四妙散加减临床验案3则

医案•四妙散加味治疗痹证

文：王刚

用四妙散加味治疗一例痹证疼痛。

患者刘某，男，21岁。山东平阴人。身高180cm，体重150Kg。

2018年1月3日初诊。因右跖趾关节肿痛反复发作2年加重2天，自服消炎痛未见效，托友找我寻求中医治疗。

诊见跖趾关节肿胀，压痛明显，局部红肿，皮温高。不敢行走。

发病前3天曾大量食肉，2年前曾在当地医院诊断为痛风，每次发作与食肉、食海鲜、饮酒及受凉有关。无家族史。平时喜凉饮，大便偏稀。

刻诊：体肥胖，尤以腹部为甚。舌体胖，舌暗红，苔白根黄腻，脉左关弦滑，双尺沉。

西医诊断：痛风。

中医诊断：痹证，湿热下注型。 予以四妙散加减。

处方：

盐黄柏9克，苍术9克，川牛膝15克，威灵仙12克，独活9克，土茯苓60克，络石藤15克，忍冬藤30克，丹参15克，生薏苡仁30克，车前草50克，鸡血藤50克，生地50克，百合50克，防风20克，马齿苋30克。五剂，水煎服。每日一剂，3次/日，每次150毫升。

患者自诉服药两天后肿痛明显好转，继服完五剂，后未再服。至今未复发。

【按】此例患者先天肥胖，人体正气不足、阴阳失调，加之过食膏梁厚味，导致湿浊内生，运化失调，致湿热痰瘀等病理产物聚于体内经络，加之饮食劳倦、感受外邪，则风邪外壅，里气不宣，郁而生热，流注肢体、筋脉、关节而发。

笔者根据多年临床经验，以四妙散为主方，方中苍术、黄柏、牛膝、生薏苡仁清热利湿健脾，仿祝谌予教授四藤一仙汤意，重用鸡血藤、忍冬藤、络石藤活血补血、祛风清热。

威灵仙祛风湿通经络，除痰消积；丹参凉血活瘀；车前草利水通淋，清热解毒，使毒邪湿浊从前阴而出；地黄甘苦而寒、清热养阴生津。百合甘寒、清心安神，百合含秋水仙碱等多种生物碱，可减轻炎症反应，减轻疼痛。

防风解表祛风，胜湿止痛，取“风能胜湿”之意；独活祛风胜湿，是祛少阴伏风专药，尤常用于下半身疾患；土茯苓清热除湿，泄浊解毒，通利关节，国医大师朱良春老常以此为主药治疗痛风，屡收佳效；马齿苋清热解毒，除湿通淋，能降血中尿酸。

桂枝芍药知母汤合二陈汤合四妙散加减治疗痛风案

患者，男，35岁

2021.06.13初诊，患者微信求诊，诉足关节疼痛3天。患者3天前无明显诱因下出现足关节疼痛不适，遂至当地医院诊治，查肾功能：尿酸500-600umol/L，诊断为：痛风性关节炎。患者为求中医治疗，故找我诊治。刻下症：神清，精神疲倦，乏力，多汗，足踝关节及足拇趾关节红肿热痛，体型偏胖，胃纳可，寐可，大便粘缸，小便正常。舌淡胖大边有齿痕。体型偏胖。

诊断：中医：痹症（湿热内蕴兼外有风寒）

西医：痛风性关节炎

中医病机分析：湿热内蕴兼外有风寒。患者长期饮食甘腻之物，日久致脾运化水湿功能失调，湿聚成痰，流注经络，久而化热，触发风寒之邪，致经络痹阻。

治则：清湿热，散风寒，化痰活血通络

选用：桂枝芍药知母汤合二陈汤合四妙散加减治疗

处方如下：桂枝12g，生白芍15g，麻黄9g，生白术15g，知母9g，防风12g，附片8g（先煎），生甘草8g，黄芩15g，焦山楂15g，生黄芪30g，陈皮15g，茯苓20g，土茯苓30g，鸡血藤30g，海风藤15g，牛膝10g，黄柏10g，生薏苡仁30g，黄连8g 10剂，水煎，每日1剂，早晚各一次。

二诊2021.07.05，患者服完10剂告知疼痛已明显缓解，口苦、疲倦、乏力、出汗均缓解，并且体重少了4斤。舌苔齿痕稍有减轻，但舌质较前略变红且出现裂纹。

故于上方去掉附子、麻黄、桂枝等药，加上养阴之品。处方如下：生黄芪30g，炒白术15g，陈皮10g，姜半夏9g，茯苓20g，土茯苓30g，黄芩15g，黄连8g，黄柏10g，生薏苡仁30g，焦山楂12g，鸡血藤30g，清风藤15g，牛膝15，荷叶8g，百合15g，玉竹15g，生甘草8g 10剂，每日1剂，早晚各一次。

作者：朱章帅，中医硕士，中医师，男，湖北蕲春人，1991年1月出生。毕业于广州中医药大学，硕士师承蒋开平教授，本科侍诊梅国强教授和张腊荣教授。本科努力钻研仲景学说，硕士阶段研习东垣学说及叶氏理论。推崇寒温统一，经方时方同参的思路。擅长治疗：感冒，咳嗽，发烧，失眠，冠心病，肝胆病，脾胃病，糖尿病，腰腿疼痛，皮肤病，月经不调。临床疗效尚可，深受广大患者信赖。

四妙丸加减治愈风湿性关节炎案

四妙丸加减治愈风湿性关节炎

近日治愈一例风湿性关节炎，辩证与选方比较符合，取得了比较好的疗效，所以发上来供大家参考。

患者，女性，73岁，本镇人，病发于约20余天前，一开始是一侧足踝关节肿痛，后为双侧，在镇卫生院化验诊断为风湿，镇医院给予青霉素800万输液每日一次，同时口服芬必得一日两次，每次一粒，风湿安泰片一次两片，一日三次。治疗十天后未见明显缓解，于3月22来我处治疗，来时手杵一拐杖，患者距我处不到三公里却走了一个半小时，而患者在未发病前还每天挑菜上街卖，现在却连走路都困难，可见疾病带来的痛苦。患者双侧踝关节红肿，以左侧为甚，自述早晨和上午稍微减轻，下午即加重，以至活动困难，同时双下肢经常感觉麻木。纳可，口干，舌红苔黄腻，脉滑数。符合湿热下注关节的表现，诊断为湿热痹。于是以四妙丸加减，处方如下：

苍术12 黄柏12 川牛膝20 生薏仁30 海风藤15 独活9 威灵仙15 土元6 防己9 木瓜15 制乳香6 制没药6 甘草9 六剂，日一剂，水煎服两次。 3月28日，患者复诊，此次来已没有杵拐杖，自述服上药后疼痛明显缓解，亦可以劳动，但劳累后下午踝关节仍有轻微红肿。如果不负重则全天无不适感，下午亦不肿。舌红苔薄腻，脉微滑，效不更放，以上方加减：

苍术9 黄柏12 怀牛膝20 生薏仁30 海风藤15

刺五加15 木瓜15 透骨草15 威灵仙12 当归9 制乳香6

制没药6 土元6 甘草6 六剂，日一剂，水煎服两次。

4月2日，患者来还钱，因为上次钱没带够，所以今天上街回来就把钱还了。与第一次来诊时不同的是，这次又挑了一担菜上街卖，而且步行自如。嘱患者要注意休息，把剩下的中药服完。

四妙丸及其临床运用；加减治疗下焦湿热小儿湿疹、风湿性关节炎、湿热型乙型肝炎等

四妙丸及其临床运用；加减治疗下焦湿热

治疗小儿湿疹、治愈风湿性关节炎、治疗湿热型乙型肝炎等

资料收集于网络

四妙丸，一种药物名称。主治脾胃虚弱，不能运化，痰停胸臆，饮食减少，大便溏泄。 用于由湿热下注引起的两足麻木，下肢痿弱，筋骨疼痛，足胫湿疹痒痛。

古方概述

处方来源：元、《丹溪心法》。《卫生部药品标准》（1992年)。

处方组成：苍术125g，牛膝125g，黄柏(盐炒)250g，薏苡仁250g。

处方用法：以上四味，粉碎成细粉，过筛，混匀，用水泛丸，约得705g,干燥，即得。

处方功效：清热利湿，通筋利痹。

处方主治：湿热下注，两足麻木，筋骨酸痛等。用于治疗丹毒，急慢性肾炎，湿疹，骨髓炎，关节炎等。

制方原理：方中苍术燥湿健脾；黄柏清热燥湿；牛膝补肝肾，强筋骨；苡仁祛湿热，利筋络。四味合用，为治湿热痿证之妙剂。为二妙散加怀牛膝、薏苡米而成。

用法用量：水泛丸，每次6-9g，日2次口服，小儿酌减。 规格

1g/15粒 用药禁忌：忌食酒、肥甘之品，阴虚者禁用。

临床应用

1．湿疹：应用本方加减：薏米50g。苍术15g，黄芩15g，川芎15g，白蒺藜15g，苦参20g，白鲜皮20g，赤芍15g，生甘草15g，水煎服，日服1剂。

湿烂性湿疹渗出黄水多，继发感染者加板蓝根30g，双花20g，或蒲公英30g；

糜烂渗出重者，加用紫草20g，或外用紫草油纱条。

治疗急慢性湿疹31例，全部病例均表现发热，口干，口渴，便干结，小便黄赤，烦躁不安，痒甚，夜不得眠，脉见浮滑数，舌质红或舌尖红，苔白腻或白腻罩黄。结果总有效率达97%，本组随访11例，只有1例复发，再用本方6剂而愈。其余10例未再复发。

2．丹毒：用本方加减：黄柏、薏苡仁各30g，苍术、川牛膝各12g，萆薢、土茯苓、蒲公英、野菊花各30g，牡丹皮、赤芍各15g，日1剂，水煎服。