加减四逆散的临床运用

２１２　安徽中医临床杂志２００２年６月第１４卷第３期　

加减四逆散的临床运用　

侯树芝　山东省苍山县中医医院　２７７７００　

关键词　关键词　四逆散　慢性肝炎　慢性胆囊炎　慢性胃炎　四逆散为汉张仲景所著《伤寒论》之方。由柴胡、　芍药、枳实、甘草组成，有透邪解郁热、疏肝理气之效，　是调和肝脾之代表方。本人常用此方加减治疗慢性肝　炎、慢性胆囊炎、慢性胃炎、肋间神经痛、痛经、急性细　菌性痢疾等，收效满意，现将临床应用体会介绍如下。　１慢性肝炎　张某，男，４５岁，教师，１　９９８年４月３０日初诊。患　者右胁痛已有２年．肝肿大持续在肋下２．５～３ｃｍ，脾　未触及，近期血液检查无明显变化，在某县人民医院诊　断慢性肝炎。常用保肝药物治疗，病情时有进退。近　来胸脘胀闷，饮食减少，进食后上腹胀不适，大便溏薄，　神疲乏力，舌质淡苔薄，脉弦。肝气郁结，血瘀肝络，故　右胁痛，肝脏肿大；肝脾不和，运化失常，则脘胀食少，　大便溏薄，神疲乏力；舌质淡白乃是脾气虚弱，化源不　足之故。证系气滞血瘀，肝脾不和。治宜理气化瘀，调　和肝脾。处方：柴胡１５ｇ，赤芍ｌＯｇ，枳壳ｌＯｇ，香附９ｇ，　三棱９ｇ，茯苓１２ｇ，白术１Ｏｇ，丹参２０ｇ，甘草６ｇ。水煎　服。二诊：服上方６剂，胁痛减轻，食欲增加，大便复　常，乃予原方出入治疗月余。共服药３Ｏ余剂，临床症　状基本消失，肝缩至肋下２ｃｍ。　２慢性胆囊炎　王某，男，５８岁。工人，１９９６年２月１６日初诊。　反复发作性右胁下疼痛２年余，在某医院诊断慢性胆　囊炎，２ｄ前因恼怒而引发，右胁胀痛，寒热往来，喘气泛　恶，纳呆口苦，痛处拒按，舌质红，苔薄黄，脉弦数。胆　居肝下，与肝互为表里，恼怒伤肝，肝胆失于琉泄，气机　不畅，故胁脘胀痛；邪居少阳，正邪交争，则寒热往来；　肝气犯胃，胃失和降，则嗳气泛恶；胆气上逆则口苦；舌　质红，苔薄黄，脉弦数乃是肝郁将欲化热之象。证系脾　胃不和，治宜疏肝理气，和胃止痛。处方：柴胡１２ｇ，白　芍ｌＯｇ，枳实９ｇ，黄芩ｌＯｇ，半夏６ｇ，生甘草６ｇ。水煎　服。二诊：服上方５剂，胁痛减轻，寒热往来消失，仍有　纳差，苔薄，脉弦。原方去黄芩加陈皮ｌＯｇ继服。三　诊：上方３剂，疼痛缓解，饮食正常。　３慢性胃炎　沈某，男，３５岁，农民，１９９７年６月３０日初诊。胃　脘疼痛已４年余，常因情志不舒或饮食失调而复发，经　某医院钡餐透视为慢性　炎．此次因家庭纠纷而发作，　胃脘　痛，食后加重，连及胁背，嗳气吞酸，嘈杂纳减，　大便干燥，苔白．脉弦紧。情志不快，肝气抑郁，横逆犯　胃，故膨腹张痛，连及胁管。气机不利，胃气上逆，则嗳　气吞酸，嘈杂纳减，大便：ｉ：畅。证系肝气把胃，若肝气　条达，胃不受侮，则疼痛自止。治宜疏肝理气，和胃止　痛。处方：柴胡１２ｇ，白芍１５ｇ，枳实１２ｇ．香附１２ｇ，术　香ｌＯｇ，半夏９ｇ，甘草６ｇ。水煎服。二诊：服上方５荆，　脘痛大减，食量渐增，唯有大便仍燥，不时嗳气，原方去　香附、木香，以免香燥伤阴．加代赭石２０ｇ，以增强降逆　之力。三诊：服上方３剂．．疼痛缓解，饮食及大、小便正　常。　４肋间神经痛　李某，男，３８岁，干部，１９９９年３月１Ｏ初诊。患者　两胁肋窜痛近１年，常在心情不畅时发作或加重，以右　侧为甚。近年饮食日减，纳谷不香，胃脘胀闷，嗳气后　稍舒，偶有失眠，大、小便正常。经Ｘ缦胸部透视，心、　肺未见异常，诊为肋间神经痛，常服消炎痛，维生素Ｂ１．　效果不显。舌苔薄白，脉弦。肝居胁下，其经脉布于两　胁，胆附于肝，其脉亦循于胁，若情志不调，肝失条达．　胁络郁阻，则见两胁疼痛。正如《景岳全书・胁痛》篇　说：“胁痛之病，本属肝胆　二经．以二经之脉皆循胁肋故　也。”气属无形，时聚时散，故疼痛走窜不定；肝主疏泄，　性喜条达，故每遇情志不快时则病情复发或加重；肝气　横逆．侵犯脾胃，胃失和降，运化失职，故胃脘胀闷，食　量渐减；化源不充，心神失养，故有时失眠；脉弦亦是肝　郁之象。证属肝脾不和。治宜疏肝理气，调和肝脾。　处方：柴胡１２ｇ，枳实１Ｏｇ．白芍１２ｇ，川楝子９ｇ，白术　ｌＯｇ，炙甘草６ｇ。水煎服。二诊：上方连服６剂，肋痛消　失，脘胀减轻。饮食仍少，原方去川楝子加茯苓１５ｇ，再　服３剂．诸症消失。　５痛　经　刘某，女，２６岁，１９９８年９月２０日初诊。近半年　来每次月经前７ｄ即感两乳胀痛，经前一二日或经期，　小腹胀痛。拒按．经量少或经行不畅，经色紫黯有血　块，块下痛减，舌质黯，苔自，脉弦涩。肝气郁结则两乳　

胀痛．气不能运血以畅行，血不能随气而流通，故月经　维普资讯 http://www.cqvip.com ４　安徽中医临床杂志２００２年６月第１４卷第３期　

阳和汤治疗水肿病体会　

柏立浩　江苏省南京市胸科医院　２１００２９　

关键词　阳和汤　水肿　阳和汤出自清・王洪绪所著《外科秘治全生集》，　方由熟地、鹿角胶、肉桂、炮姜、白芥子、麻黄、甘草等７　味药组成。具有温阳补血，散寒通滞之功。原方治疗　阴疽、附骨疽、流注等阴寒之证。笔者临床试用于水　肿，认为阳和汤加味具有调节免疫功能、增强抗炎、清　除免疫复合物等作用，现将临床体会介绍于此。　１水肿之病因病机　水肿是全身气化功能障碍的一种表现，涉及的脏　腑亦多，但其病本在肾，若外邪侵袭，饮食起居失常，或　劳倦内伤，均可导致肺不通阔，脾失传输，肾失开合，终　致膀胱气化无权，三焦水道失畅，水液停聚，泛溢肌肤，　发为水肿。正如《景岳全书・肿胀》篇指出：凡水肿等　证，乃肺脾肾三脏相关之病，盖水为至阴，故其本在肾；　水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺　虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则　水无所主而妄行，故以肾为本，以肺为标，以脾为制。　２　阳和汤之方药解析　本方以麻黄上开肺气，下输膀胱，为宣肺利水之要　药，每与甘草合用即仲景之甘草麻黄汤。白芥子：辛能　人肺，温能发散，有利气豁痰，温中开胃，散痛消肿，辟　恶之功。如朱震亨云：痰在胁下及皮里膜外，非白芥子　２】３　

莫能达也。干姜主入脾胃而长于温中散寒，健运脾阳，　以健脾运水。鹿角胶补肾阳，益精血；肉桂甘热助阳补　火，为治命门火衰之要药；熟地补气血，滋肾水，益真　阴，三药相合补肾温肾以化水。综观全方，麻黄、甘草　宣肺利水，以使肺足以通调水道于下；干姜温脾利水，　以使脾能转输水精于上；鹿角胶、熟地、肉桂补肾温肾，　使气化有权，维持水液代谢功能正常，水肿自消。　３临床之应用心得　阳和汤本为阴虚血弱寒凝湿滞之阴疽而设，若用　于治疗水肿则需据证加减，方能取得佳效。　若治疗感受风邪、水气、湿毒、湿热诸邪，证见表、　热、实证之阳水证，则宜以祛邪为主，用发汗解表，健脾　利水之品。如风水泛滥偏风寒者，阳和汤去熟地、肉　桂、鹿角胶补肾温肾　之品，加白术、茯苓、泽泻等健脾利　水之品。　若治疗由饮食劳倦，房劳过度，损伤正气而证见　里、寒、虚证之阴水证，则宜以扶正祛邪为主，重用健脾　补肾之品。如偏脾阳虚者，阳和汤少用麻黄、白芥子，　加入白术、茯苓、木香、大枣以健脾行气利水；如偏肾阳　虚者，阳和汤少用麻黄、白芥子，加入补骨脂、附子以温　肾助阳，加强气化功能。　若瘀血阻滞，损伤三焦水道，可致水肿顽固不愈，　

量少。小腹胀痛，拒按，脉泉弦涩亦是气滞所致，证属　肝郁气滞，治宜疏肝理气佐以活血。处方：柴胡１２ｇ，白　芍１５ｇ，青皮ｌＯｇ，香附１２ｇ，当归１５ｇ，茯苓１２ｇ，甘草　６ｇ，赤芍１５ｇ，桃仁１５ｇ。水煎服。每次经前半月服５　剂，连服３个月。二诊：服上方１５剂，两乳胀痛大减，　经期正常，无腹痛，遂改服逍遥丸以善其后。　６急性细菌性痢疾　谢某，女，３５岁，护士，１９９９年３月２６日初诊。发　热、腹痛、腹泻４ｄ，初起为水样大便，后转为粘液脓血　便，每日１０余次，里急后重，不思饮食，肛门灼热，小便　短赤，下腹部拒按，曾服复方新诺明片，氟哌酸等药未　效，舌质红，苔黄腻，脉滑数。湿热之邪壅滞肠中，气机　不畅，传导失常，故发热，腹痛，里急后重，温热熏灼肠　道，损伤脉络化为脓血，脉滑数，亦是湿热蕴蒸之象。　证系湿热蕴肠，气血阻滞。治宜清热燥湿解毒，调气行　血导滞。处方：柴胡１２ｇ，赤芍１２ｇ，黄芩１２ｇ，黄连　ｌｏｇ，槟掷ｌｏｇ，大黄ｌｏｇ，当归１０ｇ，甘草６ｇ。水煎服。　二诊：上方服３剂，身热除，腹痛轻，里急后重大减，脓　血便消失，大便每日减至３次，上方继服　三诊：又进３　剂，腹痛消失，大便正常。　体会　四逆散原是张仲景为治疗“少阴病四逆”而　设。方中柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁，透邪外　出为君药。白芍敛阴养血柔肝为臣，与柴胡合用，以敛　阴和阳，条达肝气，且可使柴胡升散而无耗阴伤血之　弊，佐以枳实理气解郁，泄热破结，与柴胡为伍，一升一　降，加强疏畅气机之功，并奏升清降浊之效。与白芍相　配，又能理气和血，使气血调和，使以甘草，调和诸药，　益脾和中。综合４药，共奏透邪解郁，疏肝理脾之效，　使邪去郁解，气血调畅，清阳得升，四逆自愈。由于本　方有疏肝理脾之功，所以后世常以本方加减治疗肝脾　不和诸证。从药物组成来看，临床运用本方各药的药　理作用分析，本方具有解热、镇痛、镇静、解痉、抗炎、抗　菌、抗溃疡、止咳以及保肝等作用，这与中医认为四逆　散在临床上有疏肝理脾，透热散郁，和中缓急的功效基　本上是一致的，再从柴胡与甘草、芍药与甘草并用有协　同作用的药理作用来看，证明本方的药物配伍是有一　定科学性的，全方配伍严谨，效力专著。　收ｊ

膏日期：２００２—０ｌ—Ｉ８　维普资讯 http://www.cqvip.com ２１４　

‘　安徽中医临床杂志２００２年６月第１４卷第３期　

味地黄丸治疗小儿肾炎的体会　

周为民　安徽省南陵县黄墓红十字医院　２４２４０１　

关键词　六味地黄丸　小儿肾炎　小儿肾炎，属中医学水肿、风水范畴，其病因和征　候群较为复杂，在治疗时颇为棘手，尤其是蛋白尿极难　消除。笔者近年来应用六味地黄汤增损治疗本病，并　用药粥、药茶巩固疗效，收到满意效果，现总结如下。　１方剂组成特点　六味地黄汤是宋代钱仲阳从《金匮要略》肾气丸中　减桂枝、附子而成，为补阴之主方，专治小儿先天阴虚　及男女肾阴不足、虚火上炎之证候，如腰膝酸软，自汗　盗汗，咳嗽发热等症。该方补中有泻，寓泻于补，为通　补开合之剂，具有三补三泻之功。故《医方论》说：“此　方非但治肝肾不足，实三阴并治之剂。有熟地之腻补　肾水，即有泽泻之宣泄肾浊以济之；有萸肉之温涩肝　经，即有丹皮之清泻肝火以佐之；有山药之收摄脾经，　即有茯苓之淡渗脾湿以和之。药止六味，而有开有合，　三阴并治，洵补方之正鹄也。”采用此方，滋阴配阳，正　如王太仆所谓“壮水之主，以制阳光”之法，因此，本方　确有补阴之虚以生气，助阳之弱以化水，实乃治下补下　之良方矣。　２典型病案　粱某，女，１２岁，学生。１９９７年６月２目就诊。诉　５个月前患急性扁桃体炎，经西药治疗５ｄ愈。５ｄ后其　母发现其颜面浮肿，遂赴医院就诊，经检查诊断为：肾　炎。虽经多次中西医治疗，然症状反复出现而不愈，故　转余以治之。刻诊：颜面及双下肢浮肿，神疲倦怠、纳　差、尿少，舌尖边微红，苔薄稍黄糙，脉细虚数。尿常规　示：色黄混浊、蛋白（＋＋＋＋）、红细胞（＋＋）、白细胞　（十）。症属脾肾气阴两虚，统制固摄无权。治宜健脾　益气行水，滋阴增阳补肾。方药：生黄芪、石韦各１５ｇ，　益母草、白茅根、太子参、淮山药、干地黄、山茱萸、茯　苓、西洋参各ｌｏｇ，泽泻、丹皮、茜草各４ｇ。药服１０剂，　周身浮肿尽退，纳谷尚可，精神转佳。尿检示：色微黄、　清晰、蛋白（士）、红白细胞少许，惟四肢欠温。故在原　方去西洋参、白茅根，增桂技４ｇ，熟附子２ｇ，续服１５　剂，病瘥。为巩固疗效，玫服六味地黄丸和药茶月余，　随访年余未见复发。　３临床配伍应用体会　在应用该方治疗小儿肾炎过程中，遣方用药必须　灵活，必须把握肾主水液这一关键，不可束缚于一方一　法，否则难应不测之多变。临床当详辨症情，推究病　机，察其寒热、阴阳、虚实予以增损用药。脾肾阳虚者　加仙灵脾、黄芪、白术、苍术，小剂量熟附子以温补脾肾　而利水｝脾肾气虚者可加菟丝子、党参类以益气固元．　补肾填精；复感风寒或风热伴血压高者．加用紫背浮　萍、荆芥、防风、金银花、连翘、贝母、土茯苓等；病程较　长，肝肾阴损者可酌加白芍、桑椹子、潼沙苑、枸杞、人　参叶、西洋参等；病久不愈，屡治屡发者，可加大剂量益　母草、马鞭草活血渗湿利水；蛋白尿顽固不清者，除辨　证治疗外，可重用小叶石韦。笔者在治疗小儿急慢性　肾炎时，不论其发病时间之长短，均配用生黄芪、益母　草、石韦３味药物，屡收奇效。又因小儿肾脏脆弱，稚　阳纯气，治愈易复发，因此愈后仍以药粥或药茶合六味　地黄丸服用一段时间以固疗效。笔者于近年治愈２Ｏ　余例，颇为满意，供同仁参考。　附：①药粥组成：生黄芪、白扁豆仁、苡米、淮药、茯苓各ｌＯｇ．芡　实米、枣皮各５ｇ．陈皮、炮鸡内金各２ｇ．粳米一撮。　②药茶组成：生黄芪、玉米须各等份．冰糖少许。　收稿日期：２００２—０１—１８