全国血液细胞形态学学习班读片会--贫血、MDS (2)资料

• 诊断指标分为必要条件、确定条件、辅助条件，将MDS诊 断分为了确定MDS和疑似MDS。
• 发育异常(形态学病态造血) 是诊断MDS基础，为确诊标准 之一。但已不是诊断MDS的前提条件。
• 诊断MDS病理活检是必须的，是对骨髓涂片检查不足之处 必备的弥补。
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形态学特征
• 血象
–大、小、正细胞性贫血，可见异常红细胞 –白细胞多减少，可见幼稚粒细胞、异常粒细胞、
• 3、Auer小体的病例，原始细胞在血液中小 于5%，在骨髓中小于10%，则被定为RAEB2。
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一、A 必要标准
二、B MDS相关标准 （确定标准）
三、C 辅助标准 （高度疑似MDS）
A1+A2
（二个条件必须同时具备，缺一不可）
A1 持续（≥6月）一系或多系血细胞减少：Hb<110g/L；ANC<1.5×109/L； BPC<100×109/L
全国血液细胞形态学学习班读片会
贫血、MDS（二）
内容：大细胞性贫血
巨幼细胞性贫血（MA） 骨髓增生异常综合征（MDS）
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病例1
• 病历资料 患者男性，75岁。因全身乏力、食欲
减退3月余，加重20天，伴面色发黄1周而 就诊。查体中度贫血貌，睑结膜苍白，全 身皮肤巩膜轻度黄染。
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• 化验检查
红细胞体积大，巨幼样 变。
巨幼贫 巨幼细胞
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• 异同点： MDS
1.叶酸、 VB12水平 正常或明显增高。
2.充分的叶酸、 VB12 ，VB12治疗无
效
巨幼贫
1.测定叶酸、 VB12水平减低 2.叶酸、VB12治疗 有效
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MDS
3.骨髓：
• 颗粒，核形的变化 • 染色质不疏松
巨幼贫
3.骨髓：
• 原始细胞的定义
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原粒I型 ： 核圆形 平坦，染 色质疏松 核仁明显 胞浆中无 颗粒.
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原粒II型： 在I型基础 上胞浆有 少数细小 颗粒，但 无Golgi区
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早幼粒细胞： 核有偏位， Golgi区发育， （核附近有 淡染区）， 染色质聚集， 颗粒增多
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注意问题（二）
• 发育异常的形态学改变是诊断MDS的首要证 据 ;但有发育异常的形态学改变的不都是 MDS.
血常规 WBC 6.4×109/L、HGB 68g/L、PLT 173×109/L、NEU 86.5%、MCV 114fl，Ret 2.39%；
尿常规：尿胆原8mg/dl、余正常，尿含铁血黄素 试验阴性；
ESR 16mm/h； 血生化TBIL 72.4umol/L、DBIL 6.2umol/L、LDH 1665U/L 血清铁蛋白9.4ng/ml； 凝血三项：D-Dimer 2.66ug/ml、余正常； 糖水试验（-）、酸溶血（-）、Coombs（-）。
• 3 推荐随诊项目
–每1-6个月进行血细胞计数和白细胞分类、生化检 查
–随访中疑似者MDS表现显著时，再进行骨髓检查 –注：包括5p31,CEP7,7q31,CEP8,20q,CEPY,p53
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维也纳标准
• 严谨、动态、开放，对未达到确诊MDS的疑似病例和ICUS， 不必勉强诊断，随访后再测评。
• MDS的WHO分型对确定某系是否发育异常规 定了最低形态学定量标准
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①红系：计数100个有核红细胞,巨幼样变、核出 芽、多核细胞和核碎裂细胞≥0.10; • ②粒系:计数100个中性粒细胞,胞浆内无颗粒或少 颗粒、假Pelger-Hüet异常和高分叶核细胞 ≥0.10； • ③巨核系：计数至少25个巨核细胞，≥0.10的细 胞为小巨核细胞,同时结合巨核细胞细胞化学染色 检查结果。
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注意问题（三）
鉴别诊断: 1. MDS与巨幼贫 2. Hypo-MDS与CAA 仍是两个棘手问题.
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（一）红系病态造血
• 骨 髓： • 幼红细胞巨幼样变，多核，核碎裂，核形异常
（核出芽，花瓣核等），胞浆着色不匀，有不 规则缺染区，嗜碱点彩，巨大幼红细胞，巨大 红细胞，异常核分裂相。 • 血 液： • 大（椭圆）红细胞增多，可见有核红细胞
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MDS诊断及分型历史
FAB标准 (1982)
WHO标准 (2001)
维也纳标准 (2007)
IPSS系统 (1997)
WPSS系统 (2005)
形态学
+ + + + +
诊断及分型的依据
染色体 免疫学 分子生物学 血细胞减少 输血
+ ++ + + +
+ +
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WHO分型标准（形态学）
分型
血象
RA
难治性贫血伴原始细胞过多转化型（RAEB – T）， • 慢性粒－单核细胞性白血病（CMML）。
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WHO分型标准
难治性贫血，仅有红系病态造血（RA）伴环 形铁粒幼红细胞增多（RARS） 难治性血细胞减少症，有多个细胞系病态造血 （RCMD）伴环形铁粒幼红细胞增多（RCMDS） 难治性贫血伴原始细胞过多型（RAEB1 RAEB2） 5q－综合征 无法归类的(MDS-U)
How to Deal with Uncertainty
• 1 定义 • 持续（≥6个月）一系或多系血细胞减少：Hb<110g/L，
中性粒细胞<1.5×109/L，PLT<100×109/L • 排除MDS（见2，3部分） • 排除其他已知的导致血细胞减少的原因（见2，3部
分）。 • 2 建立ICUS诊断的初步检查
RAS RCMD-RS RAEB-Ⅰ RAEB-Ⅱ
MDS-u
5q-
RCUD*:RA RN RT
RCMD
RAS RCMD-RS
RAEB-1 # RAEB-2 §
MDS-u #
5q-
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• 1、如骨髓原始细胞比例小于5%，但血液中 有2%-4%，则诊断为RAEB1;
• 2、如骨髓原始细胞比例小于5%，但血液中 有1%，则诊断MDS-U;
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分型
血象
骨髓象
5q-综合征
贫血
原始细胞<5% 血小板数正常或增高
MDS-U 细胞减少
(不能分类) 原始细胞无或少见 无Auer小体
巨核细胞数正常或增 多,核低分叶 原始细胞<5% 无Auer小体 单纯del(5q) 粒系或巨核系一系 发育不良 原始细胞<5% 无Auer小体
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临床表现
• 贫血： –90% –难治 –常需输血维持
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巨大红细胞（椭圆形）
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巨大成熟红细胞
62
（二）粒系病态造血
• 骨髓：
• 核异常：P-H畸形，核分 叶过多，核叶形状异常
• 颗粒：较早期细胞嗜天青 颗粒减少、缺失或异常粗 大，较晚期细胞特异性颗 粒减少或缺失，胞浆嗜碱 着色不匀，成熟中性粒细 胞颗粒缺失，胞浆持续嗜 碱
血液： 中性粒细胞形 态改变同骨髓 中所见。
B1 发育异常：骨髓涂片红细胞系、中性粒细胞系、巨核细胞系中任一系至少达 10%；环状铁粒幼细胞>15%
B2 原始细胞：骨髓涂片中达5-19%
B3 典型染色体异常:5q-、20q-、-7、+8、others（常规核型分析或FISH）
（A1+A2）-B1/B2/B3 +C1/C2/C3（用于符合必要标准，但未达到确定标准，但 临床呈典型MDS表现者，如输血依赖的大细胞贫血）。
• 出血： –50%以上 –多为皮肤粘膜出血；少数深部出血
• 感染： –50%以上 –呼吸道多见
• 浸润： –少数RAEB1或RAEB2可见骨痛或肝脾肿大
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MDS分型进展
FAB分型(1982) WHO分型(2001) WHO分型(2008)
RA RAS RAEB RAEB-t CMML
RA RCMD
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假性Pelger-Huet畸形
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假性Pelger-Huet畸形
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假性Pelger-Huet畸形
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粒细胞核浆发育不平衡
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核染色质异常凝固,低分叶
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中性粒细胞不分叶
69
中性粒细胞过分叶核
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中性粒细胞过分叶核
71
颗粒异常增多
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73
核浆发育不平衡
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胞浆嗜碱着色不匀（周边深染而核周淡染）
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巨幼样变
胞体大 胞浆丰富 胞浆着色不匀 有不规则缺染 区 染色质不疏松
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核间桥（细胞内）
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核间桥（细胞外）
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核出芽
50
不对称双核
51
三核幼红
52
四核幼红
53
多核幼红、点彩
54
不对称核分裂象
55
核碎裂
56
花瓣核
57
幼红细胞多伪足
58
核畸形
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巨大成熟红细胞
贫血
良
原始细胞无或少见
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
胞<15%
RARS 良
>15%
贫血 无原始细胞
骨髓象 仅有红系发育不 原始细胞<5%
环状铁粒幼细
仅有红系发育不 环状铁粒幼细胞 25
分型
血象
RCMD
细胞减少(两系或全血 细胞减少) 原始细胞无或少见 无Auer小体 单核细胞<1×109/L
RCMD-RS
同RCMD
骨髓象
两个或两个以上髓系细 胞发育不良细 胞数>10% 原始细胞<5% 无Auer小体 环型铁粒幼细胞<15%