医院感染检查表

医院感染管理检查表

（2007年卫生部医院管理年）

一、提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性

12.加强医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染；按规定做好传染病报告工作。

检查项目 检查内容 得分

（0~5分） 检查

评定 督导检查

方式 备注

12.1 是否建立医院感染管理组织，并有工作制度；是否独立设置医院感染管理机构，配备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作是否符合《医院感染管理办法》的要求；

（共6分） 1. 有三级医院感染管理组织的文字材料及其职责； 感染管理科现场看资料

2. 有具有本院特色的医院感染管理规章制度；

3. 有独立的医院感染管理科、职责明确，配备的人员能满足开展工作的需要；

4. 开展了医院感染的检测、资料有分析、反馈；有根据监测发现的问题的改进措施；医院感染的报告符合“办法”要求；具体举例MRSA或VRE的控制措施，并达到“办法”的要求（包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物应用的指导、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施、医疗废物的处理、医务人员与病人的宣教等）； 到发生MRSA的病房询问医务人员的做法

5. 有集聚性发生或者医院感染暴发的调查与控制总结

6. 有参与全院抗菌药物管理的具体制度与措施； 感染管理科现场看资料 7. 有全院各类人员医院感染管理知识的培训；专职人员至少每2年有1次外出参加培训班或学术会议的机会

8. 有医院感染管理年度工作计划与总结 9. 有持续质量改进措施（举例） 检查项目 检查内容 得分

（0~5分） 检查

评定 督导检查

方式 备注

12.2 检查手卫生设施及医务人员的手卫生实施情况；

（共2分） 1. 分别抽查内外科病房各1个，有洗手设施与用品，干手方法正确，观察5例医务人员洗手的依从性（洗手率，含用速干手消毒剂消毒手），洗手方法正确，有洗手标识，配有速干手消毒剂，并查看洗手液与手消毒剂的领用量。 现场查看

2. 查看全院2007年第二季度速干手消毒剂的进货量，判断其使用的真实情况。

12.3检查消毒供应室的管理：布局、流程是否合理；器械的清洗、包装、灭菌等过程是否规范；

（共4分） 1. 有消毒供应室工作规章制度急措施。 现场查看

2. 分区明确、流程合理，清洗、消毒、包装与灭菌等设施与设备符合要求，消毒灭菌的监测符合要求，人员防护措施与用品符合要求。

3. 有持续质量改进措施（发现问题，有改进措施）。

12.4抽查口腔科的医院感染管理，是否环境整洁，医务人员防护、1. 有口腔科医院感染管理制度与措施。 现场查看包括操作演示与记录

2. 口腔诊疗器械包括手机的清洗消毒设备、流程、方法、监测符合“规范”要求，并查看洗手设施包括洗手池数量、干手方式、洗手液与手消毒剂的领用量，每天诊疗人次数，计算与手机数、洗手液与消毒液用量的比例能否达到要求。

3. 防护用品种类、数量和使用方法符合“规范”要求。 手卫生、口腔器械消毒灭菌、医疗废物管理是否符合要求；

（共4分） 4. 医疗废物的管理符合“管理办法”的要求，查看的方式见12.6病房的要求

5. 有持续质量改进措施（发现问题，有改进措施） 检查项目 检查内容 得分

（0~5分） 检查

评定 督导检查

方式 备注

12.5 内镜（胃镜、腹腔镜）清洗消毒是否符合规范；

（共3分） 1. 胃镜：查看胃镜肠镜工作站的计算机诊疗记录系统一周的检查病人人数与功能完好的电子胃镜数量，判断是否能满足诊疗与清洗消毒的要求；设施、设备符合“规范”要求，手工清洗消毒符合要求，登记清楚，符合要求，检查酶液的领用量与使用量是否吻合，干燥、储存符合“规范”要求。所使用的机器及消毒灭菌剂等符合要求，并按规定进行监测。

现场查看胃镜清洗消毒操作及记录，询问腹腔镜清洗消毒方法并实查一个腹腔镜灭菌包是否符合清洗消毒的要求

2. 腹腔镜：查看一周腹腔镜的手术量与功能完好的腹腔镜的数量，其消毒灭菌仪器、方法、过程符合“规范”要求，打开一个包直接查看清洗消毒质量。

3. 清洗消毒人员的防护用品与方法正确

4. 有持续质量改进措施（发现问题，有改进措施）

检查项目 检查内容 得分

（0~5分） 检查

评定 督导检查

方式 备注

12.6 医疗废物的分类收集、运送、暂时存放、处理和登记是否符合《医疗废物管理条例》的要求；

（共4分） 1. 分别抽查内外科病房各1个，查看医疗废物的管理制度、病房医疗废物的分类是否合格、盛放容器是否符合要求、登记项目符合要求（种类、重量、收发人签名、日期等）并保存三年；记录某月中一星期具体的医疗废物量；医疗废物标识正确、清楚；医疗废物暂存地：有医疗废物管理制度、有专门的暂存地及其用品的清洁、消毒制度、有暂存地工作人员必备的防护用品、有清洁的专用运输车、箱，暂存地清洁、干燥，按规定登记、项目齐全，查看病房登记的重量是否与暂存地登记的重量相符合，是否有资质的单位处置，登记、交接清楚，记录保持符合要求。 现场查看内外科各1个病房、医疗废物暂存地。

2. 暂存地或病房查看是否有医疗废物袋、有无标签、标签项目正确、封扎正确。

3. 有人员培训记录。

4. 医疗废物分散管理的医疗机构，在出医疗机构前医疗废物的无害化处理达到要求。

5. 有持续质量改进措施（发现问题，有改进措施）

12.7 传染病病例报告情况。

（共2分） 1. 有传染病报告与管理制度，有医务人员的培训及总结。

2. 有年度工作计划与总结。

3. 有专人负责传染病的报告工作，能实行网报，有监测资料的统计分析、报告与反馈。

4. 有控制传染病漏报的措施，并具体落实

5. 有预防传染病传播的控制措施，并具体落实

预防和控制医院感染是每一位医务工作者应履行的社会责任；是医院生存发展以及医务人员的自身安全的需要。因此，预防和控制医院感染是医院管理体系中不可缺少的重要部分，它不只是某个人或某个部门的工作职责，而是涉及多学科及全体医务人员的系统工程。

医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分，合山市人民医院医院感染管理委员会根据国家及广西新出台的有关医院感染管理的法规、标准，修订完善本院医院感染质量管理控制实施方案。医院感染管理科具体负责对修订的方案组织实施、监督和评价。

2008年度医院感染管理工作重点仍以医院感染病例发现、登记报告(获取真实的医院基础感染率)；重点科室、部门的环境卫生学监测；医疗废物的管理；消毒药械、一次性医疗用品管理；法定传染病的管理；医务人员手卫生的管理；职业暴露处理管理，以及感染科、口腔科、手术室、产房、新生儿抢救室、内镜室、血透室等重点部门及高危科室的管理，协助质控、药剂科对抗菌药物临床应用进行管理。

一．医院感染管理组织机构

医院感染管理实行三级管理。医院成立医院感染管理委员会，下设医院感染管理科，配备感染预防、控制专职人员，各临床医技科室成立医院感染控制小组，由科主任或副主任任组长，各配备一名监控医师和监控护士。

二．完善医院感染管理监测制度

医院感染监测主要包括感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测。

1．医院感染病例监测：监测有全面综合性监测和目标性监测两种方法。目前我院实行全面综合性监测，主要由临床各科室医院感染管理小组负责感染病例的发现、登记和报告，由感染科专职人员收集感染卡片进行统计分析。计划用2年时间完成院感基础发病率调查，为目标性监测做准备。如果病区发生医院感染流行趋势时，应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科根据情况进行流行病学调查和环境、物品监测，确定是否为流行，找出流行的原因，并提出整改措施。细菌室负有向医院感染管理科汇报病原体分离和耐药情况的责任，遇到医院感染暴发流行，应承担相关的监测工作。

2．环境卫生学监测： 空气、物体表面和医务人员手的监测：主要由医院感染管理科及检验科完成采样工作，细菌的分离或培养由细菌室负责，一般1-2月监测一次，纳入质量控制考核标准。

3． 毒剂、消毒灭菌效果的监测： （1）使用中消毒剂每季度进行一次微生物监测，灭菌剂每月监测一次，由医院感染管理科负责；使用中的浓度监测由科室完成，并做好记录。 （2）消毒灭菌效果的监测：主要是高压锅、环氧乙烷锅的监测，每月由供应室进行一次微生物监测，医院感染管理科定期抽查。

三、完善医院感染管理制度，规范管理

1．消毒产品的管理：消毒产品包括消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品，医院感染管理科参与消毒产品的购入、使用和用后处理的监督指导，具体包括产品购入的质量控制，使用中的监测和一次性医疗用品用后处理的检查、监督和指导。

2．抗菌药物合理应用的管理：协助药剂科、质控科的对临床抗菌药物合理应用指导进行督导，定期检查临床科室抗菌药物应用的情况，反馈检查结果，并根据病原体对抗菌药物的耐药情况规划全院抗菌药物应用，制定限用和轮换制度；临床科室应根据国家和广西壮族自治区有关抗菌药物合理应用的指导原则和规范要求，结合本科室的具体情况制定本科室的抗菌药物合理应用细则，接受医院抗菌药物合理应用指导小组的监督、检查和指导。

3．医院医疗垃圾的管理：根据卫生部和国家环保总局发布的《医疗废物处理条例》、《医疗机构医疗废物管理办法》、《医疗废物管理行政处罚办法》、《医疗废物分类目录》、《医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定》等制定医院医疗废弃物的管理规定，临床医技科室应遵照医院有关医疗废物处理的规定在垃圾产生的开始进行分类收集、运送，医院感染管理科定期检查和监督垃圾的分类收集运送情况。

4. 污水的处理：污水的消毒、净化工作由污水站具体实施，医院感染管理科定期检查其工作记录、排放水的抽检结果。

5．重点科室和部门的医院感染管理：根据《医疗感染管理办法》和《消毒技术规范》的要求，加强重点科室部门的医院感染管理。

四．消毒、灭菌与隔离的原则

1、医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。

用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。

2、根据物品性能选用物理功化学方法进行消毒灭菌。耐湿物品灭菌首选灭菌法；手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等到首选压力蒸汽灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品，如各种导管[精密仪器、人工移置物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2%戊二醛