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尊敬的医疗保障局：您好！我是某某省的参保人员，因工作或生活需要，经常在异地居住。
为了方便我在异地就医时能够享受到医疗保险待遇，特此向贵局申请办理异地医保备案。
一、个人信息1. 姓名：某某某2. 性别：男/女3. 出生日期：××××年××月××日4. 身份证号码：××××××××××××××××5. 社会保障卡号码：××××××××××××××××6. 联系电话：××××××××××××××××7. 邮箱地址：××××××××××××××××二、异地居住情况1. 现居住地：某某省某某市某某区（县）2. 居住原因：工作/学习/生活等3. 预计居住时间：××××年××月××日至××××年××月××日三、异地就医需求1. 就医医院：某某医院（异地医院）2. 就医科室：某某科3. 就医原因：疾病治疗/体检/康复等四、申请理由1. 作为参保人员，我有权利在异地就医时享受到医疗保险待遇。
异地住院报账须知
一、异地住院医院须当地公立定点医院
二、报账所需资料（以下资料须在出院3个月内送达广安区医保局）
1.住院人广安本地工商或邮政银行卡号（存折账号）复印件，外地账号须详细注明开户银行名称和地址，无账号的可用监护人或直系亲属账号并出示关系证明；
2.住院发票原件；
3.住院费用总清单；
4.入（出）院证明；
5.住院人医保证（社保卡）原件；
6.生育住院还需《准生证》、《出生医学证明》原件及复印件；
7.外伤住院需详细的受伤经过及有鲜章的住院病历复印件；
8.新生婴儿住院须在出生后60日内上户并到医保局参保缴费，持以上资料报销。
温馨提示：请先复印报账资料，再交区医保局8号窗口；报账后不再提供住院报账资料复印。
需要住院报销单的请在收到报销费用后自行到区医保局8号窗口领取。
谢谢配合！。
基本医疗保险异地居住人员就医登记表
备注：1、本表一式三份，参保人员、参保单位、医疗保险经办机构各一份。
2、异地定点医院的选择，仅限于居住地市（区）范围的医疗保险综合定点医院。
社会保险事业局制
市外就医及医疗费用报销说明
1、住院实行报告制度：患者入院后3日内向医疗保险经办机构报告登记，未按规定办理市外住院登记手续以及在非定点医院发生的医疗费用(急症除外)，统筹基金不予支付。
异地安置人员因发生急、危病需立即住院，不能到所选定点医院住院的，须在入院3日内向医疗保险经办机构报告登记。
2、市外转诊转院：异地安置人员需在非定点医院就医的(急症除外)，须办理转诊转院手续，转诊转院应符合下列条件：①定点医院限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症；②转诊转院按先定点后非定点，先省内后省外的原则，转院不得转往中外合资医院、非公立医院及未获当地政府批准作为医保定点医院的部队医院和县级以下医院及各类社会办的专家门诊、诊所；③转诊转院需由定点医院专家书面提出转诊转院建议。
未办理转诊转院手续及未经医疗保险经办机构审批同意而自行转诊转院者，医疗费用统筹基金不予支付。
3、门诊慢性病就医：被鉴定为门诊慢性病的人员，使用专用病历和处方，在所选定的三家医院中选择一家医院作为门诊就医定点医院，一年内不得变更。
4、医疗费用报销：①定点医院为省内联网结算医院的，每次住院经备案后在医院出院时联网即时报销；②定点医院为非联网结算医院的，出院后需携带发票、住院病历复印件(含病历首页、入院记录、出院记录、手术记录、主要检查报告单、医嘱单等)、住院费用明细汇总清单、患者本人的身份证(及代办人身份证)等相关资料，到医疗保险经办机构办理报销手续。
提供的材料均须有相关单位盖章确认。
医疗保险异地就医申请表
如何办理异地就医申请
一、长期居住异地人员领取异地就医申请表。
二、到居住地选1-3所医疗保险定点医院，写明医院等级并加盖公章。
三、异地医保部门签章。
四、单位签章(破产企业、个体不需签章)。
五、将异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的暂住证复印件，到内江市医保局盖章生效。
六、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。
报帐时间
1、企业离休干部、原大病托管人员，每月1号至10号报帐(节假日不顺延)。
2、军转干、基本医疗参保单位、个体、地级干部门诊、生育，每月11号至25号报帐(注意：节假日不顺延)。
3、特殊病种门诊，每年11月15日至30日由单位统一填报后报医保大厅。
无单位人员的特病门诊医疗费，每年12月1日至20日报医保大厅审核报销(注意：节假日不顺延)。
四川省广安市医疗保险参保人员
异地就医登记备案（长期驻外）申请表
编号：单位编码单位名称
姓名性别男□女□年龄
身份证号固定电话手机
社保卡号医保卡号
人员性质机关□事业□企业□其他□人员
类别
在职□退休□
申请原因长期异地居住□长期派驻外地工作□探亲旅游居住□其他□异地安置省内安置□省外安置□邮政编码
居住地省市名称异地居住详细地址
待遇享受类别
城镇职工
基本医疗□
公务员补助□补充医疗□
大病
保险□
城镇居民基本医疗□
特殊疾病病种
参保人员单位意见（无单位的不填）
签章：
20 年月日
参报地医保经办机构意见
签章：
系统加注标识人员签字：
20 年月日
单位经办人签字：经办人电话：医保经办机构人签字：备注：1、本表一式三份，参保地经办机构、参保单位和个人各一份。
2、除本表外，长期派驻外地工作人员须提供单位人事证明复印件。
3、本表各项内容请认真填写，如有变动，请及时与参报单位或参报地医保经办机构联系。
经办机构联系电话。
四川省广安市医疗保险参保人员
异地就医登记备案（长期驻外）申请表
编号：单位编码单位名称
姓名性别男□女□年龄
身份证号固定电话手机
社保卡号医保卡号
人员性质机关□事业□企业□其他□人员
类别
在职□退休□
申请原因长期异地居住□长期派驻外地工作□探亲旅游居住□其他□异地安置省内安置□省外安置□邮政编码
居住地省市名称异地居住详细地址
待遇享受类别
城镇职工
基本医疗□
公务员补助□补充医疗□
大病
保险□
城镇居民基本医疗□
特殊疾病病种
参保人员单位意见（无单位的不填）
签章：
20 年月日
参报地医保经办机构意见
签章：
系统加注标识人员签字：
20 年月日
单位经办人签字：经办人电话：医保经办机构人签字：备注：1、本表一式三份，参保地经办机构、参保单位和个人各一份。
2、除本表外，长期派驻外地工作人员须提供单位人事证明复印件。
3、本表各项内容请认真填写，如有变动，请及时与参报单位或参报地医保经办机构联系。
经办机构联系电话。
