医院管理年医院感染管理检查表
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2009年浙江省医院感染管理质控检查表
总分：100分+50分（每项扣分不倒扣）
检查内容 得分 检查方式 得分方法 扣分及原因
1、根据《医院感染管理办法》，设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理科（100张床以上），职责明确，配备的人员满足开展工作的需要（每250张床位配备1人） 5 现场查看与资料相结合 无独立医院感染管理科扣5分，人员每少1人扣2分。
2、医院感染管理委员会的会议情况，以及医院感染管理年度计划与总结，会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进 5 查看资料 无记录扣5分，记录不全扣2分
3、积极开展目标性监测。加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染（至少一个病种）、透析相关感染等。对以上感染采取措施积极预防与控制 20 现场查看与资料相结合 管理有制度、措施每个项目4分，未进行管理扣4分，部分进行管理扣2分。
4、手卫生：抽查病房，有洗手设施与用品，有洗手图，干手方法正确；观察5例医务人员洗手的依从性（洗手率，含用速干手消毒剂消毒手），洗手方法正确，配有速干手消毒剂，并查看洗手液与手消毒剂的领用量。（查看全院2009年速干手消毒剂、洗手液的每床日使用量） 15 现场查看，
计算使用量 设施5分，依从性10分。设施每项不符扣3分，每位医生人员依从性2分。
5、MRSA的控制措施，包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物应用的指导、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施、医务人员与病人的宣教。 10 到发生MRSA的病房询问医务人员的做法，现场检查 未监测扣20分，项目缺1项扣5分
6、医疗器械的清洗与灭菌符合要求。提倡集中清洗与灭菌，消毒供应室分区明确、流程合理，清洗、消毒、包装与灭菌等设施与设备符合要求，消毒灭菌的监测符合要求，人员防护措施与用品符合要求。有持续质量改进措施。 10 现场抽查器械的清洗质量与灭菌方法
1件为手术器械包，1件为自行清洗 抽查2件医疗器械的清洗与灭菌，每件不符扣2分，消毒供应中心布局不合理扣2分，清洗、灭菌不符扣2分，监测不到位扣2分
7、手术前备皮情况（脑外科除外）：应做好每位患者的皮肤清洁工作。需要脱毛才脱毛；尽量在手术当天脱毛；使用对术野无损伤的脱毛方式。 10 询问2名患者与检查 未清洁皮肤扣4分；不需脱毛而脱毛扣2分；手术前2天脱毛扣2分；使用对皮肤损伤脱毛扣2分
8、防止VAP的发生，ICU患者如无反指征，应采用半卧位 10 现场查看5位患者 未做到一位扣2分
9、胃镜：查看胃镜肠镜工作站的计算机诊疗记录系统一周的检查病人人数与功能完好的电子胃镜数量，判断是否能满足诊疗与清洗消毒的要求；设施、设备符合“规范”要求，手工清洗消毒符合要求，登记清楚，符合要求，干燥、储存符合“规范”要求。所使用的机器及消毒灭菌剂等符合要求，并按规定进行监测。清洗消毒人员的防护用品与方法正确。 5 现场查看胃镜清洗消毒操作及记录， 内镜清洗不到位扣2分，消毒不到位扣2分，记录不全扣1分
10、腹腔镜：查看一周腹腔镜的手术量与功能完好的腹腔镜的数量，其消毒灭菌仪器、方法、过程符合“规范”要求，打开一个包直接查看清洗消毒质量。清洗消毒人员的防护用品与方法正确。 5 现场查看腹腔镜清洗灭菌方法，并实查一个腹腔镜灭菌包 内镜清洗不到位扣2分，消毒不到位扣2分，记录不全扣1分
11、查看医疗废物的管理制度，有医疗废物收集人员的人员培训记录。分别抽查内外科病房各1个，病房医疗废物的分类是否合格、盛放容器是否符合要求，医疗废物标识正确、清楚；
医疗废物暂存地：有专门的暂存地符合要求，其用品的清洁、消毒制度、有工作人员必备的防护用品、有专用运输车、箱，暂存地清洁，按规定登记、项目齐全，是否有资质的单位处置，登记、交接清楚。 5 现场查看内外科各1个病房、医疗废物暂存地。 医疗垃圾与生活垃圾混放严重扣5分，有医疗废物流失可能扣5分。无制度扣1分，无培训记录扣1分，病房放置不符合扣1分，医院暂存地不符合扣2分
12、新生儿病房的管理（另加50分） 50
（1）建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求，入口处有手卫生设施 5 现场查看 布局不合理扣3分，入口无手卫生设施扣2分
（2）有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施 5 看资料 无制度扣5分，不完善扣2分
（3）设有新生儿专用沐浴、配奶区域，沐浴用具及衣物，配奶10 现场查看 区域不合理扣3分，每项物品清 无菌操作规程符合要求；奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗与消毒 洗与消毒不符合要求扣2分
（4）每床面积（3m2）、床间距（>90cm），NICU每张床位面积（不少于一般新生儿床位的2倍），符合要求 5 现场查看 一项不符合扣2分
（5）有严格的探视制度，限制探视人数 5 资料与现场 无制度扣5分，现场未限制扣5分，不到位扣3分
（6）有专门的高危新生儿抢救区域，并有保护性隔离措施 5 现场查看 无区域扣5分，无保护性隔离措施扣3分
（7）隔离：有制度、隔离空间、标识、措施落实情况 5 资料与现场 无制度扣5分，现场无措施扣5分，不到位扣3分
（8）过去3年内，监测医院感染聚集性发生或者医院感染流行情况，以及调查与控制结果（如无相关记录，以感染暴发案例考核医院感染管理部门的调查与控制能力，以及科室的报告要求与流程），有质量持续改进措施 10 资料与考核 无质量持续改进措施扣2分，医务人员发现感染报告要求不知扣4分，考核回答不出扣4分，回答不全扣2分
附：相关感染管理建议
1、呼吸机相关性肺炎管理措施：半卧位、手卫生、口腔护理、无菌操作、尽早拔管等；
2、血管导管相关性血流感染管理措施：留置导管术时采用大手术铺巾、尽量使用锁骨下静脉部位穿刺、严格执行手卫生规则等；
3、导尿管相关性尿路感染管理措施：限制导尿管留置时间、插入时使用无菌技术、保持密闭引流等；
4、手术部位感染的管理：术前0.5—1小时使用抗菌药物、正确脱毛方法、缩短术前住院时间、手术室的无菌操作等；
5、透析相关感染的管理：无菌操作、手卫生、皮肤消毒等；
6、半卧位相对禁忌症：腹部器官移植或大血管移植，吻合术后三天内；下肢手术后为促进回流，要求肢体卧位高于心脏水平，常取平卧位；生命体征不稳定；腰椎骨折；颈椎骨折；骨盆骨折等。
浙江省医院感染管理质控中心 2009年8月7日
