住院病人外出责任书
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住院病人外出责任书
一、为了保障住院病人的健康和安全,减少可能的风险和意外事件的发生,特制定本《住院病人外出责任书》。
二、住院病人(以下简称甲方)基于自身或家属的请求,经承办医生(以下简称乙方)审核,甲方在遵守以下规定的情况下,被允许暂时离开医院。
三、甲方离开医院的时间、原因等必须提前与乙方或医院相关部门申请并获得批准。一般情况下,甲方外出的时间不得超过24小时,特殊情况需事先与医院协商。
四、甲方在外出期间必须遵守以下约定:
1. 遵守医院的规章制度和治疗计划。甲方外出期间,应严格遵守医院相关规定,配合医生的治疗计划,按时服药、进行治疗并保持定期复诊。
2. 服从医生或护士的安排和指导。甲方外出时,需要遵守医生或护士的安排和指导,如需配备护理人员,甲方需自行负责相关费用。 3. 保持与医院的通讯畅通。甲方外出期间,需确保与医院的通讯畅通,如临时病情变化等需要紧急联系医生时,能及时与医院取得联系。
4. 做好防范措施,注意自身安全。甲方在外出期间,应自行采取防范措施,确保自身人身安全和财产安全,如遇意外情况或突发事件,需及时与医院取得联系并报告相关情况。
五、甲方如未能按照上述规定执行,因外出造成自身或他人的人身伤害、财产损失等后果,将由甲方自行承担相应的责任和经济损失。
六、对于因特殊情况需紧急外出的甲方,需提供合理的证明材料,如警方证明或其他相关证件,以解释外出的必要性及原因。
七、甲方应严格按照病情和医生的要求,准时返回医院报到。如因不可抗力等特殊原因无法如期返回医院的,应及时将情况向医生或者医院相关部门报告,并且提供详细的情况说明和证明材料。 八、本《住院病人外出责任书》一式两份,甲、乙双方各持一份。甲方必须仔细阅读、理解并遵守相关规定,否则将承担相应责任和后果。
九、本《住院病人外出责任书》自签字盖章起生效,并自外出之日起至约定的归院时间截止。
甲方(患者):____________________
日期:____________________
乙方(医生):____________________
日期:____________________
附件:
特殊情况紧急外出申请表
姓名:____________________
住院号:____________________
外出时间:____________________
外出事由:____________________ 特殊情况陈述:____________________
证明材料:____________________
联系电话:____________________