放疗后复发食管癌再程放疗联合化疗的临床研究
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放疗后复发食管癌再程放疗联合化疗的临床研究 王书山李瑞卿 ２７１０００山东泰安市肿瘤防治院 摘要 目的：观察放疗后复发食管癌患 者再程放疗联合化疗的疗效。方法：对 ３２例放疗后复发食管癌患者采用再程放 疗联合化疗。结果：ＣＲ ｌ１例（３４．４％）， ＰＲ １８例（５６．２％），ＰＤ ２例（６．２％），ＣＲ ＋ＰＲ ３０例（９３．７％）。１、２、３年局部控制 率分别为６８．７％、４３．７％、３７．５％，生存 率分别为６２．５％、３１．２％、２５％。结论： 对食管癌放疗后复发患者采用再程放疗 联合化疗，提高了局控率，有望提高生存 率。 关键词食管癌再程放疗化学疗法 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１２． １９．０６３ 食管癌是我国常见恶性肿瘤之一，手 术和（或）放疗是主要治疗手段，失败的 主要原因为局部未控和复发。对放疗后 复发食管癌如何提高生存率目前方法较 少，疗效较差。采用适形调强放疗联合化 疗的方法，现报告如下。 资料与方法 ２００５年９月～２００７年８月收治放疗 后复发食管癌患者３２例。所有放疗后复 发病例均经食管钡餐、ＣＴ及胃镜病理证 实。放疗后复发时间９～２３个月，中位复 发时间１２个月，初次放疗范围为原发肿 瘤与淋巴结预防照射区，上下外放３～ ４ｃｍ，左右外放１～２ｃｍ，剂量平均 ６１．４Ｇｙ。其中男２６例，女６例。年龄５６ ～７２岁，平均年龄６５岁。均为鳞癌。其 中颈段１０例，胸上段１２例，胸中段ｌＯ 例。卡氏评分８Ｏ以上。 治疗方法：采用化疗与放疗同步。化 疗方法：１９例患者采用ＰＦ方案（ＤＤＰ ３０ｍｇ／ｍ ，ｄｌ～３；５一Ｆｕ ５００ｍｇ／ｍ ，ｄｌ～ ５）；１３例患者应用ＤＰ方案（ＤＤＰ ３０ｒａｇ／ ｍ ，ｄｌ～３；ＤＯＣ ６０ｒａｇ／ｍ ，ｄ１），同时止吐 对症等治疗。第１周期化疗结束即开始 放疗，四周重复，即放疗ＤＴ４０Ｇｙ左右时 行第２周期化疗。１１例患者仅行２周期 化疗，２１例患者放疗结束后继续化疗，共 行化疗四周期。放疗方法：采用螺旋ＣＴ 定位，行增强扫描，扫描层厚３—５ｒａｍ。 有１１例采用调强放疗，２１例采用适形放 疗。在三维治疗计划系统进行图像重建， 勾画大体肿瘤体积（ＧＴＶ），包括ＣＴ上可 见的食管壁≥５ｍｍ及肿块，上下外放 ２ｃｍ，左右１ｃｍ为临床靶体积（ＣＴＶ），ＣＴＶ 外放１ｃｍ为 Ｖ，９０％Ｐ１Ｖ包括Ｇ］ 。 采用５—７个共面或非共面照射野，１．８— ２．０Ｇｙ／次，５次／ｗ。放疗ＤＴ４０Ｇｙ后重新 勾画靶区，行超分割放疗，１．２Ｇｙ／次，间隔 ６小时以上，总量至５５～６２Ｇｙ。通过剂量 体积直方图和等剂量曲线优化治疗计划， 通过射野方向观与医生方向观设计照射 野并确定权重及分次，同时满足临床治疗 的可操作性，一般采用４～６个射野进行 适形治疗，保证脊髓受量在１ＯＧｙ以内，肺 受照２０Ｇｙ体积占全肺体积百分比（Ｖ２０） ＜２５％。在放疗期间有８例患者在放疗 前采用了氨磷汀治疗，其余患者给予了抗 生素、激素、还原性谷胱甘肽及康复新、苦 参注射液等中药制剂。 评价方法：近期疗效按《新编常见恶 性肿瘤诊治规范》分为完全缓解（ＣＲ）、部 分缓解（ＰＲ）、病变进展（ＰＤ）。有效率＝ ＣＲ＋ＰＲ。放射毒性反应评价参照１９９５ 年公布的ＳＯＭＡ量表及ＲＴＯＧ、ＥＯＲＴＣ放 射毒性标准。 结果 近期疗效：３２例患者再程放疗后３ 个月，按放射前，放射后食道钡餐造影与 胸部ＣＴ以及症状改善状况对比行评价 近期疗效，达ＣＲ １１例（３４，４％），ＰＲ １８ 例（５６．２％），ＰＤ ２例（６．２％），ＣＲ＋ＰＲ ３０例（９３．７％）。 生存率：１年局部控制率６８．７％，生 存率６２．５％；２年局部控制率４３．７％，生 存率为３１．２％。３年局部控制率３７．５％， 生存率２５％。 不良反应：放射性肺炎１＋２级 １８．７％，３级以上３．１％；放射性食管炎１ ＋２级６５．６％，３级以上３１．２％；骨髓抑 制１＋２级４６．９％，３级以上１２．５％。治 疗中均未出现出血和穿孔。均未出现２ 级以上心脏、脊髓损伤。 讨论 食管癌根治性放射治疗后５年生存 率约１０％左右，大部分患者在１～２年内 复发。放疗后复发多采用手术或再程放 疗。手术难度大，并发症多，限制了手术 适应范围。多数患者采用再程放疗。由 于首程放疗重要脏器已受部分剂量照射， 再程放疗耐受剂量较小，且不良反应明显 增大，需改进综合治疗方式及放疗模式。 目前已有多家报道对初治性食管癌采用 三维适形放疗提高了局控率和生存率，同 时降低了副反应，在初治性食管癌治疗中 的优越性已得到证实…。任宝志等后程 加速超分割三维适形放疗治疗初治性食 管癌，１年局控率７６％，生存率７３％，并 降低了不良反应 。但在复发性食管癌 中国内报道较少。贾丽等对食管癌放疗 后复发行全程三维适形放疗，ＣＲ ５９．４％， ＰＲ ２１．９％。１年生存率５３．３％，２年生存 率２８．６％ Ｊ。本研究采用适形及调强放 疗，通过胸部ＣＴ扫描显示肿瘤外侵及器 官受侵情况，在靶区确认上明显优于食管 钡透ｘ线定位，减少了正常组织的照射 范围，最大程度降低了正常组织损伤，这 在再程放疗中尤其重要。并通过治疗计 划系统采用５～７个野照射，从而使靶区 达到最优剂量分布，在正常组织耐受范围 内提高了靶区剂量，从而取得较好的局控 率。并且采用后程超分割放疗模式可以 减轻晚反应组织的损伤，使其耐受量增 加，进而提高治疗剂量，而早反应组织损 伤也无明显增加。同时放化疗对食管癌 有益处已得到证实。叶宏勋采用后程加 速超分割放疗配合后程化疗治疗８Ｏ例食 管癌，进一步提高了３年生存率，但近期 反应重 。顺铂、紫杉醇类药物不仅对 食管癌单药有效率高，且有明显的增敏作 用 。放化疗联合治疗食管癌杀死放射 野外微小转移灶，抑制放射后肿瘤细胞亚 致死性和潜在致死性损伤修复，使肿瘤退 缩，减少放射需杀死的肿瘤细胞指数，增 加血供应，提高放疗效应。本组研究将适 形调强放疗采用后程超分割模式和化疗 进行结合，近期有效率（ＣＲ＋ＰＲ） ９０．６％，１、２、３年生存率为６２．５％、 ３ １．２％、２５％，提示化疗在食管癌再程放
中国社区医师・医学专业２０１２年第１９期（第１４卷总第３１６期）７１ ＨＰ感染的慢性胃病含铋剂１Ｏ天四联疗法的ＨＰ根除效果观察 邹维青 ２１５３００江苏昆山开发区预防保健所 摘要 目的：观察含铋剂１０天四联疗 法对幽门螺旋杆菌（ＨＰ）感染慢性胃病的 ＨＰ根除效果。方法：选择慢性胃病ＨＰ 阳性患者７２例，随机分成两组各３６例， 观察组中胃溃疡７例，十二指肠溃疡１４ 例，慢性活动性胃炎１５例。对照组胃溃 疡７例，十二指肠溃疡１３例，慢性活动性 胃炎１６例。观察组用奥美拉唑２０ｍｇ、阿 莫西林１．０ 克拉霉素２５０ｍｇ，各２次／ 日、枸橼酸铋钾颗粒１包／次，４次／日。治 疗１０天；对照组用奥美拉唑２０ｒａｇ、阿莫 西林１．Ｏｇ、克拉霉素５００ｍｇ，各２次／日， 口服，治疗１０天。结果：含铋剂ｌ０天四 联疗法根除幽门螺旋杆菌感染疗效确切， 值得推荐作为首选治疗方案，提高ＨＰ根 除率 关键词四联疗法 菌慢性胃病 资料与方法 ２００９年３月～２０ｌ１年６月收治慢性 胃病ＨＰ阳性患者７２例，男４２例，女３Ｏ 例，年龄２６—６３岁。胃溃疡１４例，十二 指肠溃疡２７例，慢性活动性胃炎３１例。 以上患者均无药物过敏史，无上消化道手 术史，无消化道出血，幽门梗阻、穿孔，无 严重精神类疾病史，心、肺、肝、肾功能良 好。且两周内未服用ＰＰＩ、Ｈ２受体拮抗 剂、益生菌、抗生素及胃黏膜保护剂治疗。 方法：将患者随机分成两组各３６例， 观察组中胃溃疡７例，十二指肠溃疡１４ 例，慢性活动性胃炎１５例。对照组胃溃 疡７例，十二指肠溃疡１３例，慢性活动性 胃炎１６例。观察组用奥美拉唑２０ｍｇ、阿 莫西林１。０ｇ、克拉霉素２５０ｍｇ，２次／日、 枸橼酸铋钾颗粒１包／次，４次／日，治疗 １Ｏ天；对照组用奥美拉唑２０ｍｇ、阿莫西 林１．０ｇ、克拉霉素５００ｍｇ，２次／日口服， 治疗ｌＯ天。 铋剂 幽门螺旋杆 结果 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１２ １９．０６４ 幽门螺旋杆菌（ＨＰ）是一种单极、多 鞭毛、末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌。它 是慢性胃炎最常见的病因，它与消化性溃 疡，萎缩性胃炎，胃癌及胃ＭＡＬＴ淋巴瘤 有关２００７年《第３次全国ＨＰ感染若干 问题一庐山共识》明确ＨＰ感染根除指 证 ：患有消化性溃疡、低度恶性胃 ＭＡＬＴ淋巴瘤、早期胃癌术后；慢性胃炎 伴有胃黏膜萎缩、糜烂的患者必须根 除 。３６例患者采用含铋剂１０天四联 疗法根除幽门螺旋杆菌感染，现报告如 下。 所有病例均完成疗程，观察组１７例 出现上腹不适，纳差，１例肝功能轻度异 常，对照组９例出现上腹不适，纳差，均于 停药３—７天内恢复正常。两组患者反 酸、胃痛等初始症状均消失。治疗结束２ ～３个月复查Ｃ１４呼气试验，观察组 ＨＰ（一）３３例，根除成功率９１．６７％；对照 组ＨＰ（一）２８例，根除成功率７７．７８％。 经统计学处理，比较两组根除成功率，差 异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），含铋剂四联 １Ｏ天疗法ＨＰ根除效果明显优于三联疗 法。 讨论 目前推荐的各类根除ＨＰ治疗方案 中最常用的是以ＰＰＩ为基础的三联治疗 方案（ＰＰＩ、阿莫西林、克拉霉素），３种药 物均采用常规剂量，疗程７～１４天，ＨＰ的 根除率在７０％一９０％ 。含铋剂四联疗 法以往多作为ＨＰ根除失败的扑救方案。 抗生素的选择应该根据各地 耐药性不 同因地制宜，四环素和呋喃唑酮耐药性 低，但药品供应异常，影响了临床使用。 甲硝唑因为耐药性高（６８．５５％）已不宜 选用。而铋剂四联疗法适合我国国情 （有铋剂，抗生素耐药性高）。枸橼酸铋 钾既能提高黏膜内ＰＧＥ水平，达到细胞 保护作用，又能杀灭ＨＰ。奥美拉唑的主 要作用：①增加了酸敏感抗生素的活性； ②抗生素的稳定性随ＰＨ上升而增加，减 少了药物的降解；③胃液减少，使药品的 局部浓度增高；④不利于ＨＰ的生长繁 殖 Ｊ。不足的是治疗组不良反应１８例 （５０％）明显高于对照组９例（２５％），但 不良反应程度轻微，患者可以耐受，加服 中药制剂如温／养胃舒或胃舒颗粒可较大 程度缓解上腹不适、纳差。所以首选含铋 剂１Ｏ天四联疗法ＨＰ根除效果显著，不 良反应可控，值得临床借鉴。 参考文献 １毕婉容，许树长．不同方法根除幽门螺旋杆 菌疗效比较［Ｊ］．中华现代内科学杂志， ２００７，４（１１）：９７３． ２ 中华医学会消化病学分会．幽门螺旋杆菌 学组／幽门杆菌科研协作组．第３次全圆幽 门螺旋杆菌感染若干问题共识报告（２００７ 年８月庐山）［Ｊ］．胃肠病学，２００８，１３（１）： ４２—４６． ３ 中华消化杂志编委会．消化性溃疡病诊断 与治疗规范建议（２ｏｏｓ，黄山）［Ｊ］．中华消 化杂志，２００８，２８（７）４４７—４５３． ４于皆平，邹莉萍．兰索拉唑、羟氨苄青霉素、 替硝唑联合根除ＨＰ的疗效观察［Ｊ］．中国 实用内科杂志，１９９９，７（１９）：４０３． 蒌纛 蚕 垂 （４黧）：２６５－ ２６７．慧誉 患者均不同程度出现，说明首程放疗致黏膜 例数少，随访时间短，尚缺乏对比研究，须 — ＾Ｊ： ： ＝损伤较易再次出现，且不易修复。本组患者 进一步加大病例数和随机对照研究。 ： ＾： 。 … 采用抗生素、激素、还原性谷胱甘肽及康复 三 三 、 ７２中国社区医师・医学专业２０１２年第１９期
