脊髓损伤后神经源性膀胱的康复护理进展

脊髓损伤后神经源性膀胱的康复护理进展

脊髓损伤后常导致神经功能障碍，引起膀胱的储存和排尿功能障碍，通过对膀胱功能障碍的患者进行膀胱功能训练，利于帮助建立膀胱自主排尿功能，提高患者的生活质量，降低死亡率。本文对近年来脊髓损伤后神经源性膀胱患者的康复护理进行阐述，为临床工作者提供依据，阐述了神经源性膀胱的康复护理及膀胱功能训练的方法，包括留置尿管期间的膀胱训练、间隙导尿、手法功能训练、盆底肌肉锻炼和手法训练、物理疗法训练等。

当控制膀胱中枢或周围神经受损时引起的排尿功能障碍，称为神经源性膀胱[1]。脊髓损伤后膀胱功能或括约肌失去神经支配，产生排尿障碍、尿潴留、尿路感染。脊髓损伤发生在骶髓平面以上，逼尿肌反射亢进及反射性排尿；若病损发生在骶髓部，排尿中枢受损，表现为逼尿肌无张力[2]，严重影响患者的生活质量。神经源性膀胱是脊髓损伤后最严重的并发症之一，给患者的生活质量造成严重影响，甚至危及患者的生命。因此，做好患者膀胱功能的康复训练和护理，减少并发症的发生，具有重要意义，是提高患者生存质量重要保证。本文就SCI后神经源性膀胱的康复护理进展综述如下。

1 康复护理原则

神经源性膀胱的主要护理原则主要有：控制或消除尿路感染；使膀胱具有括约肌的控尿能力；使膀胱具有适当的排空能力；尽量不使用留置尿管[3]。

2 康复护理的方法

2.1 留置尿管期间的膀胱训练 将导尿管长时间留置在膀胱而进行持续引流尿液的一种方法称为留置尿管导尿法。该方法要求必须严格执行无菌操作原则。对于留置尿管的初期，传统的留置尿管护理方法是：留置初期持续引流开放尿管引流尿液，防止尿潴留致膀胱壁纤维受损，1～2周后定时将尿管夹闭，定时开放尿管，每3～4小时一次，保持膀胱一定的容量，防止膀胱挛缩，视情况更换尿管[4]。单小虹等[5]提出留置尿管期间次日即夹闭尿管，定时开放引流尿液，有静脉输液者每2小时开放引流尿液1次，无静脉输液者4 h开放引流尿液1次，2周后拔除尿管。放尿时让患者有意识地参与排尿，并定时、定量排尿，定时开放尿液，让患者养成排尿的习惯，不仅可以改善膀胱壁肌肉、神经末梢的代谢，有效地刺激膀胱反射性收缩，也可减少膀胱内残余尿量。但长期留置尿管不可避免会损伤尿道黏膜，细菌容易经过尿道进入膀胱，易引起尿路感染，有研究证实长期留置尿管感染的发生率几乎高达100%。因此，若患者病情稳定，应尽早进行夹管训练。

2.2 间隙性导尿（Intermittent catheterization，IC） 髓损伤后的患者初期，由于需要静脉输液及要记录每小时尿量或24 h出入液体量，且外伤后患者尿量增多，此时不宜进行间隙导尿，选择留置尿管为宜。病情稳定后，评估患者的情况，及早进行IC，预防或减少留置尿管所引起的各种泌尿系感染，促进膀胱功能的

恢复。IC是目前公认的神经源性膀胱科学的尿路管理方法，是一种简单、易行、经济的方法，IC能使膀胱规律性定期充盈和排空而达到接近生理性的状态，防止膀胱过度充盈而发生泌尿系感染[6-7]。间隙导尿包括无菌间隙导尿（sterile

intermittent catheterization，SIC）和清洁间隙导尿（clean intermittent catheterization，CIC），无菌间隙导尿即严格遵守无菌技术实施的间隙导尿，由责任护士执行，患者配合。清洁间隙导尿首先由护士进行间隙导尿，让患者或家属在旁观看，护士对患者或家属进行导尿过程的演示、培训和教育，讲解相关注意事项，掌握后由患者或家属执行导尿，导尿物品清洁干净，清水清洁尿道口，插管前清洁双手，将尿管金尿道插入膀胱，排空尿液。这两种方法具有泌尿系感染低和并发生症少的优点，有助于维护膀胱功能的顺应性，保障肾脏功能。吴碧珍等[8]对18例脊髓损伤患者进行IC，结果残余尿量明显下降，膀胱容量恢复或接近正常，无一例泌尿系感染发生。Bennett等[9]对70例女性患者实行SCI患者进行膀胱治疗，结果认为IC是最佳的方法之一。因此，IC已成为脊髓损伤后膀胱功能失调的常用方法[10]。吴文娜等[11]对34例患者实施IC，每4～6小时一次，导尽膀胱剩余残余尿量，根据排出尿量及膀胱残余尿量调整间隙导尿的次数，逐渐延长导尿时间。当残余尿量少于50 mL时表明膀胱恢复良好，膀胱功能达平衡状态，可停止导尿。刘静等[12]认为选择不同导尿管对尿路感染的发生率有一定的影响，建议选择用重复使用的硅胶导尿管，可明显降低尿路感染发生率。导尿管目前广泛使用的有非亲水涂层和亲水涂层两种。马英锋等[13]对刚刚拔除尿管后开始实施间隙导尿的患者，选用含亲水涂层的导尿管，1周后改为非亲水涂层的导尿管。亲水涂层导尿管具有症状性泌尿系感染低和少引起血尿等并发症的优点，能够有效降低尿道损伤的风险，提高患者的舒适度，是间隙性导尿导管的首选。部分脊髓损伤患者排尿障碍是终身的，不可能在短时间内完全恢复，也不可能长期住院治疗，所以需要患者及家属学会间隙导尿技术，对他们进行宣传教育和相关知识的指导，教会他们进行自我间隙导尿的方法。自我清洁间隙导尿法有利于降低脊髓损伤神经源性膀胱患者尿路感染的发生率，提高日常生活活动能力，最大限度地恢复其生活自理能力，提高生活质量。夏燕萍等[14]研究显示，护士进行间隙导尿与家庭患者进行导尿组尿路感染率无显著差异。吴红琴等[15]对40例患者进行自我清洁间隙导尿，结果患者的尿路感染发生率明显降低，出院后3个月患者的生活自理能力显著提高。因此，要力求把间隙导尿技术延伸至社区和家庭。

2.3 手法功能训练 脊髓损伤致5 d（不完全截瘫）、2周（完全截瘫），即可开始手法训练排尿。手法训练后可以反射性引起膀胱逼尿肌收缩及尿道括约肌舒张，逐渐形成条件反射，从而规律地收缩与舒张。主要有Crede手法排尿及Valsalva屏气法、叩击下腹部、骚乱骶尾部、牵拉阴毛、挤压阴茎头、扩张肛门及牵拉阴囊等方法。

2.3.1 Crede手法排尿 即用手指按压膀胱4 min，按压脐下3 cm深，并向耻骨侧慢慢滚动，同时，让患者憋气以增加腹压，促进尿液排出[16]。此法主要适用于逼尿肌无反射而尿道括约肌无痉挛的患者。也可叩击耻骨上训练，用手指有节律地在耻骨上区轻叩7～8次，3 s/次，反复进行2～3 min。也可进行反射性排尿训练[17]，即在导尿前半小时，寻找刺激点，轻叩耻骨上区或大腿上1/3内侧，牵拉阴毛，挤压阴蒂或用手刺激肛门诱发膀胱的反射性收缩而产生排尿。训练时注意观察患者有无不良反应，做好记录。

2.3.2 Valsalva屏气法 患者取坐位，身体前倾放松腹部，屏气呼吸，用力将腹压传到膀胱、直肠、骨盆底部，屈曲膝关节与髋关节，使大腿贴近腹部，增加腹部压力，促进排尿[18]。此方法严禁在膀胱高度充盈时使用，会引起膀胱破裂及尿液向上返流而引起肾积水[19]。

2.3.3 盆底肌肉锻炼和手法训练 这两种方法能加强肌肉收缩的功能，提高排尿反射神经的敏感性。尤其对尿意缺失者，增加摄入水量，使尿量增加而引起反射性排尿，恢复患者自主排尿的功能[20]。燕应萍等[21]对36例患者采用间隙导尿结合手法训练膀胱功能，结果31例患者恢复自主排尿，36例患者治疗前后膀胱容量、残余尿量均有明显改善。因此，经过综合的膀胱功能训练后患者的排尿量增加，残余尿量减少，能显著改善患者的膀胱功能。手法训练排尿可减少或避免因插尿管而导致的尿路感染的机会，但也有一定的风险，如挤压膀胱时，膀胱压力增加可导致膀胱输尿管反应，尿液达到肾盂时可引起肾盂感染。总之，手法训练排尿也要注意安全，膀胱输尿管返流、膀胱出口梗阻、症状性泌尿系感染者禁止使用。

2.4 物理疗法训练

2.4.1 电刺激疗法 电刺激疗法是一种应用低频率脉冲电流刺激肌肉使其收缩，以恢复其运动功能的方法，在治疗膀胱排尿障碍方面取得了一定的疗效。用电针刺激疗法，患者的膀胱容量和膀胱顺应性会明显提高，膀胱逼尿肌压力显著下降。近年来，随着现代科学技术手段不断改进，电刺激疗法发发展迅速，已成为重建神经源性膀胱功能的重要方法之一。功能性电刺激通过直接刺激膀胱区，能够增加逼尿肌反射，刺激骶神经区激活低位中枢神经反射，从而帮助排尿功能恢复。电针治疗具有易操作、痛苦小、经济等特点，选择正确的治疗穴位和刺激强度，可使电刺激成为改善神经源性膀胱功能障碍的有效治疗方法之一[4]。孙迎春等[22]对108例不完全性脊髓损伤患者进行研究表明，电针刺激能改善不完全脊髓损伤后逼尿肌无反射型神经源性膀胱患者的自主排尿功能。另外，电针结合生物反馈训练可帮助神经源性患者恢复自主排尿功能，改善并提高患者的生活质量[23]。

2.4.2 微疗法 微波是一种高频电磁波，具有热效应和生物效应，作用于人体局部，能使局部肌肉松弛，缓解肌肉痉挛，增强膀胱平滑肌张力，减少尿道括约肌张力，能使脊髓损伤患者的膀胱训练达到平衡和恢复自主排尿，减少并发症，促进膀胱功能的恢复，对膀胱功能痉挛的患者具有良好的治疗作用。微波疗法具有见效快、无痛苦、安全、费用低等特点。

2.4.3 穴位按摩、针灸疗法 利用针灸和按摩穴位的方法，可帮助排尿效果差的患者，调理和促进膀胱功能的恢复。三阴交、中极、天枢、百会、关元、次髎等穴位针灸对脊髓损伤后尿失禁或尿潴留有良好的效果[24]，天枢具有通经络和气血、调畅中、下焦气机的功能，使膀胱气化功能得到恢复；中极是膀胱的目穴，能调理膀胱、疏通水道的功能。针灸三阴交、次髎能起到刺激下位排尿中枢，同时将冲动传至上位排尿中枢，引起效应器官膀胱和尿道发生功能改变，有促进排

尿的功能[25]。神经源性膀胱患者应用间隙导尿结合手法训练、局部音频电疗、微波疗法等进行膀胱功能训练，达到平衡和恢复膀胱的自主排尿功能，能够减少并发症的发生，缩短恢复期[26]。3 小结

神经源性膀胱功能的恢复是一个长期、复杂而困难的过程。在疾病的初期，开放引流尿液较好，而在疾病病情稳定后，定时开放尿管，促使神经反射建立，实行间隙清洁导尿。间隙导尿能促进膀胱充盈和排空，促进膀胱肌肉张力的恢复。膀胱电刺激合并间隙导尿，有利于膀胱排尿功能的恢复与重建，明显缩短患者自主排尿需要的时间，减轻患者的痛苦，减少了费用，在临床已广泛应用。对于部分神经源性患者来说，排尿障碍是一个漫长的过程，需要患者和家属的配合，患者和家属亦要遵循良好的教育和培训，患者有一段时间的适应性。因此，教会患者进行家庭康复护理，培养自我管理的意识，如保持局部的清洁、多饮水增加尿量等。随着社会的进步和康复医学的发展，患者或家属医疗知识的普及，提高家属家庭护理和由患者及家属进行自我间隙导尿是以后发展的方向。另外，定期进行电话随访，及时解决患者出现的健康问题，把优质护理向家庭延伸，体现了以人为本的理念。采取综合的康复护理方法能帮助脊髓损伤后的患者膀胱功能的恢复，帮助患者树立战胜疾病的信心，提高患者的自理能力和生活质量，让患者尽早地回归社会和家庭。

参考文献

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