四逆汤临证应用浅析

浅析四逆汤组方治疗休克原理

【摘 要】四逆汤为抢救休克病证的经典方，由附子、甘草、干姜三味药组成，具有回阳救逆之功效。本文通过对如何利用附子回阳救逆、如何让附子成分更快吸收、如何解除附子的毒性三个方面来揭示中医药用药理论的科学性、合理性，表明了传统经典方剂应用于现代临床或中药新药开发具有现实指导意义。

【关键词】四逆汤；休克；附子；干姜；甘草

中草药制剂在群众中的普遍印象是疗效缓慢，认为中医药只适合治疗慢性疾病，其实不然，中药方剂中药力峻猛的也不少，四逆汤就是其中的一个。《中国药典》2015年版收载的四逆汤功能主治为温中祛寒、回阳救逆，用于阳虚欲脱、冷汗自出、四肢厥逆、下利清谷、脉微欲绝[1]。四逆汤可用于危急重症休克的抢救，现试阐述其治疗原理。

1四逆汤回阳救逆的作用机制研究

现代医学研究认为低血容量性休克，早期进行容量复苏，恢复组织灌注是抢救休克成功的关键。但是在没有现代科学技术可以输液补充血容量的情况下，选择具有加强心肌收缩力或升高血压的药物就成为了重要手段。附子具有回阳救逆、补阳助火的功效，现代药理研究表明附子有强心、升压、抗休克、抗血栓形成、抗缺氧、抗心肌缺血、抗缓慢性心律失常以及镇痛、抗炎、抗溃疡、抗腹泻和糖皮质激素样等多种作用[2]。四逆汤中附子是四逆汤的主药。现代研究表明，附子可加强心肌收缩力、增加心搏出量、提高组织灌流量的同时，有效改善了组织微循环障碍。附子对微循环障碍状态下的毛细血管有扩张作用，血液流态有不同程度的改善，并能增加血流速度，改善毛细血管的充盈状况，促使微循环障碍逐渐消除和功能恢复[3]。近代，将附子具有强烈毒性的脂溶性乌头碱去除后，制备成附子注射液，具有显著的强心作用，强心作用时间比洋地黄延长1倍，并且不出现心律失常，现代临床休克急救也常用参附注射液[4]。

2四逆汤主要有效物质的吸收研究

现代医学研究认为，休克初期肾上腺髓质释放肾上腺素与去甲肾上腺素，在实验性内毒素休克中，血浆儿茶酚胺水平有时可为正常的200~500倍，引起肠及肠系膜血管强烈收缩[5]休克时肠道是第一个发生缺氧的器官，也是最后一个恢复灌注的器官，因此被认为是多器官功能衰竭的始动器官。现代医学急救休克采用的是注射剂，可以直接进入血液发挥强心、升压作用。但是2000年前的张仲景只能用口服方法急救，而脾胃虚寒必然影响到回阳救逆药物附子有效成分的吸收，清代叶天士《临证指南医案》强调：“有胃气则生，无胃气则死”，危重症患者时时顾护脾胃功能，使“后天之本”运化正常，只有先温中祛寒，才能回阳救逆，因此口服药物急救面临的首要问题就是药物吸收问题。四逆汤组方中很自然就配伍了第2味药物干姜解决附子有效成分的吸收问题，干姜主要是促进胃肠道血液循环，达到温中散寒、回阳通脉的效果。现代研究表明，干姜对于休克病人最重要的药理作用为改善局部血液循环和抗缺氧作用[6]干姜有加快附子有效成分吸收及消除的作用[7]。后世医家认为“附子无干姜不热”，在四逆汤病证中可能不是干姜直接对附子的协同作用，应该与干姜改善胃肠道血液循环，促进附子有效成分吸收有密切关系。

当归四逆加吴茱萸生姜汤的临床运用

作者：王家长

来源：《中西医结合心血管病电子杂志》2020年第08期

【摘要】当归四逆汤出于《伤寒论》第351条：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。352条：若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。当归四逆加吳茱萸生姜汤具有温通养血，温化寒饮之功，故广泛运用于，血虚寒凝，寒饮内停，所致头痛，血管病变，寒疝等因“内有久寒”的许多病证，具体论述如下。

【关键词】当归四逆汤;内有久寒;雷诺氏病;干燥综合证

【中图分类号】R285.6 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.8..02

当归四逆加吴茱萸生姜汤出自《伤寒论》，方剂组成及煎服法如下。

当归三两、芍药三两、甘草（炙）二两、通草二两、桂枝（去皮）三两、细辛三两、生姜（切）半斤、茱萸二升、大枣（擘）二十五枚。

上九味。以水六升。清酒六升。和煮取五升。去滓。分温五服。

《伤寒论》中记载相关条文。

《伤寒论》第351条：手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。《伤寒论》第352条：若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。

方中当归甘温补血通脉，通草通利血脉，细辛温化寒饮，《神农本草经》谓：“主……百节拘急，风湿痹痛，死肌”。吴茱萸温中化饮，合生姜止呕，故本方具有温通养血，温化寒饮之功，治在太阴，当属太阳太阴合病。“本条只言内有久寒者，未详其证，但由所加吴茱萸、生姜观之，当不外有阴虚寒的心腹剧痛、呕逆、头痛等证”当以手足厥寒，脉细，心腹剧痛，呕逆，头痛者使用本方。

《汉方诊疗医典 汉方医学的立场节》谓：当归四逆加吴茱萸生姜汤，对于古人所称的疝证之中，具有如次的症状者，用之有显著的效果。

（1）以循着慢性经过的疼痛为主诉，症状会由于寒冷而增甚。

四逆散方证探讨及临床运用

作者：佚名

伤寒网

文章来源：不详

关于“四逆”，我在学习《伤寒论》时，怎么也弄不懂。后来，通过身边的事物而通晓，现录于下共同学习：

在学习《伤寒》时，我总想把学到的同周边环境联系起来，在学习少阴阳厥四逆汤类时，我将锅炉比喻人之元阳。时值严冬，早晚学校烧锅炉则暖气热，譬之阳胜则四末温。中午锅炉停烧，则暖气片一会儿变凉了下来，就如元阳之脱，则四肢冷冰。此时宜求本，大剂回阳。也就是烧锅炉，则四肢自温。上述比喻十分形象，我颇为自得。

然学习四逆散之“四逆”时，却无论如何也找不到合适的比喻。恰巧，一日，我在走廊背书，天凉，我便坐在走廊的暖气片上。谁知，坐上去不但不感到暖和，反而冰凉。当时也是烧锅炉的时候，为什么会凉呢？我顺势摸去，却发现奇怪的事，暖气末端冰凉异常，而向心摸去则渐温，到暖气管时，已觉烫手，当时茅色顿开，此不是四逆散之“四逆”吗？阳郁也！如何验证？原来，整个暖气管道中原有的气体全被水挤到暖气的尽头，气体占据空间，热水不能到达暖气片的末端，故而冰凉。此即阳郁于内，气不达外也。如何施治？细心的同学知道，每组暖气片的末端有一铜制阀门，拧开小阀门，放出郁在末端的气体，即调畅气机，直到热水充满暖气片，喷出阀门，此时，即刻关闭阀门，不刻，则整组暖气片热不可近手。我依法操作果效！当时，即对四逆散有了深刻的认识。阳郁解除，则“四逆”自去。感兴趣的可以以旁边的暖气一试。伤寒网

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陈瑞春应用四逆散的经验

张燕 江西中医学院中医系

陈瑞春教授，主任中医师，博士生导师，是江西享有盛名的当代中医专家，从事教学科研和临床实践五十余载，尤对《伤寒论》之学造诣颇深。陈老经常教导学生要“读伤寒，写伤寒，用伤寒，并且要能对《伤寒论》的条文娴熟运用，学得进去，跳得出来”。意思是不要囿于原文原旨，而要活学活用，融汇贯通。我有幸师从门下，更深深地体会到了这一点。在此我仅以老师常用的四逆散为例，遴选病案数则以飨读者。

当归四逆汤

四逆汤

【四逆汤⽅】⼈参 ⼆两 ⽢草 ⼆两炙 ⼲姜 ⼀两半 附⼦ ⼀枚炮去⽪破⼋⽚ 前四味,以⽔三升,煮取⼀升⼆合,去滓,分温再服,强⼈可⽤⼤附⼦⼀枚,⼲姜三两.以⽔3升，煮取1升2合，去滓，分温再服。强⼈可⼤附⼦1枚，⼲姜3两。⽅ 名：四逆汤（袪寒之剂）

总 结：阴证厥逆

组 成：炙⽢草、⼲姜、附⼦

主 治：(1)治三阴伤寒，⾝痛腹痛，下利清⾕，恶寒不渴，四肢厥冷。 (2)或反不恶寒，⾯⾚烦躁，⾥寒外热。 (3)或⼲呕，或咽痛，脉沉微细欲绝。

加 减：1.咽痛：阴⽓上结也，加桔梗⼀两以利咽。2.腹痛者：真阴不⾜也，加芍药⼆两以敛阴。3.利⽌脉不出：加⼈参⼆两，以助阳补⽓⾎。4.⾯⾚者：格阳于上也，加󰀀九茎以通阳。 5.呕吐：加⽣姜⼆两以散逆⽓。

归 经：此⾜少阴之药也(肾)

⽅ 义：(1)寒淫于内，治以⽢热，故以姜、附⼤热之剂，伸发阳⽓，表散寒邪。(2)⽢草亦补中散寒之品，⼜以缓姜、附上僭也。(3)必冷服者，寒盛于中，热饮则格拒不纳，经所谓「热因寒⽤」。⼜⽈：「治寒以热，凉⽽⾏之」是也。

变化⽅：(1)本⽅加⽩朮、⼤枣，名朮附汤，治风湿相搏，⾝体烦疼，及中寒发厥⼼痛。

(2)本⽅除⽢草，名⼲姜附⼦汤，治下后复汗，昼躁夜静，不呕不渴，⽆表证，脉沉微，⽆⼤热者。⼜治中寒厥逆，眩仆⽆汗，或⾃汗淋漓，及外热烦躁，阴盛格阳。

(3)姜附汤加当归、⾁桂，⼊蜜和服，名姜附归桂汤。再加⼈参、⽢草，名姜附归桂参⽢汤。加姜煎。

(4)本⽅除⽢草，加󰀀四茎，名⽩通汤。再加⼈尿、猪胆汁，名⽩通加⼈尿

猪胆汁汤。

(5)本⽅加⼈参⼀两，名四逆加⼈参汤，治恶寒，脉微复利，利⽌亡⾎。

再加茯苓六两，名茯苓四逆汤，治汗下后病不解⽽烦躁。

(6)本⽅除⼲姜，加芍药三两，名芍药⽢草附⼦汤，治伤寒发汗不解，反

恶寒者，虚 故也。

(7)本⽅除附⼦，⽤⽢草四两、⼲姜⼆两，名⽢草⼲姜汤，治伤寒脉浮，

⾃汗，⼩便 数，⼼烦，微恶寒，脚孪急，⽤桂枝汤误攻其表，得之便