全胃切除术治疗SiewertⅡ、Ⅲ型食管胃结合部癌临床分析

食管胃结合部癌目前发病率逐渐升高,Siewert 分型将肿瘤中心距离解剖学食管胃结合部(esopha ⁃gogastric junction ,EGJ )近端和远端5cm 以内的腺癌统称为食管胃结合部癌(adenocarcinoma of esopha ⁃gogastric junction ,AEG ),并根据肿瘤中心与EGJ 的距离将其分为三个亚型[1]。

Ⅰ型:远端食管腺癌,肿瘤中心位于距离EGJ 近端1~5cm 之间者;Ⅱ型:贲门癌,肿瘤中心位于距离EGJ 近端1cm 和远端2cm 之间者;Ⅲ型:贲门下癌,肿瘤中心位于距离EGJ 远端2~5cm 之间者,且侵犯EGJ ,但由于隐匿性较强,患者在疾病初期时并无明显症状表现,极易造成临床诊断与其他疾病混淆,造成疾病误诊以及漏诊发生率偏高[2]。

临床上对此类患者大多采用全胃切除、近侧胃切除方式治疗,但是手术效果国内外学者存在分歧[3]。

本研究探讨Siewert Ⅱ、Ⅲ型食管胃结合部癌实施全胃切除手术治疗临床效果。

1资料与方法1.1一般资料2015年1月—2017年12月60例Siewert Ⅱ、Ⅲ型食管胃结合部癌患者,按照治疗措施不同分为观察组和对照组各30例,对照组中男18例,女12例;年龄42~78岁,平均(62.7±3.4)岁;肿瘤直径4.2~8.4cm ,平均(6.4±0.7)cm 。

观察组中男17例,女13例;年龄41~79岁,平均(65.4±4.1)岁;肿瘤直径4.1~7.9cm ,平均(5.9±0.5)cm 。

两组一般资料差异无统计学意义(>0.05)。

1.2方法1.2.1对照组实施近端胃切除手术。

静脉复合插管麻醉。

淋巴清扫处理,患者腹部正中位置做一切口,在切口位置放置切口保护圈,将患者胃体取出,切除近端胃部,切开残胃前端位置,在腹腔镜控制下将食管以及残端胃部吻合,缝合之前,做好常规冲洗腹腔处理,放置引流管。

全胃切除术治疗Siewert Ⅱ、Ⅲ型食管胃结合部癌临床分析黄哲蔡朋株徐飞鹏林琳周才进陈林许庆文广东医科大学附属医院胃肠外科（广东湛江524001）[作者简介]黄哲(1982-11~),男,广东湛江人,硕士,副主任医师,研究方向:胃肠外科。

E-mail:396018618@ [通讯作者]许庆文(1962-05~),男,主任医师,硕士生导师。

E-mail:xuqwen@·技术交流·Technique Communication ·1.2.2观察组全胃切除术。

静脉复合插管全身麻醉,予以标准D2手术,在患者上腹部切开约18cm,处理胃结肠相关韧带,钝性分离横结肠带下空肠系膜16~20cm,将空肠远端游离。

在胃部幽门环远端位置4~5cm,处理十二指肠切段,常规缝合,荷包包埋方式将十二指肠残端,胃网膜左右静脉游离切段,将肝胃韧带切除,行肝总动脉及腹腔干动脉位置淋巴清扫,远端提起,切断患者胃左动脉,清扫贲门周围淋巴结脂肪组织,将贲门位置上约3.0cm左右食管下端部分切除,采用食管-空肠吻合术,在空肠远端下方距离28~30cm位置行侧吻合,形成“P”环,将食管残端与其空肠P袢顶端位置吻合,将吻合口位置做好相应延长措施,长度应当达到空肠袢40~45cm,完成吻合后,用吸收线将系膜吻合,术后常规处理。

1.3观察指标术后1、3、5年生存率,术后并发症包括胸腔感染、肠梗阻、膈下脓肿、反流性食管炎、胸腔积液,术中出血量、手术时间、住院时间。

1.4统计学处理采用SPSS18.0软件,计量资料用x±表示,采用检验,计数资料用百分比表示,采用χ2检验,<0.05表示差异有统计学意义。

2结果2.1两组术中、术后各项指标比较两组术中出血量、手术时间、住院时间比较差异无统计学意义(> 0.05,表1)。

比较后1年生存率比较差异无统计学意义(>0.05),观察组术后3年、5年生存率高于对照组(<0.05,表2)。

感染、肠梗阻、膈下脓肿、胸腔积液发生情况比较差异无统计学意义(>0.05),观察组反流性食管炎发生率低于对照组(<0.05,表3)。

3讨论SiewertⅡ、Ⅲ型食管胃结合部癌实施近侧胃切除术能够有效保持患者正常消化道,维持胃部持续性,继续发挥消化功能,减少手术后出现并发症,提高患者术后生活质量。

但是由于手术需要将患者胃网膜右动静脉保留,因此无法有效清除5、6组淋巴结,术后极易复发。

实施全胃切除手术,会破坏患者原有消化道功能完整性以及连续性,使胃部贮存、混合食物以及消化分泌功能消失,对后期食物摄入、消化吸收有一定影响[4]。

贾晓斌等[5]报道了近端胃癌全胃切除术或近端胃大部分切除手术,5年生存率及复发率并无明显差异。

针对SiewertⅡ、Ⅲ型食管胃结合部癌患者,手术需要彻底切除原有并发灶,能够有效预防解除食管梗阻,保证彻底清扫淋巴结。

与近侧胃切除手术比较,既符合恶性肿瘤手术要求,同时能够消除近端胃切除术中淋巴结清扫不彻底弊端。

本研究表明,观察组予以全胃切除手术,对照组予以近端近端胃大部分切除手术,两组术中、术后各项指标比较中,术后出血量、手术时间以及住院时间差异无统计学意义。

说明两种手术,在手术时间、出血量比较中,两组之间并无太大差异。

两组术后1年生存率无统计学差异。

术后3年、5年观察组术后生存率明显高于对照组。

说明实施全胃切除手术,能够有效切除原发癌症,并且能够预防或解除食管梗阻,将周边淋巴结清扫干净,减少后期复发。

Zhou[6]研究表明,针对胃底贲门癌患者予以近端胃切除手术,5年后生存率仅为31.2%,而实施全胃切除手术,5年后患者生存率高达51.3%,证明实施胃底贲门癌手术能够有效提高术后生存率。

近侧胃切除手术,虽然手术便捷、保留胃部部分功能,但是术后反流性食管炎发生率较高,缺乏相关治疗措施,影响后期生活质量。

崔成龙等[7]对50例胃底贲门患者中30例全胃切除,20例近端胃大部分切除,术后全部予以食管镜检查显示,近侧大部分切除手术患者全部出现反流性食管炎,而全胃切除患者1例。

本研究表明,两组术后不良反应发生比较中,其中反流性食管炎中,观察组发生低于对照组,而胸腔感染、肠梗阻、膈下脓肿、胸腔积液比较差异无统计学意义[8-9]。

因此,针对临床上胃底贲门癌患者,手术应当以全胃切除为主,能够有效降低术后并发症发生。

（下转第723页）720（上接第720页）SiewertⅡ、Ⅲ型食管胃结合部癌患者,全胃切除手术,能够有效提高术后生存率,减少反流性食管炎发生,不会增加手术风险以及并发症发生情况,临床效果肯定。

参考文献[1]钱崇崴,冯梦龙,潘定宇,等.胃底贲门癌根治性近端胃切除术与全胃切除的临床对照研究及术后随访[J].腹部外科,2016,29(2): 116-118.[2]张焱辉,李靖锋,唐俊,等.全胃切除术与近端胃大部切除术治疗胃底贲门癌的远期疗效对比[J].实用癌症杂志,2017,32(3):425-427,431.[3]王晓东.食管贲门癌切除胃底重建术中保留迷走神经的临床价值[J].中国实用神经疾病杂志,2017,20(7):100-102.[4]殷合林,杨光.不同手术入路治疗胃底贲门癌的近期疗效比较[J].医学综述,2016,22(7):1433-1435.[5]贾晓斌,吉锋英,毕红革,等.胃底贲门癌根治术后不同消化道重建方式的效果比较[J].陕西医学杂志,2015,44(12):1585-1586.[6]Zhou Y,Zhang Z,Zhang Z,et al.A rising trend of gastric cardia cancer in Gansu Province of China[J].Cancer letters,2008,269(1): 18-25.[7]崔成龙,梁伟,朱志强,等.完全腹腔镜下全胃切除术治疗胃上部癌的安全可行性及近期疗效[J].中国普通外科杂志,2015,24 (10):1377-1382.[8]李宗林,姜淮芜,夏冬,等.胃裸区对胃底贲门癌预后的临床价值[J].肿瘤研究与临床,2015,27(11):757-759.[9]王楠,郑波波,翟玉龙,等.改良Overlap法在全腹腔镜根治性全胃切除术消化道重建中的应用价值[J].中华消化外科杂志,2017,16 (9):949-954.(收稿日期:2018-05-21)(本文编辑:张堉;技术编辑:张珂)放残端的处理方法,适合于阑尾根部坏死、穿孔,其根部没有办法结扎或夹闭的复杂阑尾切除手术。

阑尾根部组织完好的患者首选阑尾根部单线结扎,阑尾根部的腔闭合困难选择荷包缝合法或Z形缝合,可靠关闭阑尾残端。

本研究提示,切口感染、切口脂肪液化发生主要与阑尾炎症程度、肥胖(腹壁脂肪厚度)具有相关性。

对于复杂急性阑尾炎患者,选择LA具有明显优势,患者术后肠道功能恢复快、住院时间短。

腹腔镜阑尾切除手术还可明显降低术后切口感染率和腹腔残余脓肿、肠黏连发生。

在对照组18例切口感染患者中,多数阑尾化脓、坏疽、穿孔;切口脂肪液化13例中,肥胖患者12例,占84.62%,建议肥胖的急性阑尾炎患者首选腹腔镜阑尾切除术,减少术后切口相关并发症发生。

唐彬等[3]报道45例经脐单孔LA,术后2例发生切口感染,感染率(4.44%),经脐单孔LA取出标本过程中要求保护好切口通道,使用专用标本袋一次取出标本,减少切口感染发生。

杨晓军等[4]报道,216例患者行LA,将其随机分为夹闭组与荷包组,黏连性肠梗阻发生率分别为8.1%和3.1%,夹闭组显著高于荷包组。

对于瘢痕黏连体质的患者选择LA时,阑尾根部缝扎后,牵引阑尾缝荷包线,距离阑尾根部结扎线5mm处横断阑尾,阑尾断端粘膜电凝烧灼,收紧荷包缝线,包埋阑尾残端,包埋不满意可外加Z形浆肌层包埋,局部组织浆膜化,预防肠黏连发生。

对肥胖患者还可降低腹腔残余脓肿发生,减少手术切口相关并发症发生。

参考文献[1]吴永哲,李华志,徐宏征,等.无异物腹腔镜阑尾切除术治疗急症阑尾炎的临床体会[J].腹腔镜外科杂志,2017,23(2):113-115.[2]吴新权,安勇,蔡辉华,等.荷包缝合包埋阑尾残端在腹腔镜阑尾切除术的应用[J].江苏医药,2018,44(1):114-115. [3]唐彬,周昕,王力,等.经脐单孔腹腔镜阑尾切除术中阑尾根部的处理体会[J].腹腔镜外科杂志,2014,19(3):212-214. [4]杨晓军,司若湟,屈坤鹏,等.腹腔镜阑尾切除术阑尾残端两种处理方法的对比研究[J].腹腔镜外科杂志,2014,19(8):610-612.(收稿日期:圆园员愿原园缘原圆愿)(本文编辑:张堉;技术编辑:张珂)。