，左侧附件外观无明显异常，左侧附件与盆侧壁及子宫后方粘连，右侧卵巢正常，右侧输卵管扭曲、闭锁、粘连，与子宫后壁及盆底粘连。先分离盆腔粘连及肠粘连，电凝、电切左侧圆韧带，并止血，再电凝、电切左侧输卵管、卵巢固有韧带，并止血，同法处理右侧，下推膀胱，分离出双侧子宫动脉，并电凝止血，再电凝、电切主韧带，并电凝止血，切除子宫及宫颈，经阴道取出子宫，消毒阴道残端，1/0可吸收线缝合阴道残端，检查无活动性出血后，清点纱布器械无误后术毕，术中出400血m l,术中输液2000m l。术后给予治疗用抗生素，止血及对症等治疗。术后诊断：1.宫内膜病变（子宫内膜复杂性增生），2.糖尿病，3.高血压。4.子宫内膜炎5.盆腔炎。
病员仰卧于手术台上，待全麻显效后，常规消毒、铺巾，取脐孔、左髂脐外1/3及右髂脐外1/3三点穿刺人腹，见：盆腔积血约500m l,子宫稍大，左输卵管壶腹部增粗，约3×2c m，伞端闭锁积液，与肠管及腹膜粘连，右侧输卵管膨大，大小约6c m×4c m×2c m，呈紫色，伞端持续流血，与肠管致密粘连，双侧卵巢大小正常，边界清楚，形态规则，盆腹膜充血。先吸尽积血，松解粘连，用分离钳钳夹、切除右侧输卵管，电凝止血，
在左侧输卵管伞端造口，释放期内暗红色积液，从左侧输卵管峡部离断左侧输卵管，电凝止血，检查无活动性出血后，取出标本，冲洗盆腔，吸尽冲洗液，再次检查无出血后，放出腹腔内c o2气体，缝合腹壁切口，无菌敷料覆盖切口，术毕，术中麻醉可，由于盆腔炎明显，李庆文副主任医师指示：改用头孢西丁钠抗炎，术后送人P A C U监护，术后予抗炎、止血及对症处理，术后诊断：左侧输卵管积水，右侧输卵管妊娠，盆腔炎。
宫外孕鉴别：1.宫内孕不全流产：较常见，有停经史，症状表现为阴道流血，或阴道有妊娠组织排出。彩超下可见宫内暗区。暂不排除。2.妊娠滋养细胞疾病：患者子宫增大与停经月份不符，阴道有流血症状，彩超可见雪花状回声，该患者彩超及血H C G不支持，故可排除。3.卵巢黄体破裂出血：一般有同房或受外力作用史，主要表现为突然腹痛，伴肛门坠胀，彩超见附件区混合回声团块。
子宫肌瘤鉴别诊断：1、与妊娠相鉴别，子宫囊性变时质地软应与妊娠子宫鉴别，妊娠者有停经史，子宫随停经月份增大变软，尿或血H C G及超声可排除。2、子宫肉瘤：好发于老年女性，生产迅速，多有腹痛、腹部包块及不规则阴道流血，B超及磁共振检查有助于鉴别。3、子宫腺肌病可有子宫增大、经量增多，局限型子宫腺肌病类似于子宫肌壁间肌瘤，质硬，但子宫腺肌病继发性痛经明显，子宫多呈均匀增大，很少超过3月孕妊娠子宫大小，但有时2者可并存。
急诊术前小结
患者为中年已婚妇女，平素月经紊乱。因“停经2+月，下腹痛9+小时”入院。目前考虑诊断：1.宫外孕破裂出血？2.失血性贫血（中度）,已在输血，有急诊手术指征，无明显手术禁忌。杨学荣副主任医师指示：积极完善术前准备，今日急诊在腰麻下行宫外孕病灶切除术。向患者及家属交待手术方式及手术风险后患者及家属要求手术。积极完善术前准备，今日急诊手术。
术前小结
廖素芳，女，52岁，中年已婚女性，因“月经增多1+月，加重2天”于2016-04-25入妇科二病区。
简要病情:1）52岁中年已婚离异女性，孕4产2；2）既往月经规律，无痛经史，近1+月来患者月经量较以前有所增多。3）妇科检查：外阴
已婚已产型，发育正常，阴道通畅，有中量暗红色血液流出，宫颈肥大，宫颈口可见一大小约4.0c m*3.0c m的肌瘤样赘生物，有触血，质硬，子宫前位，增大约50+天孕大小，质偏硬，较活动，无压痛。双侧附件区未扪及明显异常。三合诊检查：直肠粘膜光滑，指套无血染。4）2016.04.19我院门诊彩超提示：子宫前位，宫体前后径约5.3c m，厚约1.3c m，肌壁回声欠均匀，子宫后壁查见一大小约3.0c m*2.6c m的低回声团，边界清楚，形态规则，C D F I:其内未探及明显血流信号。宫颈管内查见一大小约4.2c m*2.1c m的低回声团，突向宫颈外，边界清楚，形态规则，C D F I:其内可见条状血流信号。双侧附件区未见确切占位。盆腔内未见明显积液。彩超提示：子宫壁低回声团（肌瘤？），宫颈管内低回声团（粘膜下肌瘤待排，其他不排除）建议进一步检查。阴道镜见：宫颈口可见赘生物，触血，可见醋酸白改变，部分消退减慢；碘试验部分阳性(部分着色)，提示：宫颈锥生物，宫颈口阴道镜不满意。2016.04.21川北医学院附属医院彩超提示：子宫前位，增大饱满，双层内膜厚度10m m，肌壁回声不均匀，后壁可见33m m*24m m的低回声团块，宫颈外口见41m m*18m m的低回声团，内可见点状、条状信号，一蒂来源于宫腔。彩超提示：子宫肌瘤，宫颈管低回声团，考虑粘膜下肌瘤。心脏彩超示：三尖瓣反流。胸片：心肺未见确切异常影象表现。腹部彩超：胆囊内强光团（符合胆囊结石声像图表现）。血常规示：W B C6.8*10^9/L，N E U T%：55.7%，R B C3.6*10^12/L，H G B89g/L。肝肾功示：AL T：13U/L，
A S T:16U/L,T P57.6g/L，A L B36.1g/L,肌酐：58u m o l/L。血清铁：
2.9u m o l/L。小便常规、心电图、凝血功能、血脂、甲功、肿瘤标记物未见明显异常。
术前诊断：1、子宫粘膜下肌瘤2、子宫肌瘤3、中度贫血。
手术指征：子宫粘膜下肌瘤、子宫肌瘤继发引起贫血，患者要求术中同时切除双侧输卵管，无手术禁忌症。
拟施手术名称和方式：经腹全子宫切除术+双侧输卵管切除术。
拟施麻醉方式：全麻
术前准备：备血，做好肠道准备。反复向家属交待术中及术后可能出现的情况，家属表示理解并同意手术，签好手术同意书。。
手术日期：2016年4月27日
术中注意事项:术中轻柔操作，分离仔细，彻底止血，避免损伤邻近器官。注意分离各解剖间隙，严格无菌操作，防止术后感染。
术后注意事项：术后密切观察阴道流血情况，予补液、预防感染等治疗，注意水电解质平衡情况，指导患者尽早下床活动，预防下肢深静脉血栓的形成，注意管理尿管。
手术者：杨铧琦主治医师
第一助手：徐林
子宫肌瘤剥除出院记录
患者入院后积极完善相关辅助检查，血常规、电解质、凝血功能、肝肾功、心电图、胸片等检查未见特殊异常。H P V(-),T C T:未见异常细胞。
完善术前准备后于2015.7.全麻插管下行术.手术过程顺利，术后
予以抗炎、补液、止血等对症处理。术后病检：。现患者一般情况可，未诉特殊不适，手术切口愈合良好，无红肿，无渗血渗液，患者要求出院，请示上级医生后准予出院，安排今日出院。
宫腔镜出院
患者入院后积极完善相关辅助检查，血常规、电解质、凝血功能、肝肾功、心电图、胸片等检查未见特殊异常。H P V(-),T C T:未见异常细胞。
完善术前准备后于2015.7.14静脉麻醉下行宫腔镜子宫内膜息肉切除术.手术过程顺利，术后予以抗炎、补液、止血等对症处理。术后病检：子宫内膜息肉。现患者一般情况可，未诉特殊不适，阴道少量淡红色液体，患者要求出院，请示上级医生后准予出院，安排今日出院。
葡萄胎出院医嘱
1、注意休息，加强营养，适当活动；
2、保持外阴清洁干燥，禁性生活、盆浴2月，禁重体力活半年；
3、我科门诊定期复查血H C G：出院后每5天一次，直至连续3次正常（低于5m I U/m L）；然后每个月随访一次，持续半年。此后每半年一次。总共随访时间不低于2年，若随访期间血H C G不降或下降缓慢，建议住院行化疗；
4、定期作彩超、胸部X线或C T检查；
5、随访期间严格避孕2年。
宫外孕出院
1、注意休息，加强营养，适当活动；
2、保持外阴清洁干燥，禁性生活、盆浴2月，禁重体力活半年；
3、我科门诊定期复查血H C G：出院后每3天一次，直至阴性；
4、定期作彩超检查。
正常出院
患者入院后积极完善相关辅助检查，血常规、凝血功能、肝功、肾功、电解质检查均未见明显异常。心电图：窦性心律，正常心电图。胸片：心肺未见确切异常。血H C G：73.5m I U/m L。予以诊断性刮宫术，术后病检：未见滋养细胞肿瘤细胞。完善准备后于2015年9月23日镇静镇痛下行H I F U消融术，手术过程顺利，术后予以对症处理。现患者一般情况可，自解小便顺畅，阴道少量流血，无明显腹痛，无双下肢异常感觉，查体见腹部皮肤完好，无破溃，无硬结，无红肿。患者及家属要求出院，请示上级医生后准予今日出院。
巧囊出院
1.注意休息营养；
2.一月内避免重体力劳动；
3.忌性生活一月；
4.需服用高效孕激素治疗3-6月，定期返院复查。
宫颈癌出院
1.注意休息，营养；
2.半年内避免重体力活动；
3.忌性生活三个月；
4.术后定期做放化疗；
5.定期返院复查。
出院病程
今日查房，患者精神可，食欲可，睡眠可，二便自解畅，无畏寒发热等不适。查体：生命体征平稳，心肺未见异常，腹部平软，无压痛，腹壁切口愈合佳，缝线已拆，切口无裂开，无渗血渗液等。患者要求今日出院，请示上级医生后准予出院，告知出院后相关事宜。
阴道流血鉴别
1、不全流产：患者表现为月经异常，阴道流血多，腹痛，但此患者已为绝经期妇女，其盆腔彩超及H C G不支持，可排除。
2、子宫内膜病变：
常发生于绝经期妇女，可表现为阴道不规则流血，但患者盆腔超声明确提示子宫器质性病变，可行诊断性刮宫、病理检查以排除。
入院记录 姓名：籍贯： 性别：现住址： 年龄：工作单位： 民族：入院日期： 婚姻：记录日期： 职业：病史陈述者：与患者关系： 主诉： 现病史： 既往史：平素健康状况良好。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认高血压、 糖尿病、高血脂病史，否认外伤、中毒、手术史，无输血史及血制品输注史，否 认药物、食物过敏史，预防接种史不详/规律。 个人史：生于原籍，职业_，未到过牧区及疫区，无冶游、吸毒史，无吸烟、饮 酒史，____。 婚育史：初潮14岁，（5-7/30-60）XXXX-9-28，月经周期及经期正常，经量中 等，色暗红，无痛经史。25岁结婚，配偶体健，无离异、再婚、丧偶史。育有1 子，孕1产1，均为顺产。 家族史：父母均体健，兄弟姐妹体健，无家族史及遗传病史。 体格检查 生命体征： T ℃ P 次/分 R 次/分 Bp / mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，正常面容，自如表情，自动体位，正常步态， 神志清楚，语态清晰，查体合作。
皮肤粘膜：色泽未见异常，未见皮疹、黄染、出血点及瘀斑，未见脱屑、紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿、肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头颅大小正常，未及压痛、包块、凹陷。眼睑正常，结膜无水肿，无充血，巩膜无黄染，眼球正常，角膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。未见外耳廓畸形，双侧外耳道无分泌物，无乳突牙痛，听力粗侧未及异常。鼻外形正常，副鼻窦区无压痛。口唇红润，粘膜未见异常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，伸舌居中，无震颤，牙龈正常，牙列齐，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。 颈部：无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺不大，无震颤及血管杂音。 胸部：胸廓：胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛，胸壁无隆起或凹陷。 肺部：视诊：双侧呼吸动度一致，肋间隙正常。 触诊：双侧语颤均等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第5肋间 肺下界肩胛下角线：右第10肋间，左第10肋间；移动度： 右6cm，左6cm。 听诊：呼吸规律清晰，未闻及干湿性罗音，语音传导对称，无胸 膜摩擦音。 心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动未见异常，其他部位未见异常搏动触诊：心尖搏动最强点位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处， 未及震颤，危及胸膜摩擦感。 叩诊：心界相对浊音界正常，如右表：
首次病程记录 201404-10 08：40 患者：***，男/女，**岁，因转移性右下腹痛***天入院。 该患于**天前无明显诱因出现脐周部疼痛，伴恶心，疼痛逐渐转移至右下腹部，自觉疼痛较前加重，伴有发热，为求彻底治疗前来我院门诊就诊，经门诊检查后，以“急腹症”收入我病区住院治疗。入院症见：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。 既往健康，否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病、冠心病病史，否认食物及药物过敏史。 体格检查 T ：37℃P ：66次/分R：20次/分Bp ：120/80mmHg 发育正常，营养中等，表情痛苦，自动体位，查体合作，神志清醒，呼吸平稳，语言流利，语声无力。全身皮肤及粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻腔未见异常分泌物。齿列整齐，扁桃体未见肿大，咽无充血。颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率88次/分，律齐，心音纯，各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩期杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy 征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进；沿双侧输尿管走行无压痛，双肾区无叩击痛。肛
门及外生殖器未见异常。脊柱呈生理弯曲，四肢活动度正常。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。 辅助检查：血常规：白细胞16.83×109/L，中性粒细胞88.11%。 初步诊断：急性阑尾炎 鉴别诊断： 1、消化道穿孔：病人多既往有胃病史，发病突然，可有转移性右下腹痛，腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈，腹部压痛范围不局限，腹肌紧张明显。该病人无上述症状，可排除此病。 2、胆囊炎：与高位阑尾炎相鉴别。胆囊炎病人有右上腹痛、压痛，肝区叩击痛，墨菲征（+）。胆囊彩超见胆囊炎性改变，伴或不伴有胆结石。该病人无上述症状，可排除此病。 3、溃疡性结肠炎：病人有慢性腹泻史，有腹痛，但不剧烈，腹泻多为晨起时发生，为黏液便，便后腹痛缓解，结肠镜检对诊断有帮助。 4、与右侧输尿管结石鉴别：右输尿管结石呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，右下腹无明显压痛，或沿右输尿管走形方向压痛（+）。可伴有血尿，尿频，尿急。也可伴有恶、呕吐。泌尿系超声、X线、CT等理化检查可找到尿路结石依据。尿常规可伴有炎症，血常规一般无明显改变。与阑尾炎可鉴别诊疗计划： 1.立即完善术前检查及术前准备。
各种病程记录模板
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下列内容包括阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、24小时内入出院记录和２4小时内入院死亡记录的标准格式,请参照进行书写。 2012-０２－09 09:30 阶段小结 错误!未定义书签。，错误!未定义书签。,错误!未定义书签。岁,错误!未定义书签。，因“错误!未定义书签。”于201２-0２-07 1０:３０错误!未定义书签。收入我院错误!未定义书签。科。已住院错误!未定义书签。天。 入院情况：简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断: 诊疗经过:概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。 目前情况：简要叙述目前的病情、查体及重要辅助检查。 目前诊断： 诊疗计划: 20１２-０2-１0 09:３0 交班记录 错误!未定义书签。,错误!未定义书签。，错误!未定义书签。岁,错误!未定义书签。,因“XＸXＸXX主诉”于201２-02-07 10：３0错误!未定义书签。收入我院错误!未定义书签。科。 入院情况:简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断： 诊疗经过:概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。交(接）班记录可代替阶段小结。 目前情况：简要叙述目前的病情、交班时查体及重要辅助检查。 目前诊断： 交班注意事项:
手术记录书写要求 一、手术记录的书写要求与内容 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24h内完成。......感谢聆听 特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另一页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床号、住院号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中发现的情况及处理等。手术经过的记录必须有以下内容：......感谢聆听 1、体位。 2、手术部位消毒方法。 3、手术切口及组织分层解剖。 4、手术步骤，包括探查脏器的顺序，术中所见病灶的解剖位置、外观形态、大小、与周围组织的关系等（必要时绘图表示），脏器有无变异，腹（胸、盆、颅）腔内积液（脓液、渗液、血液）量，切除范围，切除肿物的大小、剖面情况。缝合方式、缝线种类与规格，特殊，补片或植物的种类、来源与规格，引流物放置部位，创口处理方式，关腹（胸、盆、颅）脏前的纱布、器械清点、核准等。术中有予以特殊处理如气管切开、呼吸机的使用，或体外循环、应用除颤器等均应扼要说明。......感谢聆听 5、如改变原手术计划，须阐明理由，并征求近亲属的意见签字后执行。 6、要记录术中出血量、输血量、输液量，切除后的标本去向，是否送病理检查。
7、术中麻醉及麻醉中病人情况和所发生的意外情况、麻醉效果等。 8、术中所使用的特殊置换物，如眼科晶体状、各种支架、疝气修补器材等，要将名称、型号、产地、使用期限等说明贴在病历上备查。......感谢聆听 9、、术中如遇意外，应详细记录抢救措施与过程。 10、手术方式可在文字记录后用图示意，使之更清晰明确。 11、手术记录要求由第一手术者亲笔书写，如系第一助手所写必须有手术者签名负责，不能代签。手术记录要求术后24h内完成。......感谢聆听二、手术记录的格式 目前大部分医院均为单页印制的手术记录单，内容标准、规范，有些手术记录还附图标，填写时各项基本不能空项。患者姓名、性别、病房、床号、科室、住院号等。手术时间：术前诊断。......感谢聆听 二术后首次病程记录书写要求 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。若术后首次病程记录与手术记录是不同人书写的，时常会出现两种记录在某些方面或数值估计上不一致的情况。因此，要求书写前要与第一手术者所写内容取得一致意见。术后首次病程记录格式同一般病程记录格式。......感谢聆听 ...... 感谢聆听 ......
第四章病程记录书写要求及格式 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 第一节首次病程记录书写要求及格式 一、首次病程记录书写要求 1．首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。 2．由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 3．首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 (1) 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 (2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。 (3) 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。 4．首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。 二、首次病程记录格式 年-月-日，时：分首次病程记录 病例特点： 初步诊断：中医诊断：疾病诊断 证候诊断 西医诊断： 诊断依据： 1.中医辨病辨证依据：
2.西医诊断依据： 鉴别诊断： 1.中医鉴别诊断： 2.西医鉴别诊断： 诊疗计划： 医师签名 三、首次病程记录示例 2010-07-20，15：00 首次病程记录 病例特点： 1.老年男性，慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。 2.发病急，1小时前出现胸闷、恶心，口中咸味，随即反复吐出大量鲜血约1000ml，伴冷汗、心慌，四肢发凉、出汗。 3.体检：T36.4℃，P130次/分，R25次/分，BP100/60mmHg，精神差，面色苍白、呼吸急促，两肺呼吸音粗，心率130次/分。 4.患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱。 初步诊断：中医诊断：吐血 瘀血内阻 西医诊断：1.急性上消化道出血 2.乙型肝炎肝硬化（失代偿期） 诊断依据： 1.中医辨病辨证依据： 患者反复口吐鲜血，累计约1000ml，伴有心慌、四肢发凉、冷汗出，诊为吐血。本病病变部位主要在于肝脾。因肝主疏泄，司藏血，肝病则疏泄不行，气滞血瘀，进而横逆乘脾，脾主运化，脾病则运化失健，水湿内聚，进而土壅木郁，以致肝脾俱病，气机滞涩，日久由气及血，脉络瘀阻而成，故见患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱，证属瘀血内阻。 2.西医诊断依据： （1）原有慢性乙型肝炎病史，并伴有肝硬化，门脉高压，食管胃底静脉迂曲。突然出现大吐血。
入院记录 主诉：转移性右下腹痛三天。 现病史：三天前，患者无明显诱因出现上腹部隐痛不适，呈阵发性发作，约10小时后疼痛转移并固定于右下腹部，呈持续性疼痛，阵发性加剧,无肩背及会阴放射痛,伴恶心、乏力、纳差，无呕吐、心悸、憋喘，无寒战、高热、黄疸，无腹胀、腹泻、脓血便及里急后重，无抽搐、昏迷。发病后即在村卫生室治疗(具体不详），效不佳，今来我院就诊。目前患者精神尚可，食欲欠佳，大小便正常。 既往史：平素体健，否认有肝炎、结核等传染病史。无药物及食物过敏史。无外伤、手术及输血史。 个人史：出生于本地，无长期外地居留史，无疫水疫区接触史。，务农，生活规律，不嗜烟酒。 家庭史：否认家族中有高血压、糖尿病、高血脂症史；否认有其他遗传性、传染性疾病史。... 体格检查 T 36.8 ℃P 80次/分R 18 次/分BP 120/70 mmHg(kPa) 发育正常，营养中等，神志清晰，强迫体位，痛苦貌，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未及肿大。头颅无畸形，正常大小。双眼睑无水肿，眼结膜无充血，两侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，鼻无异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，无强直，无颈静脉怒张。气管居中，双侧甲状腺未扪及肿大，颈部未及血管杂音。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。双乳对称，未及肿块。肋间隙正常，双肺呼吸活动度对称，触觉语颤无差异，双肺叩诊音清，听诊两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大。心脏律齐，心率：80次/分,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部情况详见专科情况。肛门直肠、外生殖器未见异常。脊柱及四肢无畸形,活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况 腹部平坦,对称，未见肠型及蠕动波，未见腹部静脉曲张。右下腹肌紧张，右下腹压痛、反跳痛明显，尤以麦氏点为著。未触及腹部包块。肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,无移动性浊音,肠鸣音正常。结肠充气试验阳性。 实验室及器械检查 彩超：（2014-10-10本院）肝胆胰脾、双肾膀胱未见异常。 \ 入院诊断：急性化脓性阑尾炎
输血治疗病程记录范本 2013年11月10日 9:00 输血前评估 患者现存在上消化道出血，贫血症状重，血液动力学不稳定，今日查血常规示：血红蛋白56g/L，红细胞压积19%，血小板18×109/L。血色素低于60g/L，血小板低于20×109/L，有输血指征。为防止出血，纠正贫血，计划给予O型悬浮红细胞2U，O型单采血小板1个治疗量。 医师签名：2013年11月10日 13:00 输血记录 患者于今日11:30在医护人员核对无误后开始输注O型悬浮红细胞2U，于13:00输血完毕。紧接着输注1个治疗量的O型单采血小板，于14：00输注完毕。输血过程顺利，患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心等特殊不适，生命体征平稳，输血不良反应回报单已送输血科。明日复查血常规后评价此次输血治疗效果。 医师签名：2013年11月11日 10:00 输血后疗效评价 经治疗后，患者头晕乏力减轻，无明显心悸及气短，中度贫血貌。今日复查血常规示：血红蛋白86g/L，红细胞压积28%，血小板24×109/L。从以上检测结果分析，昨日输血后，血红蛋白与血小板均有所上升，可确认为输血有效。考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，患者随时有大出
血，甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继续给予O型单采血小板1个治疗量。 医师签名：2011年11月11日 13:00 输血记录 患者于今日13:30开始输注O型单采血小板，14:30输血完毕。输血过程顺利，患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心等特殊不适，生命体征平稳，输血不良反应回报单已送输血科。即刻复查血常规后评价此次输血治疗效果。 医师签名：2013年11月11日 16:00 输血后疗效评价 今日复查血常规示：血小板44×109/L。从以上检测结果分析，昨日输血后，血小板有所上升，可确认为输血有效。暂不继续予以交叉合血，继续观察病情变化。 医师签名：
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院 病史记录 科室：内5 病区：床号：住院号：1 姓名：ⅩⅩ性别：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ婚姻：ⅩⅩ职业：ⅩⅩ民族：汉族出生地：ⅩⅩ 住址：ⅩⅩ 病史陈述者：患者本人 可靠程度：供参考 入院日期：2012-05-03，09：00 记录日期：2012-05-03，14：00 主诉：反复趾指关节肿痛10年，加重7天。 现病史：患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病多见，持续数天后自行缓解，未予足够重视，后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发作时不能屈伸，曾于上海市长征医院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”，患者关节肿胀渐为严重，关节畸形变硬，近7天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗法后，关节出现溃烂，疼痛难忍，故来本院要求住院治疗。本病程中患者无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双下肢水肿。发病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。 既往史：患者原有“冠心病”史4年，否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史，否认高血压、糖尿病史，无溃疡病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。 个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。适龄结婚，配偶体健，育有三儿二女，子女体健。 家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。 体格检查 T 36.9℃P 74次分R 19次/分Bp 135/80mmHg 神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无脓性分泌物。唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中
首次病程记首次病程记录 1994.7. 12. 11J5Am 患者：xxx，男性，35岁，xx省x><市人，汉族，已婚，xx市xx公司工人。因上腹、脐周、转右下腹痛6小时收入院。患者于入院前6小时无明显诱因出现上腹痛，为持续性，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，无腹泻，大便一次，正常成形粪便，入院前4小时，疼痛逐渐转移至脐周围，继则转至右下腹疼痛，且逐渐加重，不发热，无寒战，自服“颠茄片”后未能缓解，来我院就诊，门诊以“急性阑尾炎”收住入院。 入院检查： T37. 6C P84次／分R19次／分BP12O/8OmmFIg 急性痛苦面容，发育正常，营养中等，心、肺检查无异常发现，腹平坦，腹式呼吸存在，右下腹紧张，压痛反跳痛阳性，未扣及包块，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。化验检查WBC17. 6X10,/L,NO. 84，尿常规化验阴性。 腹部透视无异常发现。 诊断：急性阑尾炎。 诊断依据： 1．转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物。 2．右下腹压痛，反跳痛，局部肌紧张，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。 鉴别诊断： 1．急性消化性溃疡穿孔：无返酸、唆气等溃疡病史。腹部透视：脆下无游离气体。 2．右侧输尿管结石：应无腹肌紧张及压痛和反跳痛，为纹痛性，尿化验应有红细胞． 3．急性胃肠炎及细菌性痢疾：应有腹泻，大便化验异常。 4．右下叶肺炎及脑膜炎：无发热、咳嗽及咳痰、X线胸部透视异常。 2．诊疗计划 (1)请xxx主治医师查看病人，确定诊断。 (2)急诊手术治疗。 (3）补充液体、控制感染，宜给：禁饮食，备皮，术前医嘱已开，手术通知单已送，即可准备手术。 医师签名：xxx
病历附页 姓名:蒋稳芝 科室： 外妇科 床号：29床 住院号：9365 云南省统一住院病历 第 页 病历附页 1 首次病程记录 2014-02-28 12:00 患者：蒋稳芝，女，82岁，因“转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时”于2014年2月28 日10：40入院，我于2014年2月28日10:41到病房查看患者，其病史特点如下： 一、 病例特点 患者老年女性，于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐 渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。。既往否认药物过敏史，否认输血史。入院查体：体温36.5℃，脉搏80次/min ，呼吸19次/min ，血压110/70mmHg 。一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清。心律整，无杂音。专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。。实验室资料：2014-2-19上腹部CT 检查示“肝脏、胰腺多发囊肿可能”，2-20上腹部MRI 示“胰腺体尾部体积增大，肝脏多发囊肿”；血淀粉酶、脂肪酶轻度升高；术前四项阴性，凝血机制正常。 二、拟诊讨论: 诊断：1急性阑尾炎，诊断依据：1）1、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。”收住；2）查体：：右下腹压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张，肠鸣音3-5次/分。结肠充气试验阳性。 ；3）辅助检查血常规（2008-06-11）：白细胞： 15.0×109 /L ，中性粒细胞：79.1%。。拟诊讨论：1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X 线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。2、右侧输尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。B 超及X 线下在输尿管走行部可见结石阴影。3、妇科疾病：异位妊娠破裂：可有月经期延迟，下腹痛，查体：下腹部压痛、反跳痛阳性等表现，腹穿及阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血，超声及血、尿妊娠试验阳性有助于诊断。。
日常病程记录书写要求及格式 一、日常病程记录书写要求 （一）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 （二）由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治（执业）医师签名。 （三）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录）、出院当天应有病程记录。 （四）书写日常病程记录时，第一行左顶格记录日期时间，另起行空两格记录具体内容。记录的内容包括: 1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。 2、病情变化，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。对原诊断的修改或新诊断的确定，记录其诊断依据。 3、重要的辅助检查结果及临床意义：辅助检查结果应记录在病程记录中；对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义，尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果，要及时进行记录和结果分析，并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。
4、采取的诊疗措施及效果，诊治工作的进展情况。记录各种诊疗诊疗操作的详细过程；重要医嘱的更改及其理由；会诊意见及执行情况；输血或使用血液制品情况，包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。 5、医师查房意见（详见本章第三节），能体现三级医师查房。 6、分析患者病情变化可能的原因及处理意见。对原诊断的修改诊疗方案的修改、补充及其依据等。 7、近亲属及有关人员的反映、希望和意见；以及行政领导人所交代的重要事项。 8、患者及其近亲属告知的重要事项及患方的意愿等。 （五）病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。应重点突出，简明扼要；有分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切忌记流水帐。 二、日常病程记录格式 年-月-日，时:分 按照日常病程记录的内容要求记录。 医师签名 三、日常病程记录示例 2010-03-16，10：00 患者入院已两天,病情稳定,仍有低热,关节肿痛未加重。根据患者表现为大关节游走性肿痛、血沉加快、皮下小结、有心电图ST-T改
术后首次病程记录 20XX-XX-XX XX:XX 手术时间： 术中诊断： 中医诊断： 西医诊断： 麻醉方式： 手术方式： 手术简要经过： 术后处理措施： 术后注意观察事项： 医师： 注：术后首次病程记录是指参加手术的医师在病人离开手术室前完成的病程记录。应重起一
20XX-XX-XX XX:XX 病例特点： 中医辨病辨证依据： 西医诊断依据： 鉴别诊断： 初步诊断： 中医诊断： 西医诊断： 诊疗计划： 1、骨科护理常规。 2、辨证施膳指导。 3、完善各项入院检查。 4、中西医结合治疗。 5、预防各种并发症的发生。 6、分期适当功能锻炼。 7、请示上级医师，指导进一步治疗。 医师： 注：首次病程记录是指病人入院后由管床医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在病人入院8小时内完成。应重起一页书写。 病程记录 注： 1、日常病程记录是指对病人住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。对病危病人应当根据病情变化随时书写病程记录，记录时间应当具体到分钟。对所有病人每天至少记录一次病程记录。 2、上级医师查房记录是指上级医师查房时对病人病情、证候、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见、出院计划等的记录。 主治医师首次查房记录应当于病人入院48小时内完成，以后每周至少两次。其中必须记录是否需要制定出院计划和出院计划的具体内容。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。 科室主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，首次查房记录应当于病人入院72小时内完成，以后每周至少一次。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病史采集情况、病历书写质量、现有诊治情况、目前诊断所作的评价；对病情进行的分析；提出的鉴别诊断、明确诊断、陈述该疾病治疗进展、提出指导性诊疗意见（要突出中医药特色与优势，体现中医药学术进展及国内外医学新发展，反映个人特色和学术经验）。页书写。
2011-08-12 09:26 首次病程记录 刘廷贵男 52岁农民,此次因"间断咳嗽,咳痰,气短2年,加重1周"于2011年1月24日13时入院. 病例特点： 1.该患2年前因咳嗽在当地医院确诊为肺结核,在我院住院治疗2月,出院后继续服用1个月药后自行停药(具体方案不详)近2年咳嗽时轻时重,1周前自觉活动后气短明显,咳嗽咳痰加重,多为黄色粘痰,无痰中带血,多有不规则低热咳嗽后胸疼,右侧为著,到天津医院肺CT诊断为"肺结核并气胸"未住院,自行用药治疗,效果差,为系统治疗故来我院.以"肺结核并气胸"收入院。抗炎以来该患主力消痰,2便正常,及手术外病史,无药物过敏史. 2.查体:T:36.5℃ P:80次/分R:21次/分BP:120/mmHg一般状态欠佳,神清,发音正常,营养欠佳,步入病室,自由体位,查体合作,皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴无肿大,眼睑无浮肿,口唇发绀颈静脉无张,肝脾肋下未及,双下肢无浮肿,病理征(-) 3.肺CT(2011-07-17天津静海县医院):右侧胸膜前外侧见新月形无肺纹理区,双肺影透过度强,右肺中叶及双肺下叶见多发纤维索条影,右肺上叶后段见不规则形致密影,期内见点状高密度钙的影及空洞形成,周围见纤维索条形,局部与胸膜相连,腋窝未见肿大淋巴影.
临床初步诊断:1.继发性肺结核(浸润型)右上中下涂(-)复治并空洞 2.右侧气胸 3.双肺肺气肿,右肺下叶肺大泡 依据:1.病史 2.咳嗽咳痰等结核中毒病状 3.肺CT示典型病状 4.双肺听诊右肺呼吸音弱可及湿罗音 5.抗炎治疗欠佳 鉴别诊断:肺占位:多年隆大,长期吸烟史,刺激性咳嗽,痰中带血伴胸疼,消痰,X线显示肺边缘模糊,有毛刺.分叶,中心 结构坏死,形成偏心空洞,多次痰脱落细胞及活组织病 理可确诊. 诊疗计划:1.内科入院常规,2级护理,普食,高浓度吸氧 2.抗结核,抗炎护肝,对症完善相应化验检查 3.请上级医师看病人 王宏宇2011-08-03 08:28 <孙静责任主治医师查房>刘廷贵男 52岁既往肺结核病史2年,曾在我院住院1次,此次因"间断咳嗽咳痰气短1年,加重1周"入院.1周前在天津医院摄肺CT诊断为"肺结核并气胸",为系统治疗故来我院. 查体:一般状态尚可,神智口唇发绀(+)颈静脉怒张(-)双肺听诊右肺呼吸音弱,可及湿啰音未及哮鸣音,心律齐,腹无压痛,下肢无水
首次病程记录201404-10 08：40 患者：***，男/女，**岁，因转移性右下腹痛***天入院。 该患于**天前无明显诱因出现脐周部疼痛，伴恶心，疼痛逐渐转移至右下腹部，自觉疼痛较前加重，伴有发热，为求彻底治疗前来我院门诊就诊，经门诊检查后，以“急腹症”收入我病区住院治疗。入院症见：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。 既往健康，否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病、冠心病病史，否认食物及药物过敏史。 体格检查 T ：37℃P ：66次/分R：20次/分Bp ：120/80mmHg 发育正常，营养中等，表情痛苦，自动体位，查体合作，神志清醒，呼吸平稳，语言流利，语声无力。全身皮肤及粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻腔未见异常分泌物。齿列整齐，扁桃体未见肿大，咽无充血。颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率88次/分，律齐，心音纯，各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩期杂音。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进；沿双侧输尿管走行无压痛，双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未见异常。脊柱呈生理弯曲，四肢活动度正常。神
经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。 辅助检查：血常规：白细胞×109/L，中性粒细胞%。 初步诊断：急性阑尾炎 鉴别诊断： 1、消化道穿孔：病人多既往有胃病史，发病突然，可有转移性右下腹痛，腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈，腹部压痛范围不局限，腹肌紧张明显。该病人无上述症状，可排除此病。 2、胆囊炎：与高位阑尾炎相鉴别。胆囊炎病人有右上腹痛、压痛，肝区叩击痛，墨菲征（+）。胆囊彩超见胆囊炎性改变，伴或不伴有胆结石。该病人无上述症状，可排除此病。 3、溃疡性结肠炎：病人有慢性腹泻史，有腹痛，但不剧烈，腹泻多为晨起时发生，为黏液便，便后腹痛缓解，结肠镜检对诊断有帮助。 4、与右侧输尿管结石鉴别：右输尿管结石呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，右下腹无明显压痛，或沿右输尿管走形方向压痛（+）。可伴有血尿，尿频，尿急。也可伴有恶、呕吐。泌尿系超声、X线、CT等理化检查可找到尿路结石依据。尿常规可伴有炎症，血常规一般无明显改变。与阑尾炎可鉴别 诊疗计划： 1.立即完善术前检查及术前准备。 2.择日行阑尾切除术。 3.术前术后抗炎、补液、支持对症治疗、
医 院 病 程 记 录 姓名： 住院病历号： 第 页 1 2015-12-27 10:50 首次病程记录 病例特点： 患者 男性 82岁 咳嗽咳痰四天，发热1天。 患者诉约一周前感冒后出现咳嗽咳痰，以黄粘痰为主，早上，夜间明显，无明显畏寒，发热，无咳血，稍有气喘，无呼吸困难，伴有心慌，胸闷头晕，无意识障碍及肢体功能障碍，自服药物治疗效果不佳，症状无好转，1天来出现发热，最高体温38度，为进一步治疗，在门诊行胸片检查后以支气管肺炎收入院。病中，精神，饮食欠佳，睡眠一般，大小便正常，体力体重无异常。 既往有慢支，脑供血不足，腔隙性梗塞，冠心病，病史，自服步长脑心通等药物，否认糖尿病病史，无药物及食物过敏史。 查体:T37℃ P70次/分 BP130/70mmHg 急性病容，神志清，精神欠佳，浅表淋巴结无肿大，咽部充血，口唇无发绀，颈僵，双肺呼吸音粗糙，闻及痰鸣音，心律尚齐，心音低钝，无杂音，腹软，剑突下轻压不适，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统无阳性体征。 辅检：门诊拍片示支气管炎。 初步诊断：1.慢性支气管炎急性发作2.冠心病3.高血压3级 高危组4.脑供血不足 诊断依据： 1、老年患者 ，咳嗽咳痰四天，发热1天。 2、查体：BP130/70mmHg 急性病容，神志清，精神欠佳，浅表淋巴结无肿大，咽部充血，口唇无发绀，颈僵，双肺呼吸音粗糙，闻及痰鸣音，心律尚齐，心音低钝，无杂音，腹软，剑突下轻压不适，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统无阳性体征。 3、门诊拍片示支气管炎。 4.既往有慢支病史，胸片支持。原有心血管疾病仍在治疗中，故上述诊断存在，可行有关检查进一步明确诊断。 鉴别诊断：肺气肿。 诊疗计划： 1、内科护理常规，Ⅱ级护理；
病程记录 2012-03-31 10：00 患者张桂芬，女，77岁，主因头晕、头痛右侧肢体活动障碍一年，加重5天。于2012年03月31日10时00分门诊入院。主诉：右侧肢体活动障碍一年，加重5天入院症见：右侧肢体活动受限，右手抬起时不自主抖动，静置时不明显，伴有头重脚轻，在活动时加重卧床休息时减轻，纳眠可，大便干1次/日，小便调，自发病以来，精神尚可，纳眠可，大便干1次/日，小便调。既往史：有5年高血压病史，血压最高达150/80mmHg,服用硝苯地平缓释片10mg控制血压，否认有肝炎、疟疾、结核等传染病史，预防接种史不详，出生于原籍，未到过疫区、无不良嗜好。体格检查：T:36.5℃、P:78次/分、R:16次/分、BP:150/90mmHg,发育正常，营养中等，神清合作，步入病房，舌质暗淡，苔薄白，脉弦。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，咽部不红，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。胸廓对称无畸形，双肺叩清，呼吸音清，未闻及干，湿性啰音，心界不大，HR: 80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，右侧肩胛下有一弧形疤痕，双下肢不肿，神经系统：神清语利，颈软，伸舌居中，颅神经（-），右上肢远端肌力4+级，右下肢近端肌力5-级，左侧肌力5级，四肢肌张力不高。腱反射对称（++），右上肢针刺觉减退，双下肢振动觉减退，掌颌反射右侧（+），双侧查多克征可疑。 王圣民2012-04-01 08:30
入院记录 首次入院记录 主诉：右下腹间断性疼痛三天余，加重一天 现病史：半月前前患者无明显诱因开始出现发热伴上腹部疼痛及呕吐，呕吐物为为内容物，当时在当地诊所以“急性胃肠炎”就诊（具体药物合剂量不详）症状稍有缓解，一天前，患 者再次出现发热，体温可达38°以上，并右下腹麦氏点压痛反跳痛，呈持续性钝痛，并振阵 加剧，伴有恶心，呕吐，腹胀（呕吐物为胃内容物），为进一步治疗，今来我院，门诊检查 以“阑尾炎”收住入院。患者自发病以来神清，精神差，表情痛苦，食欲减退，小便少，大 便未行，体重无明显变化。 既往史：平素体质一般，否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染性病史，无外伤、手术病史，无输血、献血史，无药物、食物过敏史，预防接种史随当地社会正规进行。 个人史：生于原藉，无异地居住史，无其他特殊不良嗜好 月经史：初潮年龄：15岁，行经天数：4-5天，间隔天数：28-30天，经量中等，色暗红， 无痛经史，46岁闭经。 家族史：父母已故，原因不详。否认家族遗传性及传染性疾病。 体格检查 T 36.8℃ P 78次/分 R 18次/分 BP：125/80mmHg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神好，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜轻度 黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻 通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，
咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率78次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。未触及明显包块，肝区无叩击痛，墨菲征阴性，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音正常。二阴未查。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 腹平坦，未见肠型及蠕动波，右下腹麦氏点压痛、反跳痛，未触及明显包块。肝脾肋缘下未触及，肝脾区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。 辅助检查 血常规：RBC:4.39×1012/L, WBC:11.3×109/L,Hb:126g/L, PLT：268×109/L、CRP：28.165mg/L；腹部彩超示：双肾小结石；颅内多普勒示：所测颅内部分动脉血管血流速度减慢；心电图示：窦性心律、心电轴轻中度左偏。 入院诊断：阑尾炎 医师： 首次病程记录
术后首次病程记录 [规定] 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 [解读] 1.术后首次病程记录一般应有“术后病程记录”标题，内容包括： ①手术时间、麻醉方试、术中诊断、手术方式、手术简要经过、引流物名称、数量及位置，手术标本及其处理。 ②患者术中情况，如生命体征，异常反应，出血量估计，输血、补液量及用药情况，麻醉效果。 ③术后返回病房的情况、病情(特别是生命体征)的变化及处理措施，应特别注意观察的事项等。 ④危重患者需要急诊手术抢救时，术后第一次抢救记录可与术后病程记录合写作“术后病程记录并抢救记录”，以后视病情变化随时记录。 2.术后病程记录应连记3天，以后按病程记录规定要求记录。 3.术后病程记录应有各专科的重点，如脑外科手术后的神经定位体征、心脏手术后的循环功能、肺手术后的呼吸功能、骨科手术后的肢体血液循环等观察和处理。 4.与术后康复有关疾病的诊治情况(如糖尿病、冠心病、尿毒症等)。 5.术后并发症(早期、晚期)的发现、诊治过程及转归。 6.术后常规处理事项(引流物状况及各种导管和引流管的处理、切口愈合、拆线情况、饮食和康复过程等) 例1 2008年05月26日19：00 术后病程记录 患者今日10：41在全麻下腹腔镜转开腹行膀胱癌根治性全切术+正位回肠代膀胱术。麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。于脐下做一小弧形切口，长约1.0cm。于该切口置入气腹针，注入CO2，保持腹腔压力于14.0mmHg左右。拔出气腹针，置入10mmTrocar，维持腹腔内压力在15.0mmHg左右。用腹腔镜观察肠管及其他组织器官未见损伤。再在监视下于双侧麦氏点各置入10mmTrocar及外下方置入5mmTrocar，可见膀胱与周围组织未见明显粘连，探查内脏，肝、脾、胰无转移性包块，盆腔腹膜后及双侧髂总血管周围未扪及明确的肿大淋巴结。遂行腹腔镜下根治性膀胱全切，因患者腹内脂肪较多，显露困难，行开放作正位回肠代膀胱术。手术顺利。蒸馏水冲洗腹腔，检查无活动性出血，清点器械、纱布无误后，分层缝合切口。整个手术较顺利，术中出血量约500ml,术中未输血。术中麻醉满意，术后安返病房，生命体征平稳。术后予以抗炎对症支持处理。送检标本：膀胱、前列腺及淋巴结。 手术者签名：(打印)XXX (蓝、黑笔手签)XXX
姓名病区(科)肝胆内科床号ID号住院号 入院记录 姓名：出生地：福建省福州市 性别：男、女性职业：居民 年龄：岁入院日期：2006-02-15 11：00 婚姻：未、已婚病史记录时间：2006-02-16 11：40 民族：汉族病史陈述者：患者本人（可靠） 主诉：反复右上腹痛1月余。促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。高度概括，简明扼要，不超过20个字。个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。 现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。 缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。 既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。 平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。 系统回顾： 呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。 循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、紫绀、下肢水肿、心前区痛、晕厥史。 消化系统：无腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史。