2018年护理_不良事件分析报告

不良事件分析鱼骨图
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。

交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
采血管标识错误PDCA循环分析
护理部
日期：2018 年 3 月19 日。

2018年第二季度不良事件总结分析发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全，按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求，我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》，鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件，现将2018年第二季度医院医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。

1、2018年第二季度共计上报32例不良事件。

其中护理不良事件为15例，占所有不良事件的47%；设备不良事件2例，占6%；医疗不良事件12例，占38%；药事不良事件3例，占9%。

2、上报科别统计：内科5例、外科3例、妇科、中西医结合科8例、耳鼻喉科1例、门诊1例、检验科2例、口腔科1例、手术室4例、放射科1例、供应室1例。

3、医疗安全不良事件上报类型（2018年第一季度）：治疗查对事件2例、其他事件338%47%9%6%2018年第二季度各上报部门不良事件占比图医务科护理部药剂科设备科例、导管操作事件1例、医疗技术检查事件1例、诊疗记录事件2例、药品不良反应事件1例、基础护理事件1例、医疗处置事件1例。

4、护理不良事件类型占比。

分析：1、调查发现上报的医疗安全不良事件均未造成严重不良后果。

针对出现的问题对相关科室都提出了合理化建议及整改要求，并要求科室积极进行处理。

对科室存在的问题进行梳理、总结。

2、护理安全不良事件占第二季度总不良事件的47%，其中查对事件、跌倒事件、执业暴露事件问题较突出。

护理部针对此类问题进行了调查研究，并采取了相应的整改措施。

3、本季度医疗和护理在查对不良事件上出现问题较多。

医务科拟联合护理部等职能部门在平时督导检查中加强对查对制度的督查力度。

17%25%9%8%17%8%8%8%2018年第一季度医疗不良事件类型占比图治疗查对事件其他事件导管操作事件医疗技术检查事件诊疗记录事件药品不良反应事件基础护理事件医疗处置事件20%20%20%13%13%7%7%2018年第二季度护理不良事件类型占比图跌倒职业暴露查对错误管路滑脱其他皮肤损伤静脉输液意外仪器设备故障4、本季度上报的12例医疗安全不良事件中，出现问题类型最多的为其他事件、治疗查对事件、诊疗记录事件。

病人特殊检查在不明白的情况下要及时询问，避免盲猜，杜 绝此类事件再次发生。 原因分析： 1.年轻护士工作时间短、经验不足，临床检验项目的不断更 新，难以在短时间内掌握。 2.培训不到位，对血液科特殊检查标本不了解。 3.责任心不强，未严格执行查对制度，在不明确的情况下未 及时询问。
标本差错
淋巴瘤患者，患者神志恍惚，手腕部约束带约束， 更换陪护，进餐时解除约束，进餐后未再进行约束， 患者自行将PICC拔出。
非计划性拔管UEX
处理方式： 1. 立即用无菌纱布按压5-10分钟，查看患者观察病人生命体征，
评估是否继续出血，汇报医生。 2. 积极和患者沟通解释，取得患者谅解，并再次联系置管科室给
护士于2018年2月26日给患者进行尿巨细胞病毒标本 采集宣教时，给予患者普通尿标本试管，导致标本留 取不合格，患者不满意。
标本差错案例分析
处理方式： 1.立即安抚患者，与患者解释并道歉，取得患者谅解，重新
留取标本送检。 2.与当班人员沟通，查明原因。 3.组织全科人员重新对抽血试管的应用进行培训，对血液科
对于工作现场存在的安全隐患任何时候都不能疏忽
任何不良事件都是可以提前预防的
谢谢观看
予重新置管。 3. 组织科室人员就非计划性拔管事件进行分析、总结及讨论，提 出有效措施，将非计划性拔管事件的发生率降到最低。
原因分析： ① 患者多为躁动患者，肢体过度活动，患者依从性差且夜间谵妄
是引起患者自行拔管的重要因素 ② 护士对管路护理安全意识不强，对患者家属健康宣教不到位 ③ 值班人员缺乏预警措施，未对易脱管的患者进行提到根本原因及应对方案
整改措施： 科学有效地固定导管及敷贴，并每班检查 对躁动患者实施有效约束，告知患者及家属PICC的注

XX市第二人民医院护理不良事件案例成因分析报告（2018年2季度）随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平与服务质量提出很高的要求，护理安全就成为医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。

护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理与防X措施，确保患者安全。

现将2018年2季度护理不良事件报告统计分析如下：一、2018年2季度护理不良事件汇总表12018年2季度护理不良事件分类表护理不良事件发生项目例数百分比护理不良事件发生项目例数百分比导管操作事件 4 20% 方法/技术错误事件 2 10% 药物调剂分发错误事件 6 30% 医疗检查事件 3 15% 治疗错误事件 1 5% 其他事件 3 15% 诊疗事件 1 5%图1 2018年2季度护理不良事件分类图表22018年2季度护理不良事件科室分布表上报科室例数（例）所占百分比上报科室例数（例）所占百分比内一科 3 15% 妇产科 2 10%内二科 3 15% 急诊科 3 15%皮肤科 1 5% 儿科 2 10%内三科 3 15% 外一科 1 5%五官科 1 5% 外三科 1 5%图2 2018年2季度护理不良事件科室分布图二、护理不良事件来源与后果：2018年4月至6月，共发生护理不良事件20例，来源于10 个临床科室，发生率居首位的是：药物调剂分发错误事件6例,占总数30%（药房发错药物5起，护士配错药物2起，发错口服药1起）。

导管操作事件4例，占20%，其中较为严重的是腹腔引流管意外拔出一例，本季度发生患者跌倒两起，需要大家引起重视。

三、发生护理不良事件主要原因：1 、二季度发生的20例不良事件中12例发生在3年以下护士身上，3例发生在5年内护士身上，1例发生在10年以上护士身上，说明年轻护士是不良事件的高发人群，也说明科室对低年资护士培训、督导存在不足。