住院患者外出责任承诺书

劝阻患者住院患者外出告知书

患者姓名： 性别： 年龄： 住院号：

尊敬的患者、家属或患者的法定监护人、授权委托人：

您好！医院是诊治疾病的场所，为了患者能够早日恢复健康，在住院期间宜安心治疗。患者目前的疾病状况不适合外出。如果患者外出，可能会出现以下风险，对患者疾病的治疗、身体的健康甚至生命造成不利影响，现特告知如下：

1、 患者的病情将加重或者出现病情恶化的不良后果。

2、 患者原有治疗已经取得的效果可能会丧失。

3、 患者的病情可能会随时出现变化而不能得到及时的诊治。

4、 患者可能因外出而丧失最佳的诊断治疗疾病的时机。

5、 患者在住院期间外出，可能出现医疗以外的其他的无法预知的意外。

鉴于上述原因，医护人员希望患者在住院期间安心治病，不要外出，请患者自觉遵守医院的规定。

医护人员签名：

患者、患者家属或者患者的法定监护人、授权委托人意见：

医护人员已将住院期间患者外出可能发生的风险以及不良后果向我告知，我予以理解。患者的外出行为与医护人员的意见相违背，我明白住院期间外出可能出现上述风险及其他不可预知的风险以及不良后果，但患者仍然坚持外出，自愿承担一切风险和不良后果。

患者本人签名： 联系电话：

如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名： 与患者关系：

联系电话：

住院病人自行离院责任书

甲方（医院）：____________________

乙方（患者）：____________________

鉴于乙方因疾病需要入住甲方进行治疗，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规的规定，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，就乙方在住院期间自行离院的相关事宜达成以下协议：

一、甲方责任

1. 甲方应依法为乙方提供良好的医疗环境和服务，保障乙方的合法权益。

2. 甲方应对乙方进行病情评估，制定合理的治疗方案，并向乙方及其家属充分告知病情、治疗方案及可能出现的风险。

3. 甲方应加强对乙方在住院期间的管理，确保乙方按照医嘱进行治疗，不得擅自离院。

4. 甲方应对乙方自行离院的行为进行告知和劝阻，告知乙方自行离院可能带来的风险和后果。 二、乙方责任

1. 乙方应遵守甲方医院的规章制度，按照医嘱进行治疗，不得擅自离院。

2. 乙方如需离院，应提前向甲方提出书面申请，说明离院原因及预计离院时间，并经甲方批准后方可离院。

3. 乙方自行离院期间，应确保自身安全，不得从事可能影响病情的行为。

4. 乙方自行离院期间，如出现病情恶化或其他意外情况，乙方应立即返回甲方医院或就近就医，并告知甲方。

三、自行离院风险及后果

1. 乙方自行离院期间，如发生病情恶化或其他意外情况，甲方不承担任何责任。

2. 乙方自行离院期间，如因乙方原因导致治疗中断，乙方应承担相应的治疗费用及可能产生的其他费用。

3. 乙方自行离院期间，如因乙方原因导致病情加重，乙方应承担相应的法律责任。

四、其他事项 1. 本责任书自双方签字（或盖章）之日起生效，至乙方出院之日终止。

2. 本责任书一式两份，甲乙双方各执一份。

3. 本责任书未尽事宜，可由甲乙双方另行协商补充。

以下为责任书详细内容：

一、甲方责任

1.1 甲方应保证为乙方提供符合国家标准的医疗设施和环境，确保乙方的住院舒适度。

住院病人离院责任书

姓名：

性别：

年龄：

科别：

床号：

住院号：

我于___年___月___日入住___医院科病房床，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医护人员已向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果，例如：

1、院外意外伤害;

2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等;

3、猝死;

4、其它严重的不可预计的意外情况。

上述情况经本人及家属、监护人(年满___周岁以上)考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与住院科室及医院无关。特签字为凭。

联系电话：

病员签字：

家属与监护人签字：

与病员的关系：

年月日时

住院病人离院责任书（二）

科室：

床号：

姓名：

诊断：

我于年月床，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和健康，主管医、护人员向我和我的亲属宣传了医院有关住院人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果。

例如： 1、院外意外伤害;

2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等;

3、猝死;

4、其他严重的不可预计的意外情况;

5、医保及商业保险病人因离院所造成的住院费用不报销等。

上述情况经本人及家属、监护人(未满___周岁以上)考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与病室及医院无关。特签名为凭。

联系电话：

病员签字：

家属及临时监护人签字：

与病员的关系：

年月日时

住院病人离院责任书（三）

名：

科室： 床号：

住院号：

诊断：

我于年月日入住___医院科病房床，正处于住院治疗阶段，病情尚未稳定和康复，主管医护人员已向我和我的亲属告知了医院有关住院病人应遵守的制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果，例如：

1、院外意外伤害;

2、病情加重、恶化、严重并发症、感染、出血等;

住院病人离院责任书

尊敬的病人及家属：

感谢您选择本医疗机构提供医疗服务，为了确保病人能够安全、有序地离院，特向您说明离院责任及相关事项。

一、离院前准备

1. 病人及家属应充分了解病人的病情及治疗情况，确保病人处于稳定状态，能够安全离院。

2. 病人及家属应准备好离院所需的相关证件和资料，如身份证、医保卡、费用结算单等。

3. 病人及家属应与医疗机构签订《住院病人离院责任书》，明确双方的责任和义务。

二、离院流程

1. 病人及家属应向医疗机构提出离院申请，并填写相关离院手续表格。

2. 医疗机构应根据病人的病情及治疗情况，评估病人是否适合离院。如病人病情不稳定或有其他特殊情况，医疗机构应告知病人及家属并协商解决方案。

3. 如病人及家属同意离院，医疗机构应为其办理离院手续，包括结算费用、领取药物等。

4. 病人离院后，医疗机构应保留病人的相关证件和资料，并妥善保管病历资料。

三、离院后责任

1. 病人离院后，如需继续治疗或康复服务，应与医疗机构保持联系，遵循医疗机构的建议和安排。

2. 病人离院后，如发生任何健康问题或意外情况，应及时就医并告知医疗机构。

3. 病人离院后，应遵守医疗机构的安全规定和法律法规，不从事任何违法犯罪活动。

四、其他事项

1. 本责任书自病人及家属签字（或盖章）之日起生效。

2. 本责任书一式两份，病人及家属一份，医疗机构一份。

病人姓名：__________

身份证号码：__________

住址：__________________

联系人：______________

医疗机构名称：__________________

地址：__________________ 联系电话：______________

签发人：______________

签发日期：____年__月__日

住院病人离院责任书（1）

尊敬的病人及家属：

感谢您选择本医疗机构提供医疗服务，为了确保病人能够安全、顺利地完成治疗并保障病人的权益，我们特此制定《住院病人离院责任书》。请您仔细阅读，并在了解相关内容后签字确认。