支架成形术操作规范
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脑动脉狭窄的血管内治疗操作规范一、术前准备：1、复习病史、进行物理检查、复习有关的实验室检查，尽可能做出病因学诊断。
2、NIHSS评分，便于手术并发症的及时发现和评价。
3、进行脑CT、MRI、MRA、TCD、DSA检查，对动脉狭窄进行临床分型和LMA分型；进行颈动脉超声检查，评价颈内动脉粥样硬化性斑块的稳定性。
4、有条件的单位可进行CBF的研究，可采用灌注CT、灌注MR、PET、SPECT等进行研究；采用Diamox进行激发试验意义最大，对激发试验异常者，结合临床和有关检查，能判断相应的动脉狭窄是否为“罪犯病变”，并预测支架成形术后能否获得预期的疗效。
5、术前3—7天起抗血小板治疗，阿司匹林300mg和噻氯匹定250mg或氯吡格雷75mg qd。
6、术前1天，请麻醉科会诊。
7、术前2小时起，静脉泵注尼莫地平，以3ml/h（10mg/50ml）起，预防脑动脉痉挛。
视血压情况调整尼莫地平用量，维持血压在110-120/70-80mmHg水平，利用其降压和扩张非缺血区动脉的作用，防止高灌注综合征的发生。
二、颅外段脑动脉狭窄内支架成形术的围手术期治疗和监护1、术前3-7天起，口服抵克力得250mg或氯吡格雷75mg，qd，服用1个月。
2、术前3-7天起，口服肠溶阿司匹林300mg/日，病人若无不适，术后可长期服用。
3、术前2小时起，静脉泵注尼莫地平，3ml/h（10mg/50ml）起，依据血压调整用量。
4、术中采用镇痛、镇静麻醉监护。
5、术中采用TCD监测。
6、术中采用ACT监测，指导肝素使用，成形术前即刻静脉入壶3000-5000单位，然后每小时入壶800-1000单位，维持ACT在250-300秒。
7、术后即刻做NIHSS评价，即刻行CT检查，以除外出血并发症。
8、术后使用肝素3次，每次800-1000单位/小时，再观察3小时，待ACT正常后拔鞘，病人平卧24小时，注意局部情况，监测血压、脉搏、尿量、足背动脉、意识状态、神经功能。
9、无出血并发症者，在拔鞘后给予速避凝0.4ml皮下注射q12h*3天。
10、术后常规使用广谱抗生素3天。
11、针对危险因素进行综合干预。
三、颅外段脑动脉狭窄内支架成形术的适应症1、症状性（椎基底动脉系统TIA或非致残性缺血性卒中）病人，椎动脉直径狭窄率≥50%，合并对侧椎动脉闭塞。
2、症状性优势侧椎动脉狭窄。
3、症状性双侧椎动脉狭窄。
4、症状性非优势侧椎动脉狭窄，病人症状与同侧小脑后下动脉区供血不足有关。
5、无症状性椎动脉狭窄，但成形术有助于改善侧支血供，比如：病人同时合并颈动脉闭塞，颈内动脉系统的血供经后交通动脉接受椎基底动脉系统的血供。
6、锁骨下动脉狭窄，直径狭窄率≥70%，的症状性狭窄或闭塞，引起椎基底动脉供血不足或患侧上肢缺血。
7、无症状性颈内动脉狭窄≥80%，症状性颈内动脉狭窄（TIA或卒中发作）≥50%，狭窄≤50%的溃疡性斑块形成。
8、肌纤维发育不良及大动脉炎所致的局限性狭窄。
9、放疗术后或CEA、CAS术后再狭窄。
10、急性动脉溶栓术后残余狭窄。
11、较长的严重狭窄从颈部延伸至颅内段。
12、颈部肿瘤等压迫所致狭窄。
13、外科入路困难的症状性严重狭窄。
14、症状性严重狭窄，有外科手术高危的疾病：年龄大于80岁，合并对侧颈动脉闭塞，合并锁骨下动脉或椎动脉严重狭窄，孤立性颈内动脉，合并颅内串连病变，高位或低位狭窄；严重高血压、糖尿病、冠心病不稳定心绞痛、肾衰、严重慢阻肺、充血性心力衰竭心功能3-4级；颈部手术或放疗后，“刚性”颈部，合并对侧9、10、12颅神经或喉返神经损伤等。
四、颅外段脑动脉狭窄内支架成形术的禁忌症1、合并颅内动脉瘤肿瘤或A VM，且不能预先或同时处理者。
2、卒中或痴呆所致的严重残疾。
3、2周内曾发生心梗者。
4、3个月内有颅内出血或2周内新发脑梗死。
5、30天内预计有其他部位外科手术者。
6、不能控制的高血压。
7、对肝素、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物禁忌。
8、造影剂过敏。
9、无合适的血管入路。
10、病人或病人家属不同意。
11、右侧锁骨下动脉闭塞无颈内动脉保护措施。
12、锁骨下动脉慢性闭塞，闭塞端呈平头状者成功率低。
13、颈动脉支架成形术治疗高危病人：严重环形钙化、闭塞、线样狭窄、狭窄段严重迂曲或成角，或有明确的血栓，或合并颅内颈内动脉分叉处闭塞并出现“烟雾”血管等。
五、椎动脉狭窄支架成形术操作步骤1、静脉镇痛镇静和局麻。
2、股动脉穿刺，置入6F动脉鞘。
3、在透视监视下将Hunter导管和直径0.035〞（0.9mm）超滑导丝（长256cm）置于锁骨下动脉。
4、撤出Hunter导管，沿导丝将6F ENVOY或9F VISTA BRITE TIP导引导管（已连接好Y阀、三通三联板和肝素生理盐水装置，并确保无气泡）置于锁骨下动脉，导引导管的选择取决于准备采用的支架。
5、多个投照角度放大造影，计算最大狭窄率和展示椎动脉开口的切线位（椎动脉开口部狭窄时）。
6、按照椎动脉起始段的形状，塑形0.014〞（0.36mm）微导丝头端，微导丝以头端柔软并覆有亲水膜者为好，在椎动脉开口的切线位路径图指导下，细心调整微导丝通过椎动脉狭窄部位，然后置于椎动脉V2段远端。
7、对于椎动脉开口部狭窄呈成角或明显扭曲或为“硬”性病变者，需行球囊预扩，以避免内支架滑脱到锁骨下动脉；选用自膨式支架时，亦需行球囊预扩。
8、对于非成角的软病变可以直接进行球囊支架成形术。
9、以导引导管做参考，选择内支架的大小。
对于横突孔段的椎动脉狭窄以选择自膨式内支架为好；而开口部狭窄者，选择球囊扩张式支架便于精确放置。
10、在路径图的指导下，沿导丝将未释放的支架准确跨狭窄段放置，对于椎动脉开口部狭窄而言，支架的近心端应置于锁骨下动脉内1mm，不能过长或过短。
11、然后按选用的支架要求，释放支架。
Wallstent长度变化较大，放置开口部应十分细心，需要具备丰富的经验。
12、椎动脉成形术的栓子保护技术：椎动脉粥样硬化性狭窄与颈内动脉粥样硬化性狭窄相比，在斑块稳定性方面有所不同，栓塞事件较少。
但对于不稳定的病变而言，有可能发生栓塞事件，因而有条件时，对这类病人应在保护伞技术下进行支架成形术。
13、造影检查，评价支架成形术结果。
如结果良好，残余狭窄﹤20%，则撤出球囊导管，此时需透视监视，对成角病变者，退球囊时需用导引导管顶住内支架近心端。
退出球囊导管后，行椎动脉颅内、外段造影；若无动脉栓塞，则停止麻醉。
14、待病人完全清醒后，评价NIHSS，如病人无不适NIHSS评分与术前相同，则撤出微导丝和导引导管。
留置动脉鞘。
六、锁骨下动脉狭窄支架成形术1、通常在局麻下进行。
2、股动脉穿刺，置入9F动脉鞘。
3、将长90cm的9FVISTA BRITE TIP导引导管和长125cm的5FVTK导管和长256cm/直径0.035〞（0.9mm）的长超滑导丝进行组合。
导引导管与Y阀、三通三联板和肝素生理盐水装置相连。
在确保无气泡后，在导丝导引下将VTK导管置于左锁骨下动脉或右无名动脉，调整导丝进入锁骨下动脉远端，沿导丝、导管将导引导管置于锁骨下动脉狭窄的近心端。
4、经导引导管行DA造影，了解狭窄段与椎动脉的关系，了解椎动脉的血流情况；对于右侧锁骨下动脉狭窄，需行特殊的投照，以展开锁骨下动脉和右颈总动脉的起始部，避免内支架覆盖右颈总动脉，通常采用的投照位是右前斜加头位。
5、对于锁骨下动脉闭塞者可以采用肱动脉加股动脉双径路进行开通，但进行右侧锁骨下动脉闭塞的机械开通时，需要采用右颈动脉栓子保护技术。
6、椎动脉栓子保护技术：在进行锁骨下动脉支架成形术时，当椎动脉为逆向血流时，可以在球囊预扩后放置自膨式支架或球囊扩张式支架；但当椎动脉为正向血流时，则需要采用椎动脉保护技术，上肢血管扩张法是简单易行的方法，可以造成椎动脉血流由正向变成逆向，亦可采用机械保护。
7、以导引导管作参考，选择球囊和支架的大小。
在路径图的指导下，先行球囊预扩张，在造影了解扩张结果后，沿导丝将未释放的支架准确跨狭窄段放置。
对于未累及椎动脉开口部的锁骨下动脉狭窄而言，内支架的远心端应当避开椎动脉；对于累及椎动脉开口部的锁骨下动脉狭窄而言，应采用边支保护技术；对于累及椎动脉开口部的锁骨下动脉狭窄而且有椎动脉开口部狭窄（D型分叉处病变）而言，应采用对吻技术预扩张，置入椎动脉支架后再置入锁骨下动脉支架，或在锁骨下动脉置入Wallstent支架后，经网眼在椎动脉置入另一枚Wallstent支架。
8、其他步骤与椎动脉内支架成形术雷同。
9、技术成功的标准是：残余狭窄﹤20%。
七、颈内动脉狭窄支架成形术1、静脉镇痛镇静和局麻。
2、股动脉穿刺，置入9F动脉鞘。
3、将长90cm的9FVISTA BRITE TIP导引导管和长125cm的5FVTK导管和长256cm的超滑导丝进行组合。
导引导管与Y阀、三通三联板和肝素生理盐水装置相连。
在确保肝素生理盐水的灌注通道无气泡后，在导丝导引下将VTK导管置于主动脉弓，在VTK导管进入右无名动脉或左颈总动脉后，在侧位路径图下将导丝置于颈外动脉并跟进导管，然后将导引导管置于颈总动脉。
经导引导管行颈动脉正侧位放大造影和路径图。
以导引导管做参考选择球囊和内支架。
4、撤出导管和导丝。
按欲放置保护伞部位的颈内动脉直径选择保护伞的大小，可以选用Angioguard或Filterwire保护伞。
根据狭窄段的形状塑形保护伞头端导丝。
在侧位路径图的导引下将保护伞装置通过狭窄段，并置于狭窄段上方的直段，保护伞的位置至少距狭窄远端2cm。
撤出保护伞的外导管，保护伞张开。
5、行正、侧位造影，在证实保护伞与颈内动脉完全贴合后，用3mm到5mm的球囊预扩狭窄段（路径图指导下），通常为扩张压力2-4atm（1atm=76mmHg，1mmHg=0.133Kpa），扩张前视病人的心率决定阿托品的使用与否（0.5mg iv），防止发生心动过缓甚至停搏和血压下降，注意心电图的监护和有关治疗。
6、撤出球囊导管，在路径图指导下沿保护伞的导丝将直径和长度合适的自膨式支架输送系统（Smart支架、Wallstent支架、Sinus支架和Opetimed支架等）准确跨狭窄段放置，然后释放支架。
7、造影复查支架成形术的结果和保护伞的前向血流情况，注意保护伞外有无充盈缺损。
8、若支架成形术结果良好（残余狭窄率﹤50%，管腔直径较术前增加20%），保护伞外无充盈缺损，则用保护装置的专用导管回收保护伞。
9、检查保护伞内捕捉的栓子情况，送病理检查。
10、造影检查颅内情况。
11、评价NIHSS和用TCD评价血流动力学的改善。
12、撤出导引导管，留置动脉鞘。
13、其他步骤与椎动脉内支架成形术雷同。
八、颈总动脉和无名动脉内支架成形术1、与颈内动脉类似。
