十枣汤十枣汤【功用】攻逐水饮。
【主治】1.悬饮。
胁下有水气，以致咳唾胸胁引痛，心下痞硬，干呕短气，头痛目眩，甚或胸背掣痛不得息，舌苔白滑，脉弦滑。
水肿。
一身悉肿，尤以身半以下肿甚，腹胀喘满，二便秘涩，脉沉实。
【方解】本方治证系水饮壅盛于里，上下泛溢所致。
《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。
”此谓人体津液吸收、输布、排泄之常。
《圣济总录》曰：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。
三焦调适，气脉平匀，则能宣通水液，行入于经，化而为血，溉灌周身。
三焦气涩，脉道闭塞，则水饮停滞，不得宣行，聚成痰饮。
”故凡外感或内伤等因素，致肺、脾、肾三脏功能失调，三焦水道不利，津液内停，化为痰饮。
悬饮，乃水饮悬聚于胁下所致，即《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》所说“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”也。
胸胁为气机升降之道路，水饮之邪悬聚于胁下，脉络受阻，气机不利，故胸胁作痛；咳唾时牵引胸胁经脉，故咳唾胸胁引痛，甚则胸背掣痛不得息；肺居胸中，肺气喜宣发肃降，水饮上迫于肺，致肺气不利，宣降失常，故短气、咳嗽；饮为阴邪，随气流行，水饮犯胃，胃失和降，故干呕；头为诸阳之会，水饮阻滞，清阳不升，故头痛目眩。
水饮之邪泛溢肌肤，则一身悉肿，水势下趋，故腰以下肿甚；饮停脘腹，气机阻滞，故腹胀喘满；饮阻水道，故小便短涩；饮阻肠道，传导失职，故大便秘结；舌苔白滑，为水饮之候；脉沉弦者，沉主里，弦主饮主痛也。
综上所述，本方主治诸证，虽临床表现各异，但均因水饮壅盛于里，饮邪凝聚所致。
当此之时，非一般化饮、渗湿之法所能胜任。
倘不及时先导其水，以杀其势，将不免有泛溢伤正之虞，必攻之逐之，使水饮之邪有所宣泄。
根椐《素问·至真要大论》“留者攻之”的治疗原则，《金匮要略·水气病脉证并治》指出：“病人腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之”，故投峻剂攻逐之品，以泻水逐饮。
攻逐水饮之品，当首推甘遂、大戟、芫花。
《神农本草经》谓甘遂“主大腹疝瘕，腹满，面目浮肿，留饮……利水谷道”，《景岳全书·本草正》谓其“专于行水，能直达水结之处，如水结胸者，非此不能除”；大戟“性峻烈，善逐水邪痰涎，泻湿热肿满”(《景岳全书·本草正》)，较之甘遂，攻泄之力更强；芫花“消胸中痰水，喜唾，水肿”(《名医别录》)，“治水饮痰癖，胁下痛”(《本草纲目》)。
由此可知，方中甘遂苦寒有毒，善行经隧络脉之水湿；大戟苦寒有毒，善泻脏腑之水邪；芫花辛温有毒，善消胸胁伏饮痰癖。
三药药性峻烈，通利二便，攻逐水饮，除积聚，消肿满之功虽同，但各有专攻。
合而用之，相济相须，泻周身上下、内外之水饮，其功甚著。
正如柯琴所说：“甘遂、芫花、大戟，皆辛苦气寒而禀性最毒，并举而任之，气同味合，相须相济，决渎而大下，一举而水患可平矣”(《伤寒来苏集·伤寒附翼》卷上)。
由于三药峻猛有毒，易伤正气，故方中配以大枣十枚煮汤送服，既可顾护脾胃，培土制水，又能甘缓解诸药峻烈之性及毒性，减少药后反应，使邪去而不伤正。
合而用之，共成峻逐水饮之良方。
甘遂——苦寒有毒，善行经隧络脉之水湿通利二便，大戟——苦寒有毒，善泻脏腑之水邪攻逐水饮芫花——辛温有毒，善消胸胁伏饮痰癖除积聚，消肿满顾护脾胃，培土制水大枣甘缓解诸药峻烈之性及毒性减少药后反应，使邪去而不伤正本方配伍大枣，寓意深刻，体现了“攻邪勿扶正”的组方配伍特点。
因本方攻逐之力甚猛，且方中甘遂等三味逐水药毒性较强，故仲景对其服药剂量的要求甚为严格，“强人服一钱匕，羸人服半钱”，如泻后水饮未尽去者，次日渐加再服，总以快利为度，不可过剂。
如药后水饮尽去，则应以调补脾胃之品巩固疗效。
《本草纲目》亦指出：“芫花、甘遂、大戟之性，逐水泄湿，能直达水饮窠囊隐僻之处，但可徐徐用之，取效甚捷。
不可过剂，泄人真元也。
”原书方后注云：“得快下利后，糜粥自养”，含意深长。
甘遂等三药攻下逐水，且皆有毒性，峻下之后，必伤胃气，故用糜粥自养，一则以谷气充养胃气，再则使胃气得充，而饮不复作。
又示人泻下之后，宜调摄饮食，不可骤进油腻等不易消化之食物，以免重伤胃气。
【临床应用】.辨证要点：本方为攻逐水饮之代表方剂。
临床以咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，舌苔白滑，脉沉弦为证治要点。
加减变化：本方亦是治疗支饮的常用方剂。
《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死……宜十枣汤。
”水饮久治不愈，停聚于胸膈，影响肺气宣肃而心气不宁，则见咳嗽并发胸痛、心烦之支饮证。
虽然病症迁延不愈，若正气尚盛者，仍可用本方攻之。
现代运用：本方现代常用于胸腔积液、心包积液、肺炎、肝硬化腹水、肾炎水肿、血吸虫病腹水，以及胃酸过多、神经官能性的巨饮症、颅内压增高症、精神分裂症、流行性出血热少尿期等属水饮壅实，正气不虚者。
使用注意:（1）水饮由外邪而致或外邪引动内饮而发者，俟“表解者，乃可攻之”(《伤寒论》)。
病证初起而有寒热表证者，可先用小青龙汤解表兼以化饮，表解后方可与本方攻下逐水。
若见寒热往来或朝轻暮重之半表半里证者，则先与小柴胡汤或柴胡桂枝汤等方。
上述各证，临床常先后互见，且易混淆，须审慎鉴别之。
（2）该方药物毒大性烈，体弱及慢性胃肠病患者及孕妇，应慎用或忌用。
如患者体虚邪实，非攻不能却疾者，可用本方与健脾补益剂交替使用，或先攻后补，或先补后攻。
（3）本方必须在空腹时服用，每日1次，一般宜从小剂量(1.5g)开始，水饮未尽者，翌日服，用量酌增至3g。
总以快利为度，得效即止，慎勿过剂。
（4）如泻后精神疲乏，瞑眩，恶心，厥冷，食欲差减退者，则暂停攻逐；如药后水饮已尽，则需进糜粥调养胃气，或调以健脾和胃之剂。
切忌骤进油腻、味厚等不易消化之食物，以免重伤胃气。
（5）服用本方后，泻下不止者，可服冷稀粥或冷开水以止之。
（6）本方不宜作汤剂水煎。
甘遂、大戟、芫花宜研末或填充胶囊内，以大枣煎汤送服，不可与大枣同煮，否则可引起腹痛、吐泻等副作用。
且甘遂之有效成份不溶于水，若煎汁服则影响疗效。
（7）甘遂、大戟、芜花醋制后，可减轻其毒副作用。
（8）本方禁忌与甘草同服。
【源流发展】本方源于张仲景之《伤寒杂病论》，是攻逐水饮之良方。
《伤寒论》载是方：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。
其人汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。
”《金匮要略》论水病，既有风水、皮水、正水、石水之分，亦有心水、肺水、肝水、脾水、肾水之别；其论痰饮病，则有悬饮、溢饮、支饮、痰饮之殊。
其治法多宗《内经》“祛菀陈开鬼门、洁净府”之法，对实水、悬饮、支饮等重证，非寻常淡渗、化饮之品所能奏效者，每用逐水攻下之品斩关夺隘。
如《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“饮后水流胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”，“病悬饮者，十枣汤主之”；“咳家其脉弦，为有水，十枣汤主之”；“咳逆倚息，短气不得卧，谓之支饮”，“夫有支饮家，咳烦，胸中痛，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤”。
故凡水饮壅实，正气不虚者，仲景均以本方攻逐之。
十枣汤对后世攻下逐水法的运用、发展及泻下逐水方剂的衍化、创新具有深刻的影响。
自仲景以降，大凡治疗水饮壅实病证的方剂，多宗十枣汤之义或由此化裁而成。
如《外台秘要》引《深师方》朱雀汤，即本方调整用量：甘遂、芫花一各分，大戟三分，大枣十二枚。
大枣用量加重，意在增强其顾护胃气之功，治“久病癖饮停痰不消，在胸膈上液液，时头眩痛，苦挛，眼睛、身体、手足、十指甲尽黄；亦疗胁下支满饮，辄引胁下痛。
”《三因极一病证方论》之控涎丹，以十枣汤去芫花、大枣，加白芥子，用量三药各等分，为末，糊丸如桐子大，食后临卧，淡姜汤下五七丸至十丸。
方用白芥子者，取其辛散开泄，温通滑利，善祛皮里膜外、胸膈经络之痰涎，与甘遂、大戟配伍应用，则长于祛痰逐饮。
改汤为丸，意在峻药缓投；生姜汤送下，温胃和中，使下不伤正。
主治痰涎水饮停于胸膈，胁肋引痛，舌苔粘腻，脉弦滑；或水肿形气俱实者。
但本方所治，仍重在痰涎停滞胸膈。
《黄帝素问宣明论方》卷8以本方去大枣，加大黄、牵牛子、轻粉，为末，滴水为丸，名三花神丸。
张璐评曰：“此方守真本仲景十枣汤牵牛、大黄、轻粉三味。
较十枣倍峻，然作丸缓进，则威而不猛”(《张氏医通》)。
其适用范围亦有所拓展，功能宣通气血，消酒进食，用于治疗“水湿停留，肿满腹胀，喘嗽淋泌；痰饮入络，肢体麻痹，走注疼痛；痰饮停胃，呕逆不止，风痰涎嗽，头目眩晕；疟疾不已，癥瘕积聚，坚满痞闷；酒积食积；妇人痰湿侵入胞宫，经行不畅，带下淋沥；伤寒湿热，腹满实痛。
《张氏医通》称之为神祐丸，治阳水肿胀，大小便秘者。
《丹溪心法》将本方煮枣肉捣和药末为丸，冠名十枣丸，治水气，四肢浮肿，上气喘急，大小便不利者。
改汤为丸，是“治之以峻，行之以缓”之法，在服用时亦更为方便。
《古今医统大全》引《三因方》小胃丹则以本方去大枣，加大黄、炒黄柏，研末，粥为丸。
清热攻下之力增强，“上可去胸膈之痰，下可利肠胃之痰”，主治膈上热痰，风痰，湿痰，肩膊诸痛，食积痰实及哮喘。
《袖珍方》引《太平圣惠方》舟车丸，于十枣汤中去大枣之甘缓，加黑丑、大黄、槟榔、青皮、陈皮、轻粉等攻逐破滞之品，研末水糊为丸。
