住院患者离院责任书

医院住院患者擅自离院责任书

患者姓名： 科室： 床号： 住院号：

患者于 年 月 日因 疾病入住**自治县民族中医院，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医护人员已向患者及亲属告知了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并说明了擅自离院可能发生的后果，例如：

1、院外意外伤害;

2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等;

3、病情变化，不能得到及时诊治，出现严重并发症等，甚至猝死;可能因外出而丧失最佳诊疗时机;原有治疗取得的效果可能会丧失。

4、患者体内留置导管脱落，药物不良反应不能及时发现，患者在院外误服药物造成不良后果等。

5、可能出现医疗以外的其他的无法预料的意外，如人身意外伤害甚至危及生命，个人财物损失。

6、因患者离院造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等被拒绝报销。

上述情况经患者本人及家属或监护人(年满18周岁以上)考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与住院科室及医院无关。特签字为凭。 患者签字：

家属与监护人签字：

签字人与患者的关系：

主管医护人员签字：

签字时间：年 月 日 时

住院患者离院请假条

第1篇第2篇第3篇第4篇第5篇更多顶部目录第一篇：住院患者离院请假条第二篇：住院患者请假离院协议书第三篇：住院患者暂时离院请假单第四篇：住院患者离院告知书 签字第五篇：住院患者临时离院知情及责任承诺书正文第一篇：住院患者离院请假条患者因现在医院住院治疗， 因(说明具体请假原因)需请假外出，保证年月日 时准时返院。

并同意：1外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件(故)责任自负;2外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其他行为，如饮酒 吸毒等;3外出期间不做违法乱纪之事;4超时未归，或发生2.3条的行为，科室有权开除出院;5外出期间影响疾病诊疗，责任自负;6请假必要征得主管医师或值班医师的同意;7凡病情危重者一律不得请假。

患者声明：本人理解，本人的外出行为和医务人员的意见相驳，明白外出的风险及其他不可预知的风险，但本人仍坚持外出，本人自愿承担外出的一切风险和后果，如外出期间发生不良后果与医疗机构及医务人员无关。

同意上述约定，请签字：

有效联系电话;请假时间 年 月 日

准假医师签字：患者或家属签字：

住院患者请假离院协议书

尊敬的病友：

您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院，确因有事需离开时，须经主管医生与科主任批准后方可离开，离院期间所发生的意外与医院无关，责任自负。在约定时间返院时需向值班医护人员报告，离院期间请您按医嘱按时服药，如病情突变请立即拨打“120”或到就近医院救治，同事及时向医院报告。如您未按约定时间返回医院，医院将视为自动出院，并结清病历手续。如同意请您签字，并遵守协议。谢谢合作！祝您早日康复！请假时间：年月 日时——年月 日时

甲方：科室主任：主管医生：

乙方（请假人）：

二○一年月日

本协议一式二份

医院

住院患者暂时离院请假单

住院患者离院责任书

一、患者基本信息

1.1 患者姓名：

1.2 性别：

1.3 年龄：

1.4 入院日期：

1.5 住院号：

二、离院原因及时间

2.1 离院原因：

2.2 离院时间：

三、医疗指导及建议

3.1 医疗指导：

3.2 用药指导： 3.3 饮食指导：

3.4 锻炼指导：

3.5 预约复诊时间：

四、患者责任

4.1 遵守医嘱：

4.2 按时用药：

4.3 按时复诊：

4.4 注意饮食：

4.5 合理安排休息：

五、家属责任

5.1 协助患者按医嘱执行：

5.2 监督患者用药情况：

5.3 协助安排复诊时间： 5.4 提供适当的饮食：

5.5 提供必要的生活照料：

六、患者离院补充事项

6.1 未完成的医疗检查或治疗：

6.2 需携带的医疗资料：

6.3 未完成的补充用药：

6.4 需注意的事项：

附件：

附件1：离院检查报告单

附件2：离院用药清单

附件3：离院饮食建议

法律名词及注释：

1. 医嘱：医生针对患者的病情和治疗需求所做出的具体指导和建议。 2. 用药指导：医生对患者在家中用药的具体操作指导。

3. 复诊：患者在规定时间内回医院进一步诊疗，以评估疗效、调整治疗方案。

4. 合理安排休息：根据医嘱和个人病情，安排适当的休息时间和休息方式。

5. 适当的饮食：根据患者的病情和治疗需求，提供合理的膳食方案，包括饮食种类、量和时间等。

6. 生活照料：提供患者日常生活所需的照料和帮助，包括如厕、洗漱、换洗等。

本文档涉及附件：

附件1：离院检查报告单

附件2：离院用药清单

附件3：离院饮食建议

本文所涉及的法律名词及注释： 1. 医嘱：医生针对患者的病情和治疗需求所做出的具体指导和建议。

2. 用药指导：医生对患者在家中用药的具体操作指导。

3. 复诊：患者在规定时间内回医院进一步诊疗，以评估疗效、调整治疗方案。

4. 合理安排休息：根据医嘱和个人病情，安排适当的休息时间和休息方式。

住院病人离院责任书

姓名：

性别：

年龄：

科别：

床号：

住院号：

我于___年___月___日入住___医院科病房床，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医护人员已向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果，例如：

1、院外意外伤害;

2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等;

3、猝死;

4、其它严重的不可预计的意外情况。

上述情况经本人及家属、监护人(年满___周岁以上)考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与住院科室及医院无关。特签字为凭。

联系电话：

病员签字：

家属与监护人签字：

与病员的关系：

年月日时

住院病人离院责任书（二）

科室：

床号：

姓名：

诊断：

我于年月床，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和健康，主管医、护人员向我和我的亲属宣传了医院有关住院人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果。

例如： 1、院外意外伤害;

2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等;

3、猝死;

4、其他严重的不可预计的意外情况;

5、医保及商业保险病人因离院所造成的住院费用不报销等。

上述情况经本人及家属、监护人(未满___周岁以上)考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与病室及医院无关。特签名为凭。

联系电话：

病员签字：

家属及临时监护人签字：

与病员的关系：

年月日时

住院病人离院责任书（三）

名：

科室： 床号：

住院号：

诊断：

我于年月日入住___医院科病房床，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医护人员已向我和我的亲属告知了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果，例如：

1、院外意外伤害;

2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等;