神经源性膀胱的康复治疗

神经源性膀胱的保守治疗

神经源性膀胱是指因神经病变或损害导致的膀胱和（或）尿道功能障碍。临床上主要表现为两方面的异常：一、储尿期功能异常，主要病变为膀胱的感觉敏感、渐退或丧失，逼尿肌反射亢进，低充盈性膀胱，膀胱容量减小或增大等；二、排尿期功能异常，主要表现为排尿困难、尿频和尿失禁。本文详细阐述了神经源性膀胱的保守治疗。

一、概论

1、神经源性膀胱的病理生理改变

神经源性膀胱可以由脑桥上、脊髓、骶髓下和外周神经病变引起。根据以尿动力学为基础的 Krane-Siroky 分类法，可将其分为逼尿肌反射亢进和逼尿肌无反射两大类。逼尿肌反射亢进可以合并以下几种情况： 1 、括约肌协同正常， 2 、外括约肌协同失调， 3 、内括约肌协同失调。而逼尿肌无反射也可合并以下几种情况： 1 、括约肌协同正常； 2 、不能松弛的外括约肌； 3 、去神经支配的外括约肌； 4 、不能松弛的内括约肌。

最新，国际尿控协会（ ICS ） 将神经源性下尿路功能障碍患者的尿动力学改变也进行了分类。其中，充盈期的病理生理改变可分为：

1 、感觉减退或过敏； 2 、植物神经感觉； 3 、膀胱容量缩小或增大； 4 、逼尿肌反射亢进； 5 、括约肌无反射。排尿期的尿动力学改变可分为： 1 、逼尿肌无反射； 2 、外括约肌反射亢进； 3 、逼尿肌括约肌协同失调； 4 、逼尿肌膀胱颈协同失调。

2、神经源性膀胱患者的临床评估

对每一例神经源性膀胱患者都应该进行详细、确切的临床评估，为进一步的临床诊治提供依据。评估内容包括： 1 ）病史，其中最重要的是神经系统的病史，要包括神经系统病变损伤的平面和损害程度； 2 ）综合评估，包括家庭方面的评估； 3 ）排尿日记和症状评分，这可为量化神经源性膀胱患者的临床症状和进一步制定诊疗方案提供重要依据； 4 ）生活质量综合评估和治疗要求； 5 ）体格检查，重点要检查腰骶部皮肤感觉、肛门紧张性和括约肌自动收缩、球状海绵体肌和肛门反射、患者行走步态、是否合并便秘和直肠肛管的感觉；

神经源性膀胱的康复护理

摘要 目的：研究神经源性膀胱的康复护理方法和要点。方法：根据患者情况，对患者实施留置导尿管、间歇性导尿、制定合理的饮水计划等基础护理措施，并对患者进行康复护理训练，包括膀胱训练及心理干预等措施，对患者进行生理和心理上的全面护理。结果：20例患者，6例患者能够自行清洁导尿，8例患者已恢复自主排尿，4例患者能够在家人或护工帮助下自行清洁导尿。结论：应用留置尿管、间歇性导尿及膀胱训练法进行神经源性膀胱的康复护理，能够提高患者膀胱功能，显著改善患者生活质量。

关键词：神经源性膀胱；置留导尿管；饮水计划；膀胱训练

1 临床资料

神经源性膀胱患者20例，男12例，女8例。年龄最大50岁，最小20岁，平均年龄39.3岁。外力（交通事故、重物砸伤等）引起的脊髓损伤19例，脊膜瘤术后损伤1例。3例为颈髓损伤，10例为腰髓损伤，7例为胸髓损伤。患者在经过手术治疗5~6周后，转入我科进行康复护理，临床表现为双下肢瘫痪或者四肢瘫痪，均存在不同程度的排尿功能障碍，经过CT或核磁共振检查，确诊为神经源性膀胱。其中12例病患表现为尿潴留，7人表现为不同程度的尿路感染，1人表现为尿失禁。

2 基础护理措施

2.1 留置尿管

脊髓损伤导致的截瘫患者首先进入脊髓休克期，这一时期一般持续3~4周，患者膀胱失去收缩能力，尿道括约肌张力下降导致排尿阻力变大。此阶段采用常规的开放导尿管并定时放尿，主要是训练膀胱反射性收缩的功能，防止膀胱萎缩现象的出现。术后留置尿管于次日夹闭，对于术后输液者2h放尿一次，不输液者4h放尿一次。另外，每周需要对膀胱进行2次冲洗，1至2周更换导尿管一次，以加强对导尿管的护理。拔除导尿管前需要排光膀胱内尿液，拔除后给予膀胱和尿道3h至4h的休息时间，一方面让患者锻炼自主排尿，一方面促进尿道粘膜的修复。临床实践表明，留置尿管易引起患者尿路感染，所以操作时应严格而执行无菌导尿术，预防和控制尿路感染的发生。导尿管选择以管径和硬度为依据，硬度应适中，内径在1.5~2mm范围内，以减少导尿管对尿道造成的机械损伤和刺激。插入导尿管后，由于其刺激作用，尿道口会出现分泌物，为防止细菌繁殖，每日宜用生理盐水对外生殖器、会阴以及尿道口进行清理。

神经源性膀胱的诊断和治疗

控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍称为神经原性膀胱。尿不畅或尿潴留是其最常见的症状之一，由此诱发的泌尿系并发症，如上尿路损害及肾衰竭等是患者死亡的主要原因。

病因

所有可能影响储尿和排尿神经调控的疾病都有可能造成膀胱和尿道功能障碍。

1.中枢神经系统因素

包括脑血管意外、颅脑肿瘤、压力正常的脑积水、脑瘫、智力障碍、基底节病变、多系统萎缩、多发性硬化、脊髓病变、椎间盘病变及椎管狭窄等。

2.外周神经系统因素

糖尿病、酗酒、药物滥用，其他不常见的神经病变：卟啉病，结节病。

3.感染性疾病

获得性免疫缺陷综合征、机型感染性多发性神经根炎、带状疱疹、人T淋巴细胞病毒感染、莱姆病、脊髓灰质炎、梅毒及结核病等。

4.医源性因素

脊柱手术、根治性盆腔手术如直肠癌根治术、根治性全子宫切除术、前列腺癌根治术、区域脊髓麻醉等。

5.其他因素

Hinman综合征、重症肌无力、系统性红斑狼疮及家族性淀粉样变性多发性神经病变等。临床表现

1.泌尿生殖系统症状

（1）下尿路症状：包括尿急、尿频、夜尿、尿失禁、遗尿、排尿困难、膀胱排空不全、尿潴留及尿痛等。

（2）性功能障碍症状：生殖器区域敏感性，勃起功能障碍、性高潮异常、射精异常、性欲减退等。

2.其他症状 除排尿症状外，可伴有肠道症状、神经系统症状等：便秘，大便失禁，会阴部感觉减退或丧失，肢体瘫痪等。

检查

1.体格检查

（1）肛门括约肌张力试验 肛门括约肌松弛，表示脊髓中枢不活动或活动降低，肛门括约肌收缩过强，表示脊髓中枢反射亢进。

（2）肛门反射试验 刺激肛门周围皮肤，如肛门收缩表示脊髓活动存在。

（3）球海绵体肌反射试验 刺激阴茎头或阴蒂，引起肛门括约肌收缩，表示脊髓活动存在。

2.冰水试验

如果脊髓中枢以上损伤，向膀胱内注入冰水后，数秒钟内将冰水有力喷出；脊髓中枢以下损伤，无此反应。

3.尿流动力学检查

神经源性膀胱功能障碍的康复治疗

【中图分类号】r473. 6 【文献标识码】a 【文章编号】1672-3783（2012）10-0310-02

神经源性膀胱尿道功能障碍是由于调节膀胱的中枢神经或周围神经病变引起排尿功能障碍。它可以是先天性的如脊髓发育不全，也可以是后天的疾病或损伤造成。常见原因有大脑疾病、脊髓疾病和周围神经病变引起。本文重点讨论脊髓损伤后的排尿功能障碍。

1排尿生理

正常人的贮尿和排尿是由自主神经、躯体神经及中枢神经协调控制下完成的。由脊髓s2-4节段发出的副交感神经纤维随盆神经至膀胱逼尿肌（内纵、中环、外纵）上的神经丛，与丛内紧靠膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出的感觉神经纤维支配逼尿肌。副交感神经分泌乙酰胆碱，与逼尿肌上的胆碱能受体结合引起膀胱收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。交感神经自t11—l12节段发出，其纤维经腹下神经至腹下神经节，交换神经元后发出节后纤维到膀胱后再分支支配膀胱平滑肌，使以a肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌和尿道内括约肌收缩，使膀胱体部以β肾上腺素能受体为主的逼尿肌松驰而抑制排尿。

躯体神经s2-4骶神经组成的阴部神经，支配尿道、直肠外括约肌等横纹肌。脊髓内的低级排尿中枢接受脑干及大脑皮质中枢膀胱功能区的调节。

当膀胱逐渐充盈尿量达到100ml时有充盈感，达到300-400ml时，

膀胱内压升高，压力上升到15cmh2o（1.47kpa），膀胱壁内的压力感受器将兴奋经盆神经副交感神经内的感觉纤维将冲动传入脊髓的排尿中枢，并经薄束传至脑干的排尿中枢及大脑皮质的排尿意识控制中枢。若大脑皮质及脑干对脊髓排尿中枢无抑制，则引起盆神经传出纤维兴奋，膀胱逼尿肌收缩，同时腹下神经（交感）抑制，膀胱括约肌松驰，开始排尿。