PPH的临床价值

五、要领与技巧： 要领与技巧：
2、麻醉： 以小剂量腰麻、鞍麻或骶麻，必要时加局 麻 3、体位： 俯卧折刀位最佳，截石位，侧卧位亦可。
2000年 PPH由新加坡学者肖俊介绍到上 2000年6月PPH由新加坡学者肖俊介绍到上 海,其后在国内得到迅速而广泛的推广和开 展,至今手术例数已超过万例.但国内对PPH 至今手术例数已超过万例.但国内对PPH 的命名各不相同:如称PPH,Longo术 的命名各不相同:如称PPH,Longo术,吻合器 痔切除术,痔上粘膜吻合器环形切除术, 痔切除术,痔上粘膜吻合器环形切除术,直肠 下端环形粘膜及粘膜下层切除, 下端环形粘膜及粘膜下层切除,肛垫悬吊术 等.有学者认为从本质上讲,称PPH为吻合器 有学者认为从本质上讲, PPH为吻合器 痔上粘膜环切、肛垫复位固定术较为符合 临床实际. 临床实际.
张东铭教授在“痔的治疗学现代概念” 张东铭教授在“痔的治疗学现代概念”中 提出 ①明确痔的本质，不可“见痔就治” ①明确痔的本质，不可“见痔就治”； ②无症状的痔无需治疗； ③有症状的痔无需根治； ④正确评价痔的外科治疗。
一、手术原理： 手术原理：
痔的分期： 大多数的结直肠外科使用1985年Banov等发表的分 大多数的结直肠外科使用1985年Banov等发表的分 期。（2004年法国国家结直肠病学会，2005年美 期。（2004年法国国家结直肠病学会，2005年美 国结直肠外科医师协会，以及2003年中华外科学 国结直肠外科医师协会，以及2003年中华外科学 2003 会肛肠学组制订的“痔治疗临床指南” 会肛肠学组制订的“痔治疗临床指南”均采用该 标准）。 Ⅰ期：内痔出血但无脱垂者； Ⅱ期：能自行回纳的脱垂痔（有或无出血）； Ⅲ期：需要回纳的脱垂痔；
一、手术原理： 手术原理：
肛垫作为解剖学名词尚未被国际解剖学名 词编审委员会认可；作为外科学术语亦未 纳入现代医学大词典中，目前只作为临床 学家对肛管粘膜下层提出的一个代名词。
一、手术原理： 手术原理：
2、治疗原理
悬吊：（固定）切除下移肛垫上方粘膜、粘膜下 组织，通过疤痕收缩牵拉悬吊使肛垫复位、固定。 断流：（减流）切除下移肛垫上方粘膜、粘膜下 组织，同时缝闭直肠上动脉，减少肛垫血流，而 止血。 减积：①缝闭肛垫的主要血供，改善肛垫的瘀血 状态，肛垫体积缩小。 ②荷包位置放低，直接切除上1/3肛垫而减积。 ②荷包位置放低，直接切除上1/3肛垫而减积。
四、术后处理
（1）合理使用抗生素，为防止术后吻合口继 发感染，常规使用头孢类配合喹诺酮类3 发感染，常规使用头孢类配合喹诺酮类3到 ５天。 （2）术后当天进半流，第二天改进普食，患 者当天需控制排便，鼓励术后第二天排便。 （3）术后常规给予软化软化大便药，防止术 后干硬大便损伤吻合口。
五、要领与技巧： 要领与技巧：
1、适应症： （1）Ⅲ－Ⅳ度环形内痔、混合痔以内痔为主者（伴 静脉曲张外痔亦可）； （2）伴孤立外痔或肛乳头肥大，可追加外痔和肛乳 头切除术（有报道术后疼痛轻微）——纤维化或 头切除术（有报道术后疼痛轻微）——纤维化或 单个不主张使用； （3）有报道伴直肠粘膜内脱垂和直肠前突者疗效更 佳——有待观察； ——有待观察； （4）二度直肠全层脱垂——两把吻合器等待探索。 ）二度直肠全层脱垂——两把吻合器等待探索。
近年来随着人们对痔病认识的转变, 近年来随着人们对痔病认识的转变,痔病治 疗手段也发生了根本性的变革. 疗手段也发生了根本性的变革.吻合器痔上 粘膜环切钉合术(procedure 粘膜环切钉合术(procedure for prolapse and haemorrhoids,PPH)是意大利学者Longo在 haemorrhoids,PPH)是意大利学者Longo在 1998年首先报告的治疗痔病的新的手术方法, 1998年首先报告的治疗痔病的新的手术方法, 具有手术出血少、术后疼痛较轻、恢复较 快、住院时间短等优点, 快、住院时间短等优点,由于疗效理想而迅 速得到推广. 速得到推广.
我科自2004年开展PPH，有成功的经验，也 我科自2004年开展PPH，有成功的经验，也 有一些教训。下面结合我们的临床体会将 PHH临床应用原理、适应症、技巧和要领 PHH临床应用原理、适应症、技巧和要领 等作一探讨。
一、手术原理： 手术原理：
PPH全称为痔上粘膜环切术，是在痔的现代 PPH全称为痔上粘膜环切术，是在痔的现代 概念即肛垫下移学说理论指导下施行的一 种新术式，是通过痔疮吻合器环状切除痔 上黏膜使肛垫上移，同时切除、结扎直肠 下动、静脉的末端分枝，使痔的供血量减 少，痔核逐渐萎缩。
一、手术原理： 手术原理：
Ⅳ期：内痔脱垂后不能被复位者是Ⅳ期痔， 期：内痔脱垂后不能被复位者是Ⅳ 它通常包括内痔和外痔两个组成部分，并 从皮垂到肛管内形成融合。急性发作的血 栓形成性内痔、急性发作的嵌顿性内痔和 伴有痔周直肠粘膜脱垂的嵌顿性痔及血栓 形成性痔也属于Ⅳ 形成性痔也属于Ⅳ期痔。
一、手术原理： 手术原理：
三、手术步骤简介： 手术步骤简介：
最后，通过PSA33检查吻合口是否完整，有无出血，如果 最后，通过PSA33检查吻合口是否完整，有无出血，如果 有明显出血，可以3 有明显出血，可以3－0可吸收微荞线分别于出血处吻合口 上下缘缝针，“ 上下缘缝针，“8”字结扎。查无出血后用稀释的付肾盐水 纱布纳肛。剪除CAD33的肛旁缝扎固定线，取出CAD33， 纱布纳肛。剪除CAD33的肛旁缝扎固定线，取出CAD33， 无菌纱布外敷，术毕。
一、手术原理： 手术原理：
1、理论依据——肛垫下移学说 理论依据——肛垫下移学说
沿革：1975年美国Thomson在硕士论文“ 沿革：1975年美国Thomson在硕士论文“The nature of hemorrhoids”中提出该学说。 hemorrhoids” 肛垫概念：是指肛管内齿线上方增厚的粘膜及粘 肛垫概念：是指肛管内齿线上方增厚的粘膜及粘 膜下组织，是一个独特的解剖生理学实体。由血 管、平滑肌（Treitz肌）、弹力纤维和结缔组织所 管、平滑肌（Treitz肌）、弹力纤维和结缔组织所 构成，借“ 构成，借“Y”形沟分割成右前、右后和左中三块 （出现率19％）。在胚胎期就已存在，属人体正 （出现率19％）。在胚胎期就已存在，属人体正 常结构的一部分。
PPH的临床价值 PPH的临床价值
东南大学附属中大医院肛肠外科 张 波
痔(hemorrhoid)是一种常见病、多发病,其治 (hemorrhoid)是一种常见病、多发病, 疗方法繁多, 疗方法繁多,如饮食调节、药物治疗、注射 疗法、红外线凝固疗法、胶圈套扎疗法、 液氮冷冻等等,主要适用于Ⅰ度和Ⅱ 液氮冷冻等等,主要适用于Ⅰ度和Ⅱ度内 痔,Ⅲ度和Ⅳ度内痔及环状痔的传统根治方 度和Ⅳ 法是外切内扎术。但手术治疗创伤较大, 法是外切内扎术。但手术治疗创伤较大,出 血较多,术后疼痛明显, 血较多,术后疼痛明显,并有造成大便失禁、 肛门狭窄等并发症的可能性。
一、手术原理： 手术原理：
痔的新概念：
肛垫肥大下移而成痔。 痔是肛垫支持组织变性的结果。痔是肛垫移位的 临床表现和后果。 痔是肛垫病理性肥大和移位——2000年中华外科 痔是肛垫病理性肥大和移位——2000年中华外科 学会肛肠学组《痔的诊治标准》 学会肛肠学组《痔的诊治标准》（试行）。 痔是肛垫的支持结构、血管丛及动静脉吻合处发 生的病理性改变和（或）异常移位。——2003年 生的病理性改变和（或）异常移位。——2003年 中华外科学会肛肠学组《痔的诊治标准》 中华外科学会肛肠学组《痔的诊治标准》（暂 行）。
一、手术原理： 手术原理：
肛垫的功能： （1）协助括约肌保证肛门的正常闭合，维持粪便自 制：研究表明15％～20％肛管静息压是由肛垫提 制：研究表明15％～20％肛管静息压是由肛垫提 供，它宛如水龙头的垫圈，能有效地阻止直肠内 容物的溢出。 （2）排便感受器：1980年以来Fenger和Saint等对肛 ）排便感受器：1980年以来Fenger和Saint等对肛 垫上皮进行了组织化学和超微结构的研究，提出 肛垫上皮属ATZ上皮，具有多种化学性和机械性 肛垫上皮属ATZ上皮，具有多种化学性和机械性 受体，可引发保护性肛门反射，是诱发排便感觉 中心，又称扳机区。
三、手术步骤简介： 手术步骤简介：
3）术野常规消毒，在痔块脱垂较少且粘膜外翻较轻微的 三个点用三把无创伤钳固定撑开，将涂有石蜡油的圆形肛 管扩张器（CAD33)导入肛内，使痔脱垂或肛管粘膜脱垂 管扩张器（CAD33)导入肛内，使痔脱垂或肛管粘膜脱垂 部分复位并扩肛，然后退出肛管，套上套管后再次导入肛 内，移去内栓，脱垂的粘膜落入CAD33的套筒中。由于 内，移去内栓，脱垂的粘膜落入CAD33的套筒中。由于 CAD33是透明的，可以透过它观察到齿状线。用七号丝线 CAD33是透明的，可以透过它观察到齿状线。用七号丝线 于肛旁缝扎固定CAD33的套筒。再次消毒齿线上方直肠粘 于肛旁缝扎固定CAD33的套筒。再次消毒齿线上方直肠粘 膜。如严重的脱垂性内痔尚未完全复位，此时需通过 CAD33向肛内推挤粘膜使其复位 CAD33向肛内推挤粘膜使其复位
一、手术原理： 手术原理：
3、痔治疗的理念：
1980年 1980年6月美国佐治亚洲的亚特兰大市痔专科 讨论会上，大会主席Marino教授的总结发言 讨论会上，大会主席Marino教授的总结发言 ①不要治疗没有肛门体征的症状； ②不要治疗没有症状的肛门体征。
Hale Waihona Puke 一、手术原理： 手术原理：3、痔治疗的理念：
三、手术步骤简介： 手术步骤简介：
1、术前准备 患者术前1天予半流质，并给予灭滴灵0.4g tid和阿 患者术前1天予半流质，并给予灭滴灵0.4g tid和阿 米卡星0.2bid，术晨予以清洁灌肠，进行术前常规 米卡星0.2bid，术晨予以清洁灌肠，进行术前常规 肠道准备。 2、手术步骤 （1）麻醉 无明显心、脑、肾疾病史的患者采用 简易骶管麻醉加肛周局麻，如老龄患者或伴有心、 脑、肾疾病史的患者采用低位硬膜外麻醉，并配 合使用肛周局麻松弛肌肉。 （2）体位 患者取俯卧折刀位，以约5cm宽的布胶 患者取俯卧折刀位，以约5cm宽的布胶 布牵拉两侧臀部，充分暴露肛门。