入院记录,病程记录模板及手术记录汇总

病程记录模板
病程记录模板是临床医生在记录患者病情变化过程中使用的工具，具有生动、全面、有指导意义等特点。

以下为某位患者的病程记录模板：
姓名：张XX
性别：男
年龄： 68岁
入院日期： 2021年3月10日
主诉：患者因胸闷、气短3天入院，伴有发热，咳嗽，咳痰。

既往史：患者有高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史。

体格检查：患者神志清楚，嗓音清晰，呼吸音减弱，双肺湿性啰音。

心率90次/分，无明显肿大。

腹部软，无压痛，肝、脾未触及。

辅助检查：入院时血常规显示白细胞计数13.2×10⁹/L，CRP
53.3ug/ml，D-二聚体 1272ug/L，血氧饱和度92%，心电图显示ST段
抬高。

初步诊断：患者为肺炎、心肌梗死、急性呼吸道感染等并发症。

治疗过程：入院后立即给予氧疗，并使用静脉注射抗菌药物、祛
痰药、解热药等治疗。

患者情况稳定后，进行了Chest CT、超声心动
图等检查，并调整药物治疗方案，加强营养支持等综合治疗措施。

目
前患者身体状况逐渐好转，临床症状明显缓解，白细胞计数及CRP等指标下降明显，已解除氧疗。

随访记录：患者密切观察，定期检查血常规、CRP等，并调整治疗方案。

于2021年3月20日出院。

出院后教育患者相关疾病的饮食、运动、药物等知识，要求定期随访。

总结：病程记录模板是临床医生记录患者病情变化过程中使用的工具，其中包括患者基本情况、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗过程、随访记录等内容。

临床医生应科学、规范地记录患者病情变化过程，以指导临床疾病的治疗。

入院记录、病程记录模板及手术记录汇总住院病历示例入院记录姓名：XXX 职业：XXX性别：男住址：XXXXXXXXXX年龄：50岁出生日期:XXXX年X月X日婚姻状况：已婚出生地：XXXXXXXXX民族：汉邮政编码：XXXXXX入院日期：2007年5月17日09：00时记录日期：2007年5月17日11：00时主诉：咳嗽、咳脓痰三个月，咯血一周。

现病史：三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽加重，咳粘液性痰，后出现脓性痰液，每天约10~30ml，痰咳出后体温稍有好转，但无明显乏力、盗汗，亦无胸痛。

曾去当地医院给予头孢类抗生素静点（具体剂量不详）及止咳退热药物断续治疗一个月，症状有所好转。

近一个月出现咯血，每天5~6次，每天约10ml左右。

在当地医院行胸部CT检查，回报为“左肺下叶高密度阴影有一空洞”。

为近一步诊断来我院。

门诊以“左肺脓肿”收住我科。

该患自患病以来饮食欠佳，睡眠尚可，二便正常，体重有所下降。

既往史：平素身体健康。

否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。

否认结核病、肝炎等传染病史。

无外伤、手术、输血史。

预防接种史不详。

无药物及食物过敏史。

个人史：出生于XX，长期居住于XXX，否认去过流行病和传染病地区。

吸烟史20余年，每天超过20支，有嗜酒爱好，每天3两。

无工业毒物、粉尘及放射线接触史。

无重大精神创伤史。

无冶游史。

已婚，育有一子，一女。

配偶与子女均健康。

家族史：父母、兄弟、姐妺、子女健康，无与患者同样的疾病。

家族中无肝炎、结核等传染病人。

无家族性遗传病史。

体格检查体温：37.5℃脉搏：95次/分呼吸：20次/分血压：130/80 mmHg一般情况：发育正常，营养尚好，神志清，体型正常，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。

无肝掌及蜘蛛痣。

淋巴结：周身浅表淋巴结未触及肿大。

锁骨上窝淋巴结未触及。

头颅：颅形正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。

术后首次病程记录患者姓名：XXX 性别：女年龄：50岁住院号：XXX 科室：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日手术日期：XXXX年XX月XX 日主诉：右侧腹痛、恶心、呕吐三天。

现病史：患者于三天前出现右侧腹痛，伴有恶心、呕吐症状。

疼痛程度逐渐加重，伴有食欲减退。

患者未就诊，自行口服止痛药缓解，但症状未完全缓解。

近期患者腹痛加重，出现右下腹压痛，拒食，呕吐胃内容物，呕吐物中无胆汁呈黄色。

门诊体检发现右下腹压痛明显，腹肌紧张，反跳痛阳性。

既往史：高血压病史5年，长期口服降压药物控制血压稳定。

无其他特殊病史。

体格检查：一般情况：患者意识清醒，体位自如，面色稍苍白，精神状态良好。

皮肤黏膜：无黄染，无皮疹、出血点、瘀斑。

头颈：颈软，无抵抗，颈部淋巴结未触及。

胸部：双肺呼吸音清晰，无干湿啰音。

心脏：心率80次/分，心律齐，未闻及心杂音。

腹部：腹壁平坦，无明显肿块，压痛点位于右下腹，反跳痛阳性，肝、脾未触及，肠鸣音正常。

四肢：无浮肿，无压痛。

实验室检查：血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞比例75%。

肝功能：ALT 25 U/L，AST 22 U/L，TBIL 12 μmol/L，DBIL 6 μmol/L。

肾功能：尿素氮4.5 mmol/L，肌酐80 μmol/L。

电解质：钠140 mmol/L，钾3.5 mmol/L，氯105 mmol/L。

血糖：6.2 mmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间、凝血酶时间、国际标准化比值均在正常范围。

影像学检查：腹部彩超：右下腹可见一直径约5cm的囊实性占位，边界清晰，内部回声不均匀。

诊断：急性阑尾炎。

治疗方案：1. 术前准备：禁食禁水，静脉补液，预防感染。

2. 手术方式：腹腔镜下阑尾切除术。

3. 麻醉方式：全麻。

4. 术后护理：密切观察生命体征，监测术后疼痛控制，预防术后并发症。

5. 术后饮食：术后6小时开始逐渐给予流质饮食，观察患者耐受情况。

术后病情观察：患者手术后恢复良好，无发热、恶心、呕吐等不适症状。

入院记录-病程记录模板及手术记录汇总入院记录1. 病人基本信息姓名：[病人姓名]性别：[病人性别]年龄：[病人年龄]住院号：[住院号]就诊科室：[就诊科室]入院日期：[入院日期]主诉：[病人主诉]既往史：[病人既往史]体格检查：[病人体格检查结果]初步诊断：[初步诊断]治疗计划：[治疗计划]2. 治疗过程记录[时间]：[治疗过程记录1][时间]：[治疗过程记录2][时间]：[治疗过程记录3]3. 实验室检查[检查项目1]：[检查结果1][检查项目2]：[检查结果2][检查项目3]：[检查结果3]4. 影像学检查[检查项目1]：[检查结果1][检查项目2]：[检查结果2][检查项目3]：[检查结果3]病程记录模板1. 主要治疗过程记录日期时间主要治疗过程记录--[日期1] [时间1] [主要治疗过程记录1] --[日期3] [时间3] [主要治疗过程记录3] -2. 病情变化记录日期时间病情变化记录--[日期1] [时间1] [病情变化记录1] -[日期2] [时间2] [病情变化记录2] -[日期3] [时间3] [病情变化记录3] -3. 特殊治疗及护理记录日期时间特殊治疗及护理记录---[日期2] [时间2] [特殊治疗及护理记录2] -[日期3] [时间3] [特殊治疗及护理记录3] -手术记录汇总1. 病人基本信息姓名：[病人姓名]性别：[病人性别]年龄：[病人年龄]住院号：[住院号]就诊科室：[就诊科室]手术日期：[手术日期]手术名称：[手术名称]主刀医生：[主刀医生]手术级别：[手术级别]手术时长：[手术时长]2. 术前及术后诊断术前诊断：[术前诊断]术后诊断：[术后诊断]3. 手术过程记录[时间]：[手术过程记录1][时间]：[手术过程记录2][时间]：[手术过程记录3]结论本文档提供了入院记录、病程记录模板以及手术记录汇总的内容。

通过使用这些模板，医生可以更方便地记录病人的病程情况和手术过程，为后续的治疗和研究提供便利。

★入院记录模板_共10篇范文一：入院记录(模板)姓名病区(科)肝胆内科床号ID号住院号入院记录姓名：性别：年龄：婚姻：民族：男、女性岁未、已婚汉族出生地：职业：入院日期：病史记录时间：病史陈述者：主诉：反复右上腹痛1月余。

促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。

高度概括，简明扼要，不超过20个字。

个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。

现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。

内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。

缘于2003年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。

无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。

就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。

1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。

今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：WBC18.20×109L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。

发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。

既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。

平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

系统回顾：呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。

外伤入院记录外伤入院记录患者信息：患者姓名：XXX性别：男年龄：35岁住院号：123456789一、入院情况：患者因右下肢外伤于XXXX年XX月XX日入院。

入院时患者右下肢肿胀、疼痛难忍，局部伤口流血、流液。

患者神志清，精神尚可，饮食、睡眠正常。

二、病史摘要：患者自诉右下肢外伤后疼痛肿胀，活动受限。

询问病史得知，患者于XXXX年XX月XX日下午在交通事故中右下肢遭受撞击，当时即出现疼痛及肿胀。

次日晨起发现伤口出血、流液，伤口约0.5cm长，伴活动受限。

患者无其他慢性病史及药物过敏史。

三、体格检查：入院时体温：36.8℃；脉搏：80次/分；呼吸：20次/分；血压：120/80mmHg。

患者神志清，精神可。

心肺腹未见异常。

右下肢肿胀，局部伤口流血、流液，局部瘀斑。

右下肢活动受限，末梢血运良好。

四、实验室检查及其他诊断性检查：1.血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比70%，淋巴细胞百分比30%。

2.凝血功能：未见异常。

3.X线检查：右下肢正侧位片示骨折可能性大。

4.CT检查：右侧股骨、胫腓骨连续性中断，断端分离移位。

周围软组织肿胀。

结合患者病史、体查及影像学检查，诊断考虑为右下肢骨折，伤口出血、流液。

入院后积极完善相关检查，准备手术治疗。

五、入院诊断：1.右下肢骨折2.右下肢外伤后伤口出血、流液六、诊疗计划：1.完善相关检查，如心电图、肝功能等；2.做好术前准备，包括备皮、合血等；3.给予抗生素预防感染；4.手术治疗；5.术后康复治疗；6.出院后定期复查。

七、手术记录：手术名称：右下肢骨折切开复位内固定术手术日期：XXXX年XX月XX日手术者：XXX医师助手：XXX医师手术过程简述：患者取平卧位，右下肢外侧手术入路。

局部麻醉成功后，切开皮下组织及筋膜，暴露骨折断端，清除瘀血及嵌入断端的软组织。

骨折复位后，选择合适的钢板及螺钉固定骨折端。

术中出血约200ml，输同型红细胞悬液400ml。

入院记录-病程记录模板及手术记录汇总入院记录,病程记录模板及手术记录汇总篇一：入院记录姓名病区肝胆内科床号ID号住院号入院记录姓名：性别：年龄：婚姻：民族：男、女性岁未、已婚汉族出生地：职业：入院日期：病史记录时间：病史陈述者：主诉：反复右上腹痛1月余。

促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。

高度概括，简明扼要，不超过20个字。

个别确实没有症状而是通过体检发现的检查结果可作为主诉。

现病史：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。

内容包括：发病时间、症状、演变及伴随症状的细节；与鉴别诊断有关的阳性及阴性资料；外单位（注明医疗机构，不写“当地”）诊疗经过及结果（治疗情况不写“具体治疗情况不详”）。

缘于20XX年2月初无明显诱因出现右上腹持续性闷痛，无阵发性加剧，无向它处放射，随体位改变不能缓解，伴有恶心、呕吐，呕吐数次，为胃内容物呕吐为反射性，无咖啡样液体。

无头痛、头晕，无畏寒、发热，无心悸、胸闷、气促，无腹胀、腹泻、便秘，无粘液脓血便及黑便，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛。

就诊于福州市第一医院，诊断为“胆囊炎”，查血常规、B超未见明显异常，给予“654-2、非那根、依诺沙星、25%硫酸镁”处理（具体用量不详）后，症状缓解。

1周前上述症状再次发作，就诊于福州市第一医院，服药（具体药名及用量不详）后病情无明显改善，3天前行B超检查提示：1、慢性胆囊炎；2、轻度脂肪肝。

今为进一步诊治，就诊于我院，门诊查血常规示：×109/L，N73%，以“慢性胆囊炎急性发作”收入我科。

发病以来，患者精神、睡眠、饮食尚可，大小便无异常，体重无明显变化。

既往史：包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、过敏（食物及药物）史、输血史等。

平素身体健康，否认“结核”、“肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

系统回顾：呼吸系统：无反复咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛史。

东莞清溪华美妇产医院科室妇产科姓名张仕美床号09床住院号026307住院记录姓名：张仕美出生地：贵州省兴义市马格闹村肖家寨组性别：女职业：自由年龄：40岁入院日期：2013年10月06日婚姻：已婚记录日期：2013年10月06日民族：汉族病史陈述人：本人主诉：下腹胀一个半月，B超发现左侧卵巢囊肿1天。

现病史：患者月经初潮15岁，平素月经周期25-35天，经期2-4天，有血凝块，痛经史，近半年月经血量多，但痛经消失。

今日在阳光医院行B超检查时发现左卵巢囊肿，遂就诊我院，门诊以“ 子宫左上囊性包块（性质待定）、盆腔炎、宫颈炎阴道炎”收入我科，近期患者偶有头晕、心慌、无力。

无胸闷、畏寒、发热等不适，精神、饮食、睡眠可，体重无明显增减。

既往史：既往健康，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病史。

否认外伤、输血史。

无药物过敏史。

1997年行双侧输卵管结扎手术。

个人史：出生原籍，未到过其他疫区，既往有吸烟史。

2-4月经史：15 2013.09.20 ，经量中等，有痛经史。

25-35婚姻生育史：19岁结婚，G2P2顺产二男孩，2-0-0-2，丈夫及儿子体健。

家族史：否认家族遗传病及传染病史。

体格检查体温36.5 C 脉搏76次/分呼吸20次/分血压120/60mmHg神志清楚，发育正常，营养中等，自动体位，表情一般，检查合作。

重度贫血貌，全身皮肤及巩膜无黄染，无皮疹、出血点、发绀、水肿、蜘蛛痣。

各浅表淋巴结未扪及肿大。

头颅无畸形，双眼对称，结膜不白，无充血及出血。

巩膜及全身皮肤无黄染。

瞳孔等大等圆，对光反射存在。

鼻腔及外耳道无分泌物，口唇红润，咽部无充扁桃体无肿大。

颈软，无抵抗，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张。

胸廓两侧对称，无畸形。

胸壁静脉无怒张，胸壁无压痛，乳房对称，无硬结。

无皮下捻发感。

呼吸运动两侧相等，肋间隙无增宽。

语颤两侧对称，无胸膜摩擦音。

双肺呼吸音清楚，未闻及干湿性罗音、胸膜摩擦音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内0.5，心率76次/分，心律整，心音纯，未闻及病理性杂音。

下面是余秋雨经典励志语录，欢迎阅读。

不需要的朋友可以编辑删除！！关于年龄1.一个横贯终生的品德基本上都是在青年时代形成的，可惜在那个至关重要的时代，青年人受到的正面的鼓动永远是为成功而搏斗，而一般所谓的成功总是带有排他性、自私性的印记。

结果，脸颊上还没有皱纹的他们，却在品德上挖下了一个个看不见的黑洞。

2.我不赞成太多地歌颂青年，而坚持认为那是一个充满陷阱的年代。

陷阱一生都会遇到，但青年时代的陷阱最多、最大、最险。

3.历史上也有一些深刻的哲人，以歌颂青年来弘扬社会的生命力。

但这里显然横亘着一种二律背反：越是坚固的对象越需要鼓动青年去对付，但他们恰恰因为年轻，无法与真正的坚持相斡旋。

4.青年时代的正常状态是什么，我想一切还是从真诚的谦虚开始。

青年人应该懂得，在我们出生之前，这个世界已经精精彩彩、复复杂杂地存在过无数年，我们什么也不懂，能够站正脚下的一角建设一点什么，已是万幸。

5.中年是对青年的延伸，又是对青年的告别。

这种告别不仅仅是一系列观念的变异，而是一个终于自立的成熟者对于能够随心所欲处置各种问题的自信。

6.中年人的当家体验是最后一次精神断奶。

你突然感觉到终于摆脱了父母、兄长、老师的某种依赖，而这种依赖在青年时代总是依稀犹在的;对于领导和组织，似乎更贴近了，却又显示出自己的独立存在，你成了社会结构网络中不可缺少的一个点;因此你在热闹中品尝了有生以来真正的孤立无援，空前的脆弱和空前的强大集于一身。

7.中年人一旦有了当家体验，就会明白教科书式的人生教条十分可笑。

当家管着这么一个大摊子，每个角落每时每刻都在涌现着新问题，除了敏锐而又细致地体察实际情况，实事求是地解开每一个症结，简直没有高谈阔论、把玩概念的余地。

这时人生变得很空灵，除了隐隐然几条人生大原则，再也记不得更多的条令。

8.中年人的坚守，已从观点上升到人格，而人格难以言表，他们变得似乎已经没有顶在脑门上的观点。

他们知道，只要坚守着自身的人格原则，很多看似对立的观点都可相容相依，一一点化成合理的存在。

首次病程记录模板【病程记录】患者姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁入院日期：XXXX年XX月XX日出院日期：XXXX年XX月XX日主要诉求及现病史：患者主诉XXXX。

详细了解患者病史如下：患者XX年前出现XXXX症状，经过XXXX治疗效果不佳。

最近XXX月患者症状XXXXXX，经过XXX治疗无明显好转。

既往病史：1. XX年前被诊断为XXXX疾病，曾接受XXXX治疗。

2. 近年来患者出现XXXX，但为自行缓解，未进一步就诊。

家族史：患者父亲患有XXXX，母亲健康，兄弟姐妹均无疾病。

体格检查：患者一般情况良好，体温XXXX℃，心率XXXX次/分钟，呼吸XXXX次/分钟，血压XXX/XX mmHg。

皮肤、粘膜正常，头颈无畸形。

心、肺听诊无明显异常，心律齐、心音无杂音。

腹部无明显压痛，腹软，肝、脾未触及。

四肢无肿胀，无压痛，脉搏等齐全。

辅助检查：1. 实验室检查：血常规显示XXXX，生化指标如血糖、肝功能、肾功能、电解质正常。

2. 影像学检查：XXX检查显示XXXX结构未见异常。

初步诊断：根据患者主诉、病史、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断该患者为XXXX。

但为进一步确定是否存在其他相关疾病，需进一步检查和观察。

治疗方案及观察措施：1. 对症治疗：给予XXXX药物治疗，剂量为XXXX，口服/注射，每日XXXX次，连续治疗XXXX天。

2. 饮食营养：推荐患者食用富含维生素、蛋白质和纤维的饮食，避免过多摄入油脂和糖分。

3. 观察指标：定期测量患者体温、心率、呼吸、血压等指标，观察患者症状变化及用药反应情况。

4. 其他检查：视病情需要进行进一步的血液检测、影像学检查等。

治疗效果及随访：患者于XXXX后症状明显缓解，体温恢复正常，心率、呼吸等指标正常。

血常规显示XXXX指标明显改善。

暂无其他明显不良反应。

计划于XXXX年XX月XX日进行随访，观察病情进一步变化。

注意事项：1. 患者需遵医嘱规定的治疗方案，定期复诊，持续观察治疗效果和不良反应。

姓名×××籍贯福建省××县（市）性别女性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期20xx 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期20xx 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期20xx 年01 月05 日17:30 时主诉：反复头晕10年，再发5小时现病史：入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。

入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。

自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。

既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

月经史：14岁5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。

白带正常。

无痛经史。

姓名:王XX 职业:民工年龄:26岁住址:XX性别:女入院时间:2012-3-18 12:00民族:汉族记录日期:2012-3-18 13:00婚姻状况:已婚病史提供者：患者本人主诉：自服“正露丸”2天现病史：患者于2天前因与家人争吵后自服“正露丸”约200多丸，服用后无不适，无呕吐。

昨日中午再次自服“正露丸”200多丸后出现呕吐，呕吐物见部分所服药物，并伴有胸闷、心悸。

被其家属急送“汕头潮南民生医院”，予洗胃处理，洗胃液未见药物洗出。

于该院门诊输液治疗。

未再呕吐、胸闷、心悸。

但今日出现阵发性头部、手足舞动，伴阵发视物模糊。

为进一步诊疗转送我院。

拟“急性正露丸中毒”收住我科。

患者发病以来无畏寒、发热，无腹痛、腹胀，无腹泻、头晕，无胸痛、气促，无咳嗽、咳痰，无意识障碍、大小便失禁。

精神胃纳一般。

小便正常，服药至今未解大便。

近期体重无明显改变。

既往史：否认肝炎史、结核史、疟疾史，高血压、脏病史，否认糖尿病、脑血管病、精神疾病史。

无输血病史。

曾行剖腹产产下健康婴儿，术后恢复好。

否认食物、药物过敏史。

个人史：生于XX ，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，特殊地区居住史。

无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无不良嗜好，无吸烟、饮酒史。

无性病冶游史。

婚育史：已婚已育，配偶子女体健。

14岁 3-5/27-29 2012年2月25日，平素月经规律，无异常阴道出血、流液。

家族史：父母健在。

家族中无遗传性疾病、先天性疾病病史。

体格检查T:36.3 ℃ P:75次/分 R:22次/分 Bp:107/75 mmHg发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，神志清楚，查体合作。

全身皮肤粘膜正常，无皮疹、[皮下出血]、皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，无肝掌、[蜘蛛痣]。

全身浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形、压痛、{包块}，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，无听力粗试障碍，嗅觉正常，口唇无发绀，口腔粘膜正常。

入院记录模板姓名，XXX 性别，男年龄，XX岁住院号，XXXXXX。

主诉，XX天前出现XX症状，XXX天前加重，XXX小时前入院。

现病史，患者XX天前出现XX症状，如头痛、发热、咳嗽等，症状较轻，未及时就医。

XXX天前，症状逐渐加重，出现XX症状，如呼吸困难、胸痛等，同时伴有XX症状，如恶心、呕吐等。

XXX小时前，经XXX医院诊断为XX疾病，建议转入我院治疗。

既往史，患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，无输血史，无过敏史。

个人史，患者无吸烟、酗酒等不良生活习惯，饮食起居规律。

家族史，患者父母无遗传性疾病史，无家族聚集性疾病。

体格检查，患者入院时神志清楚，精神状态良好。

生命体征，体温XX℃，脉搏XX次/分，呼吸XX次/分，血压XX/XXmmHg。

头颅、颈部、胸廓、心脏、肺部、腹部、四肢等各系统未见明显异常。

实验室检查，血常规，WBCXX×10^9/L，RBCXX×10^12/L，HbXXg/L，PLTXX×10^9/L；血生化，ALTXXU/L，ASTXXU/L，TBILXXμmol/L，DBILXX μmol/L，CrXXμmol/L，BUNXXmmol/L，CK-MBXXU/L，cTnTXXng/L；凝血功能，PTXXs，APTTXXs，FIBXXg/L；血气分析，PHXX，PaCO2XXmmHg，PaO2XXmmHg，BEXXmmol/L，SaO2XX%；心电图，XX；胸部X光片，XX；CT，XX。

诊断，根据患者病史、体格检查及实验室检查结果，诊断为XX疾病。

治疗经过，患者入院后，立即予以XX治疗，同时给予XX支持治疗。

患者病情逐渐好转，XX症状逐渐缓解，生命体征逐渐稳定。

目前患者病情稳定，继续观察治疗中。

注意事项，患者需继续密切观察，定期复查各项实验室检查指标，密切关注病情变化。

出院医嘱，患者出院后需继续XX治疗，注意休息，避免劳累，饮食宜清淡，避免辛辣刺激食物，定期复查。

病程记录模板
患者姓名，XXX 性别，男年龄，60岁住院号，XXX。

入院日期，XXXX年XX月XX日出院日期，XXXX年XX月XX日。

主治医生，XXX 主诊护士，XXX。

病程记录：
患者于XX年XX月XX日因XX症状入院，经详细检查确诊为XX疾病，经
过治疗情况如下：
1. 诊断及入院情况。

患者入院时主要症状为XX，伴有XX表现，经过详细检查及相关实验室检查，确诊为XX疾病。

入院时生命体征为XX，查体发现XX，XX等。

2. 治疗过程。

入院后患者接受了XX治疗方案，包括XX药物治疗、XX手术治疗等，治疗
过程中患者出现了XX不良反应，及时处理后症状得到缓解。

3. 住院期间并发症及处理。

在住院期间，患者出现了XX并发症，包括XX，XX等，经过及时处理后症
状得到缓解。

4. 出院情况及建议。

患者于XX年XX月XX日出院，出院时生命体征为XX，XX等，出院时主治
医生建议继续XX治疗，注意XX，XX等。

5. 随访情况。

出院后患者于XX年XX月XX日进行了随访，随访时病情好转/恶化，生命体征为XX，XX等，继续XX治疗。

以上为患者XX的病程记录，如有遗漏或错误，敬请指正。

定西市人民医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：入院记录（楷体，三号，加粗）姓名：出生地：性别：职业：（职务及具体工种）年龄：入院日期：2010-06-07，10:30民族：记录日期：2010-06-07，16:00婚姻：病史陈述者：（注明与病人的关系）籍贯：可靠程度：主诉：现病史：既往史：个人史：月经婚育史：（女性患者书写）家族史：体格检查T：℃P：次/分R：次/分Bp：mmHg ……专科情况：辅助检查1、包括检查日期、项目、结果（其他医院检查的应写明医院名称）。

2、初步诊断：1、2、3、×××（手写签名）第页定西市人民医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：2010-06-08，10:00 首次病程记录病例特点：（包括主要症状、体征和有关辅助检查）1、2、3、初步诊断：1、2、3、诊断依据：1、2、3、鉴别诊断：1、2、3、诊疗计划：1、2、3、×××（手写签名）2010-06-08，11:30 谈话记录……（近亲属签字）××××××（手写签名）第页定西市人民医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：2010-06-09，9:00 ××主治（主任、副主任）医师查房记录……××× /×××（手写签名）2010-06-10，10:00交班记录姓名、性别、年龄，因何主诉于何时入院。

入院情况：入院时阳性病史、查体及主要辅助检查结果。

入院诊断：诊疗经过：目前情况：目前诊断：交班注意事项：×××（手写签名）2010-06-10，10:00接班记录姓名、性别、年龄，因何主诉于何时入院。

入院情况：入院时阳性病史、查体及主要辅助检查结果。

入院诊断：诊疗经过：目前情况：（含转科原因）目前诊断：接班后诊疗计划：×××（手写签名）2010-06-12，10:00术前小结（手术前24小时内完成）……×××（手写签名）2010-06-12，11:00 术前讨论记录……第页定西市人民医院住院病历姓名：科别：床号：住院号：×××（手写签名）2010-06-13，15:00 手术记录（术后24小时内完成）……×××（术者手写签名）2010-06-14，11:00术后病程记录……×××（手写签名）2010-06-16，8:20 ××主任医师查房记录……×××/×××（手写签名）2010-07-07，11:00阶段小结姓名、性别、年龄，因何主诉于何时入院。

双流县中医医院首次病程记录2015年12月27日09时34分患者王术华，女，75岁，农民，住院号136093；于2015年12月27日09时34分因”反复咳嗽、咯痰伴气紧10余年，复发加重20天。

"门诊入院。

1、病史要点:老年女性，起病缓，病程长，反复发作。

以受凉为诱因,以咳嗽咯痰为主症，咯大量白色粘稠痰,易咯出，伴活动后心累气紧,头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵发性呼吸困难、无端坐呼吸,无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。

患者有慢性胃炎病史20余年，表现为纳差，嗳气，泛酸,本次入院有上腹部不适症状。

患者有5年高血压病病史，血压最高达180/？mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。

2、四诊情况：神志清楚，精神差,慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力,言与意符，无异常气味，呼吸稍促,深浅适中，舌质暗紫,苔腻，脉细涩。

3、查体：T 36。

7℃，P 84次/分，R 21次/分，BP 170/78mmHg,神志清楚,慢性病容,呼吸急促，查体合作。

口唇发绀,颈静脉无充盈，肝颈征阴性，胸廓呈桶状,语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心尖搏动未见，触诊无震颤，叩诊心界不大,心率84次/分，律齐，P2〉A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动两侧相等,未见毛细血管搏动,无枪击音或杜氏双重音。

腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常.生理反射存在,病理征未引出。

4、辅助检查：随机指尖血糖:5.8mmol/l.初步诊断及诊断依据：中医诊断：肺胀（痰瘀互结证)老年女性,病程长，以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰为主症，伴活动后心累、气紧，舌质暗紫，苔腻，脉细涩，中医辨病属"肺胀"范畴，为年老肺气亏虚，痰湿内生瘀肺，肺气不宣，故咳嗽、咯白色黏痰,气紧，日久心失所养，故心累，舌脉为痰瘀互结证之证。

西医诊断:1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。

病历书写及病程记录书写范例病历书写及病程记录书写范例病例1入院记录住院号:200552姓名:李旺锋性别: 女年龄 8个月民族: 汉籍贯:湖南住址:广州昌岗路怀德大街13号电话:00000入院日期:2003年1月1日病历申述者:病儿母亲病理可靠度:可靠代主诉:误咽花生米后阵发性呼吸困难一天现病史:患儿昨天下午3时许,误咽花生米后突发阵发性呛咳,呼吸困难,但当时咳嗽剧烈,面色及口唇发紫,咳嗽持续约2分钟后缓解,面色由紫变红.夜间睡眠时,其母发现其呼吸音较粗.今来我院急诊,给予作胸片检查,报告诊断意见:考虑透光性异物所致右侧支气管所致右支气管不完全阻塞.即以"支气管异物"收入院.发病以来患儿无发热,畏纳尚好,二便正常.过去史:否认有肝炎及结核病史.否认有药物过敏史及输血史.个人史:第一胎,足月顺产,出生时无窒息缺氧史,无食物中毒史.家族史:否认有精神病,遗传病及传染病家族史.体格检查:T36.6℃,P130次/分 R28次/分体重:10KG,神情,营养良好,自动体位,头颅大小适中,双瞳孔等圆等大,对光反射存在,皮肤,巩膜无黄染,全身前表淋巴结无触及.颈软,气管居中,近距离可闻粗糙呼吸音,略有气促,右肺呼吸音粗,可闻干罗音,左肺呼吸音明显减弱,心率130次/分,律整,腹平软,肝脾未触及,肠鸣音正常,四肢脊柱无畸形,生理反射存在,未引出病理反射.耳鼻咽喉科检查:双耳廓无畸形.耳道洁,鼓膜完整,无充血,无穿孔.鼻粘膜稍红,双鼻道干净,未见分泌物,咽无充血,扁桃体I度大.鼻咽下咽未查.初步诊断:支气管异物(左,花生)医生签名:肖琪2003年1月1日首次病程记录2003-1-1 13.00李旺锋, 女, 8个月因"误咽花生米后阵发性呛咳,呼吸困难一天"入院.患儿昨天下午3时许,邻居小孩给花生米吃,突然面色发绀,呛咳,吐出部分花生米,呼吸困难,数分钟后缓解,面色由紫变红.呼吸平顺,夜间睡眠时,其母发现其呼吸音较粗,有喘息.今来我院急诊,给予作胸片检查,报告诊断意见:考虑透光性异物所致右侧支气管所致右支气管不完全阻塞.马上以"支气管异物"收入院.发病以来患儿无发热,吐血,抽搐等.体格检查:T36.6℃,P130次/分 R28次/分体重:10KG,神情,营养良好,平静时呼吸平顺,无唇甲发绀,无三凹征,颈部未闻拍击音,左肺呼吸音明显减弱,心率130次/分,律整,腹平软,肝脾未触及,肠鸣音正常,四肢脊柱无畸形,生理反射存在,未引出病理反射.入院诊断:支气管异物(花生) 治疗措施:1,注意呼吸情况,密切观察生命体征,2,积极抗感染治疗,3,行常规检查,4,做好支气管镜检查的准备.诊断依据:1,右明显异物误咽史2,阵发性呛咳及呼吸困难3,检查:左肺呼吸音减弱4,胸片检查诊断提示:透光性异物所致右侧支气管所致右支气管不完全阻塞.鉴别诊断:1,急性支气管炎2,支气管哮喘3,食管异物刘绮明患儿仍阵发性气紧,平静时呼吸平顺,活动如常,昨晚12时后禁食,注意呼吸情况,待支气管镜检查. 刘绮明2003-1-2 9.00患儿呼吸略促,无呼吸困难及三凹征,刚胸透发现纵隔呼气时明显向右侧摆动,右肺肺气肿征.准备马上送手术室行支气管镜检查,术前已同病儿家属谈话,谈及手术中,手术后可能发生的事,家属表示理解,并同意手术,已签名. 肖琪手术记录手术日期:2003年1月2日10.30时急诊手术手术前诊断:支气管异物手术后诊断:支气管异物(左,花生米碎)手术名称:支气管镜检查手术者:张建国助手:翁盛贤,肖琪器械士:李艳芳麻醉方法:全麻麻醉师:黄坚,陈金生全麻后,常规消毒铺巾,喉部用利多卡因喷雾数次,用直达喉镜道引挑起会厌,暴露喉腔,将支气管镜插入,见左支气管内有粘稠状痰液,内有微小颗粒状物,用吸引器抽吸干净,再检查右支气管,未见明显异物,听诊双肺呼吸音基本对称,左肺呼吸音明显改善.手术完成.手术中麻醉效果好,术后车监护室.记录者:肖琪2003年 1月2日术后记录2003-1-2患儿今天上午在手术室全麻下行支气管镜检查,手术顺利,术中见左支气管有粘稠分泌物,可见微小颗粒,术后送恢复室,清醒后返病房,现患儿呼吸平顺,无发绀,无呼吸困难,静滴头孢噻钠治疗,注意患儿呼吸情况. 肖琪2003-1-3术后第一天,患儿发热,呼吸平顺,唇红润,安静入睡.无喉鸣音.左肺呼吸音较术前明显增强,仍用上述治疗. 肖琪2003-1-4术后第二天,患儿无发热,无呼吸困难及咳嗽,听诊双肺呼吸音对称,今停补液,并复查胸片. 肖琪2003-1-5手术后第三天,患儿精神好,双肺呼吸音清,复查胸片报告:双肺未见异常.予以明天出院肖琪病历2入院记录住院号:197779姓名:植美琼性别: 南年龄 15岁民族: 汉籍贯:广东封开住址:广州石溪村毛壳洲新七巷七号电话:130****6440入院日期:2002年10月8日病历申述者:病者病理可靠度:可靠主诉:左颈部痛性肿物一个月现病史:患者一个月前,无明显诱因出现左侧颈部肿块伴疼痛,于当地医院治疗,用"消炎药"后症状稍有好转,疼痛减轻,但肿块缩小不明显,今为进一步治疗收入院,患者无头痛头晕,无发热畏寒史,无长期午后低热,盗汗和消瘦,无咽痛,咳嗽史,无鼻衂,牙龈出血等,一般情况好,精神,睡眠好,二便无异常.过去史:既往体健,否认有肝炎及结核病史.无外伤手术史,否认有食物,药物过敏史及输血史.个人史:出生成长于原籍,无烟酒等嗜好,无疫水接触史.家族史:家族中无类似病人,无肿瘤病史,否认有精神病,遗传病及传染病家族史. 体格检查:37℃,P85次/分,R20次/分,BP14/8Kpa, 神情,营养中等,发育良好,自动体位,检查合作.皮肤,巩膜无黄染,全身前表淋巴结无触及.头颅大小适中,双瞳孔等圆等大,对光反射存在,颈软,气管居中,左侧颈部中上部可及肿物,大小约3×3CM,质中,可活动,轻压痛,无波动性及搏动感,体表温度不高,甲状腺无肿大.双肺呼吸音清未闻干湿罗音,心前区无隆起,无心音亢进,心率85次/分,律整,各瓣膜区未闻杂音,腹平软,无压痛和反跳痛,未及包块,肝脾未触及,肠鸣音正常,四肢脊柱无畸形,生理反射存在,未引出病理反射.耳鼻咽喉科检查:双耳廓无畸形.耳道洁,鼓膜完整,无充血,无穿孔,乳突无压痛.外鼻无畸形,鼻粘膜稍红,双鼻道干净,未见分泌物,咽无充血,扁桃体I度大.鼻咽光滑,未见新生物,会厌不肿,声带洁白,光滑,活动闭合好,下咽,喉部粘膜光滑,未见新生物.初步诊断:左侧颈部肿物性质待查:1,颈淋巴结炎 2,颈淋巴结结核 3,淋巴瘤医生签名:陈观贵2002年10月8日首次病程记录2002-10-8患者植美琼,男 15岁因"左侧颈部痛性肿物一个月"入院.患者一个月前,无明显诱因出现左侧颈部肿块伴疼痛,于当地医院治疗,用"消炎药"3天后症状稍有好转,疼痛减轻,但肿块缩小不明显,今为进一步治疗收入院,体格检查:37℃,P85次/分,R20次/分,BP14/8Kpa, 神情,皮肤,巩膜无黄染,全身前表淋巴结无触及.颈软,气管居中,左侧颈部中上部可及肿物,大小约3×3CM,质中,可活动,轻压痛,无波动性及搏动感,体表温度双肺呼吸音清,心率85次/分,律整,各瓣膜区未闻杂音,腹平软,无压痛和反跳痛,未及包块,肝脾未触及,生理反射存在,未引出病理反射.入院诊断:左侧颈部肿物性质待查:1,颈淋巴结炎诊断依据:1,左侧颈部痛性肿一个月,2,体查:肿物轻压痛,可活动,3,消炎后症状能减轻.治疗措施:1,择期手术 2,行手术前检查:三大常规,肝功八项,凝血四项,胸片,心电图等.2002-10-9严小玲副主任查房:患者无发热,一般情况良好,起病急,伴疼痛,消炎后症状稍有好转,但不显著,肿物质中,轻压痛,可活动,支持急性淋巴结炎,但病史已一个月,肿物无明显缩小,病人没有明显的原发感染灶,虽然没有明显的结核病史,但不能排除颈淋巴结核的可能,年轻人淋巴瘤的可能性也不排除,其他恶性肿瘤的几率较小.手术切除可作为确诊和治疗手段之一,根据病理再做进一步治疗.严小玲主任查房安排明天送手术室在局+基础麻下行颈部肿物切除术.手术前准备已充分,有关检查结果已回报,均未见异常.手术前后的有关情况,已和病人及家属谈及,同意手术并签名.陈观贵手术记录手术日期:2002年10月10日9.30时择期手术手术前诊断:左侧颈部肿物性质待查手术后诊断:左侧颈淋巴结结核手术名称:左侧颈部肿物切除术手术者:陈观贵助手:严小玲器械士:邓莲贞麻醉师:陈倍林麻醉方法:患者平卧右侧头位,常规消毒铺巾,以1%利多卡因作颈部局部浸润麻醉,并用静脉麻醉辅助.与颈横纹平衡作肿物表面皮肤切开,长约3cm,分离皮下组织,达肿物,见肿物无明显边界,与周围组织粘连明显,中央为脓性分泌物,周围有数个细小淋巴结相连,清除肿物及肿物淋巴结,清洗术腔,并放胶片引流条一条.缝合伤口,加压包扎.手术顺利,出血约30ml,麻醉一般.切出物送病理.记录者:陈观贵2002年 10月10日手术后病程记录2002-10-10今天上午在手术室静脉+局麻下行左侧颈部肿物切除术,手术中见肿物无织粘连明显,中央有脓性分泌物及干酪样物,周围有数个细小淋巴结,同时予以清除,术后清洗伤口,放胶片引流,;伤口,加压包扎.手术过程顺利,出血不多,麻醉一般,摘除物送病理.车返病房执行手术后医嘱.2002-10-11手术后第一天,病人无发热,诉伤口轻疼痛不适,伤口换药见局部无红肿,引流条引出分泌物不多,予以拔出,伤口包扎,其他治疗同前.严小玲2002-10-12术后第二天,患者无发热,伤口疼痛缓解,食欲好,无头痛头晕等,伤口无渗液,渗血,对齐好,局部无红肿,继续消炎.陈观贵2002-10-13术后第三天,一般情况好,未诉特殊不适,伤口敷料干净,无渗液,无红肿,予换药,注意追踪病理.陈观贵2002-10-14患者因"左颈痛性肿物一个月"入院,入院喉常规检查未见明显异常,左侧颈部肿物大小约3×3cm,轻压痛,于10月10日在手术室健明+局麻下行"左侧颈部肿物切除术",术程顺利,术后用予以消炎和换药处理,现一般情况好,病理结果回复为"颈淋巴结结核,干酪坏死型".予以今天出院,10月17日回院拆线,嘱出院后到结核病院继续治疗,并上报结核病疫情卡.陈观贵病历3入院记录住院号:195132姓名:黄永性别: 南年龄 53岁民族: 汉籍贯:广州住址:广州市槟江路逸民里17号701 电话:34290125入院日期:2002年7月16日病历申述者:病者病理可靠度:可靠主诉:误咽鱼骨后颈前疼痛10+小时现病史:患者于昨天晚饭时不深误咽鱼头骨后颈前疼痛,吞咽受阻,即来我院急诊检查,经食管吞钡透视视为"食管上段异物"即表麻下行食管镜检查取异物,检查时取出钡绵,但未见异物,术后病人症状未明显改善,予以抗炎,禁食处理,今上午复查食管吞钡透视+点片,示异物存在,即收住院进一步治疗,目前患者仍颈前疼痛,误发热,出血及其他不适,未进食,二便正常.过去史:发现血压偏高两年,低压在90mmHg,间服药治疗,否认有心脏病,肾病及结核病史,有HAA阳性,否认有肝功能异常.无外伤手术史,否认有食物,药物过敏史及输血史.个人史:出生成长于广州,无烟酒及其他不良嗜好,无疫水接触史.家族史:家族中,否认有精神病,遗传病,出血性疾病及传染病家族史.体格检查:37.2℃,P80次/分,R20次/分,BP16/12Kpa, 神情,营养中等,发育良好,自动体位,检查合作.皮肤,巩膜无黄染,全身前表淋巴结无触及.头颅大小适中,双瞳孔等圆等大,对光反射存在,颈软,气管居中,甲状腺无肿大,颈前部无明显肿胀和压痛,无皮下气肿.表温度不高.双肺呼吸音清未闻干湿罗音,心前区无隆起,无心音亢进,心率85次/分,律整,各瓣膜区未闻杂音,腹平软,无压痛和反跳痛,未及包块,肝脾未触及,肠鸣音正常,四肢脊柱无畸形,生理反射存在,未引出病理反射.耳鼻咽喉科检查:双耳廓无畸形.双耳耳道洁,鼓膜完整,无充血,无穿孔,乳突无压痛.外鼻无畸形,鼻粘膜稍红,双鼻道干净,未见分泌物,咽无充血,扁桃体II度大,咽部粘膜轻淤斑.鼻咽光滑,未见新生物,会厌不肿,声带洁白,光滑,活动闭合好,下咽,喉部粘膜光滑,未见新生物及异物.2002-7-16X线报告:食管上段约T1水平见一长条高密影,其左侧旁见一小团状密影,吞钡后,平片所见密影未见移动,外形予前片大致相同,造影剂有分流,部分少量溢入其旁小团状密影内,余段食管未见异常.意见:食管上段异物并小瘘管形成.初步诊断:食管上段异物(鱼骨)并食管上段小瘘管形成.医生签名严小玲2002年7月16日首次病程记录2002-7-16患者黄永,男 53岁因"误咽鱼骨10+小时,颈前疼痛"以食管上段异物收入院处理.患者于昨天晚饭时不慎误咽鱼头骨后吞咽疼痛,颈前疼痛,吞咽受阻,即来我院急诊检查,经食管吞钡透视视为"食管上段异物"即表麻下行食管镜检查取异物,检查时取出钡绵,但未见异物,术后病人症状未明显改善,予以抗炎,禁食处理,今上午复查食管吞钡透视+点片,示"食管上段异物存并小瘘管形成",即收住院进一步治疗,目前患者仍颈前疼痛,未进食.入院体格检查:37.2℃,P80次/分,R20次/分,BP16/12Kpa,颈软,气管居中,甲状腺不大,颈前无明显肿胀/无皮下气肿.,双肺呼吸音清,心率80次/分,律整,各瓣膜区未闻杂音,腹平软,无压痛和反跳痛,未及包块,肝脾未触及,生理反射存在,未引出病理反射.入院诊断:食管上段异物(鱼骨)并食管上段小瘘管形成.诊断依据:1,有明确异物史2,颈前疼痛伴吞咽加重3,食管钡透+点片示:食管上段异物存留并小瘘管形成治疗计划:1,禁食消炎 2,即全麻下行食管镜检查取异物3,手术中停留胃管.严小玲手术记录手术日期:2002年7月16日16.00时急诊手术手术前诊断:食管异物手术后诊断:食管异物手术名称:食管镜检查+异物取出术手术者:翁盛贤助手:丘理子器械士:陈美玲麻醉师:谢广晰等麻醉方法:经鼻气管插管全麻由麻醉师施行全麻.患者仰卧位,常规消毒铺巾,用40cm食管镜经右侧梨状窝进入食管口,行至19cm处,见左前方有钡绵及少许血,钡绵下6~9点组织肿胀,表面糜烂,取出钡绵后见有薄骨片显露,从9点处横出腔内,用鳄咀钳取出,见为小鱼头扁骨片,长约2.2cm,两端甚尖,9点钟处之插入点,可能就是食管损伤(刺穿)处.食管镜至19～20cm 处左侧食管粘膜有损伤.21cm以下粘膜正常.进境至35cm,未见异常,即退镜,退镜前插入胃管并固定.手术结束送恢复室.记录者:翁盛贤2002年 7月16日手术后记录2002-7-16今天下午在手术室全麻下行食管镜检查+异物取出术,进境20cm处取出2.2cm长鱼头扁长骨异物,一头插入食管壁9点钟处,19～20cm处粘膜损伤糜烂,插入胃管后退镜车送恢复室,醒后送病房,予抗炎和禁食处理.7-17日,第二天予以高蛋白鼻饲和抗炎治疗.7-24日复查食管碘油造影,回复报告:食管上段T1水平仍可见一小团状密影,吞造影剂后,造影剂油分流,少量造影剂仍溢入其旁小瘘管之内,余食管未见异常.继续予以鼻饲,病人期间无发热及其他如何不适,停静脉输液,加强营养.至8-10日,再行食管造影,见造影剂呈极细小管状流入瘘管内.拔出胃管,进食流质-半流,观察两天病人没有如何不适,无发热,无胸前不适,无进食困难等.两天后予以出院,后追踪半年无异常.丘理子陈观贵病例4急性会厌炎男性,45岁,主诉:咽喉部阻塞感1天,呼吸不畅1小时.病人于发病前一天因休息不好,当天中午感咽喉部有异物感,晚上开始疼痛,饮水感困难,夜间睡眠很差,次日晨6时左右即感呼吸不畅,静卧后稍好转,8时左右呼吸有窒息感,即来就诊.过去史无特殊.一般检查:呈急性面容,体温37.1℃.P100次/分,R24次/分,BP136/80mmHg,神志清,口唇部发绀,呼吸急速,言语含糊,心,肺,腹无异常发现.专科检查:耳正常,鼻粘膜及咽部明显充血,间接喉镜检查见会厌红肿增厚,不能窥清喉内部.诊断:急性会厌炎治疗经过:消炎治疗后6天出院.男,47岁,咽喉疼痛,吞咽困难2天.元旦日中午进食时,吃下一片带鱼,及感咽喉部异物感.干痛不适,逐渐加重,晚间体温37.5℃,整夜不能入睡,次日自服消炎药,症状不能好转,进食困难,唾液潴流,吐不出来,但无呼吸困难.一般检查:发育,营养良好,无急病容,体温36.9℃,BP170/100mmHg,心脏听诊有二级收缩期杂音,肺及腹检查无特殊.专科检查:耳正常,两下鼻甲肿大,咽部充血,扁桃体不大,间接喉镜检查见喉上部普遍水肿,会厌较正常增厚3～4倍.会厌谷淋巴组织增生,可见一黄白色球形突起直径约4mm,声门未能窥视.诊断:1,急性会厌炎 2,高血压治疗经过:积极抗炎治疗和消肿对证治疗后5天出院.男,38岁,主诉:咽喉疼痛,阻塞感,发热一日患者于入院前2～3日前有轻"感冒",入院当天上午9时始觉咽喉疼痛,发热,后喉有异物感,呼吸尚好.近年来曾有多次急性扁桃体炎,一般健康情况良好.一般检查:呈急性病容,发育营养良好.体温39℃,语音含糊,无呼吸困难.心,肺,腹检查无特殊.专科检查:耳正常,鼻内清洁,鼻中隔偏右,咽充血,扁桃体II度大.间接喉镜:会厌红肿,右侧更甚,呈球状,声门未显露.实验室检查:WBC:11900 中性78% 淋巴21% 嗜酸性细胞 10%.诊断:急性会厌炎治疗四天后痊愈出院.女,29岁,主诉:喉痛,呼吸不畅8小时患者于入院当天晨突然发生咽喉疼痛,不发热,渐感呼吸不畅,吞咽困难.过去史无特别.一般检查:全身情况佳,无急性病容,颈,心,肺,腹检查无重要发现.专科检查:耳,鼻,咽无特殊发现间接喉镜:会厌红肿,喉内不能窥见.初步诊断:急性会厌炎治疗经过:床边备气管切开包,予以吸氧;马上用抗菌素和激素治疗,2天后,体温下降,但喉痛加重,间接喉镜见会厌充血减轻,肿胀消退不明显,局部可见一小黄点.疑会厌脓肿,粘膜表麻后,在间接喉镜下,于会厌肿胀处作纵行切口,放出粘稠脓液2ml,并用血管钳插入切口内扩张.排脓后病人已能进食,径数日后痊愈出院.最后诊断:会厌脓肿思考题:什么情况下,映警惕有急性会厌炎的可能如何减少误诊,漏诊急性会厌炎诊治中,应注意哪些方面讨论:急性会厌炎实为什么声门上的急性喉炎,病变不仅局限在会厌部,亦可侵及室带,妁状软骨和妁会厌皱襞,但声带和声门下组织很少被侵及.其特点为会厌红肿,增厚,甚至为球状,可导致急性喉阻塞,窒息甚至危及生命;也可转变为会厌脓肿.此病的发生,发展较快,多突然发病,多有比较剧烈的咽痛,渐进性的咽喉异物感-喉阻塞感-呼吸不畅-呼吸困难等,可有发热,吞咽困难等.此病的诊断并不困难,凡遇有喉痛,吞咽困难,呼吸不畅者,(特别是口咽部检查体征不符者),成人一定要做间接喉镜检查,儿童可根据症状诊断,颈侧位片可明确诊断.急性会厌炎发展很快,无论儿童,成人患者均有窒息的危险,一经确诊,应严密观察,及时治疗.治疗要点:1,抗感染:迅速,大量抗生素和激素;2,密切观察呼吸情况和改善缺氧状况:3,做好器械准备,解除呼吸道阻塞(气管插管或气管切开术)病例5:入院记录住院号:193712姓名:陈松庆性别: 南年龄61岁民族: 汉籍贯:广东肇庆入院日期:2002年5月31日病历申述者:病者病理可靠度:可靠主诉:渐进性声嘶一年多.现病史:患者一年多前无明显诱因开始声嘶,没有在意,声嘶呈渐进性加重,无伴咽痛,发热,无呼吸及吞咽困难,无咯血,曾两次在当地医院就诊,拟"声带息肉"予以抗炎对证处理,(具体不祥),效果欠佳,近两个月声嘶加重明显,到我院诊治,行纤维鼻咽喉镜检查,发现病变,活检病理报告:"左侧声带高分化鳞状细胞癌",收入院治疗.起病以来精神好,胃纳佳,睡眠可,大小二便正常.过去史:发现血压偏高两年,低压在90mmHg,间服药治疗,否认有心脏病,肾病及结核病史,有HAA阳性,否认有肝功能异常.无外伤手术史,否认有食物,药物过敏史及输血史.个人史:出生成长于广州,无烟酒及其他不良嗜好,无疫水接触史.家族史:家族中,否认有精神病,遗传病,出血性疾病及传染病家族史.体格检查:37.2℃,P80次/分,R20次/分,BP16/12Kpa, 神情,营养中等,发育良好,自动体位,检查合作.皮肤,巩膜无黄染,全身前表淋巴结无触及.头颅大小适中,双瞳孔等圆等大,对光反射存在,颈软,气管居中,甲状腺无肿大,颈前部无明显肿胀和压痛,无皮下气肿.表温度不高.双肺呼吸音清未闻干湿罗音,心前区无隆起,无心音亢进,心率85次/分,律整,各瓣膜区未闻杂音,腹平软,无压痛和反跳痛,未及包块,肝脾未触及,肠鸣音正常,四肢脊柱无畸形,生理反射存在,未引出病理反射.耳鼻咽喉科检查:双耳廓无畸形.双耳耳道洁,鼓膜完整,标志清.双侧粘膜淡红,鼻腔通畅,未见分泌物.鼻咽光滑,未见新生物.咽稍红,双侧扁桃体I度大,会厌未见新生物.左侧声带稍红,表明欠光滑,中段呈颗粒状隆起,双声带活动好.声门下未见新生物.纤维喉镜检查及病理报告:左侧声带高分化鳞状细胞癌.初步诊断:左侧声带高分化鳞状细胞癌(T1N0M0)2002-5-31~2002-6-5 手术前检查2002-6-6 气管切开术+喉裂开左侧声带癌切除术2002-6-7 体温37.2℃,气管套管通畅,在位.予以抗炎,伤口换药,鼻饲高蛋白全流.2002-6-13 偶有咳嗽,气管套管分泌物不多,今伤口拆线,一期愈合.2002-6-17 予以试进食,无呛咳,拔胃管,纤维喉镜检查,声门裂足够宽,由声带获得好,气管套管堵管,注意呼吸情况.2002-6-18 拔管,蝶型胶布封口.2002-6-21 出院,定期复查.病例6入院记录住院号:199771姓名:徐昭英性别: 南年龄57岁民族: 汉籍贯:广东入院日期:2003年1月21日病历申述者:病者病理可靠度:可靠主诉:卡鱼刺后咽痛8小时.现病史:患者今天中午吃饭时不慎卡大鱼尾骨,当即觉下咽部疼痛,异物感,无呛咳,吐血及呼吸困难等,自行以饭团,裁团强行咽下,并饮酸醋,咽痛及异物感加重,今天下午来我门诊检查,食管吞钡点片示:"胸一水平挂绵",急诊表麻下行食管镜检查,,因病人较紧张,未能完成,收入院拟全麻下食管镜检查取异物.平时精神好,胃纳佳,睡眠可,大小二便正常.过去史:有慢性胆囊炎史5年,间有右上腹通,10年前曾有"左侧面瘫",已治愈,否认有结核,肝炎等病史,无颈椎病,糖尿病史.无外伤手术史,否认有食物,药物过敏史及输血史.个人史:出生成长于广州,为电工,无烟酒及其他不良嗜好,无疫水接触史.家族史:家族中,否认有精神病,遗传病,出血性疾病及传染病家族史.体格检查:37.4℃,P80次/分,R20次/分,BP120/90mmHg, 神情,营养中等,发育良好,自动体位,检查合作.皮肤,巩膜无黄染,全身前表淋巴结无触及.头颅大小适中,双瞳孔等圆等大,对光反射存在,颈软,气管居中,甲状腺无肿大,颈前部无明显肿胀和压痛,无皮下气肿.表温度不高.双肺呼吸音清未闻干湿罗音,心前区无隆起,无心音亢进,心率80次/分,律整,各瓣膜区未闻杂音,腹平软,无压痛和反跳痛,未及包块,肝脾未触及,肠鸣音正常,四肢脊柱无畸形,生理反射存在,未引出病理反射.耳鼻咽喉科检查:双耳廓无畸形.双耳耳道洁,鼓膜完整,标志清.双侧粘膜淡红,鼻腔通畅,未见分泌物.鼻咽光滑,未见新生物.咽稍红,双侧扁桃体II度大,会厌未见新生物及异物.双侧声带稍红,表面光滑,双声带活动好.声门下未见新生物.初步诊断:食管上段异物(鱼刺)治疗计划:1,全麻手术前准备:即查急诊九项,血常规,血型及胸片.2,明天复查颈。

入院记录-病程记录模板及手术记录汇总1. 引言入院记录是医院中记录患者入院情况和病情发展的重要文档，它对于医生诊断和治疗患者非常有价值。

本文档将介绍入院记录中的病程记录模板和手术记录的内容要点，帮助医生准确记录患者的病情变化和手术过程。

2. 病程记录模板病程记录是入院记录中的一个重要部分，主要用于记录患者在医院中的病情变化和治疗过程。

以下是一个病程记录模板的示例：2.1 主诉患者入院时主要症状和不适感。

2.2 病史患者以往的疾病史、手术史、药物过敏史等。

2.3 体征患者入院时的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

2.4 检查结果患者入院时的各项检查结果，如血液检查、尿液检查、影像学检查等。

2.5 诊断根据患者的主诉、病史和检查结果，医生对患者的病情进行诊断。

2.6 治疗过程记录患者在医院中接受的各种治疗措施和药物治疗情况。

2.7 病情观察记录患者的病情观察，如体温、呼吸、脉搏的变化等。

2.8 护理措施记录对患者的护理措施，如床位护理、饮食护理、药物护理等。

2.9 出院计划记录患者的出院计划，包括继续治疗、康复训练或转院安排等。

3. 手术记录汇总手术记录是医院中记录患者手术过程和手术结果的重要文档。

以下是手术记录的主要内容要点：3.1 手术日期和时间记录手术的具体日期和时间。

3.2 手术名称和部位记录手术的名称和手术操作部位。

3.3 手术方式和切口记录手术的具体方式和手术切口的位置和大小。

3.4 手术医生和助手记录主刀医生和手术团队的成员。

3.5 麻醉方式和药物记录手术过程中使用的麻醉方式和药物。

3.6 手术过程详细描述手术的具体过程和操作步骤。

3.7 出血情况和输血量记录手术过程中的出血情况和输血的量和类型。

3.8 手术并发症记录手术过程中可能发生的并发症。

3.9 手术结果描述手术的结果，如手术是否顺利、手术切口愈合状况等。

3.10 术后处理和护理记录手术后的护理和处理措施。

4. 总结通过使用病程记录模板和手术记录的要点，医生可以更加准确地记录患者的入院情况、病情变化和手术过程。

病人病程记录
2019年9月1日
病程记录
患者姓名：张三性别：男年龄：55岁住院号：1234567
入院日期：2019年8月15日出院日期：2019年8月30日
主治医师：李医生责任护士：王护士
入院情况：
患者张三因胸部疼痛、呼吸困难等症状于2019年8月15日入院。

入院体格检查：
患者入院时神志清醒，体温37.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压140/90mmHg。

心肺听诊：心率正常，心音有力，肺部可闻及干啰音。

入院诊断：
1. 室性早搏
2. 高血压病
3. 右肺感染
入院治疗方案：
1. 给予药物治疗：利福平、阿托伐他汀、泮托拉唑等
2. 观察休息：卧床休息，避免过度活动
3. 药物治疗：按时按量服药
入院并发症：
患者入院后出现低热、头痛等不适症状，已给予相应治疗。

病情变化：
患者病情逐渐好转，在入院第五天开始出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，并于第八天出现右肺浸润。

经抗感染治疗后，患者病情逐渐稳定。

出院情况：
患者于2019年8月30日出院，出院时症状明显好转，生命体征稳定，无休克征象，能进食，无恶心呕吐，能排气排便，无意识障碍，无明显体征。

建议继续规范治疗，并定期复诊。

签字：主治医师：_________ 责任护士：_________
以上为患者张三的病程记录，供参考医疗治疗过程及效果分析。