绵阳市因病劳动能力鉴定结论书

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(本表一式四份,职工、用人单位、需要举证的相关机构、市劳动能力鉴定中心存档,各1份)
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绵阳市因病劳动能力鉴定结论书
申请单位(人):绵劳鉴字[]F号
被鉴定人姓名
性别
年龄
病伤发生时间
一寸彩照
养老保险是否参加
职业
身份证
号码
用人单位
联系电话
用人单位:
个人:
鉴定申请事由
及伤病情况
绵阳市劳动能力鉴定委员会鉴定结论(申请人不填此栏)
(绵阳市劳动能力鉴定委员会公章)
年月日
申请鉴定的单位或个人对本鉴定结论不服的,认为伤残情况发生变化的,自本结论作出之日起1年后,可以向绵阳市劳动能力鉴定委员会申请复查鉴定。