输卵管通液术前告知同意书

手术治疗知情同意书┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈姓名：xx 性别：女年龄：38岁科室：生殖医学科病房：生殖医学科床号：1┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术前诊断：1.原发不孕，2.子宫腺肌症3.输卵管积水（双侧）拟行手术名称：腹腔镜检┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈术中和术后可能发生的常见并发症及意外:1.术中需穿刺形成人工气腹，有发生腹壁血肿、皮下气肿、CO2气体栓塞导致呼吸循环衰竭风险 2.术中可能损伤大血管、周围脏器 3.若严重盆腔粘连、手术困难或术中出血过多，止血困难，脏器损伤，有中转开腹可能 4.术后子宫反应性出血可能 5.如为子宫内膜异位症，术后有复发可能；如有生育要求，尽快助孕治疗 6.术后CO2气体残留而出现肋缘、肩部疼痛 7.术后发生盆腔粘连、肠粘连、肠梗阻可能，术后再次盆腔粘连、输卵管粘连而不孕可能 8.术后发生下肢静脉血栓风险 9.术后腹壁刀口延迟愈合、不愈合、脂肪液化可能，必要时二次缝合 10.不可预知的心脑血管意外 11.麻醉相关风险由麻醉医师另行告知12.其他不可预知的风险和并发症 13.术中探查发现盆腔包块，需要手术切除可能，术后病理检查包块为恶性组织，需要进一步治疗可能 14.术中发现输卵管积水，如保留双侧输卵管，术后有输卵管积水再次复发导致不孕可能，为了下一步助孕，需要结扎输卵管可能；15.术中如发现双侧输卵管伞端结构异常，术后建议试管婴儿助孕。

虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关及家属慎重考虑，对手术有什么意见，可写在下面，如果同意手术请予签字。

患者本人签字:_______________ 家属签字或代理人签字：主任或主治医师签字: 经治医师签字:。

南华博爱医院手术知情告知（同意）书姓名：_________ 性别：___ 年龄：___ 科别：___ 床号：______住院号：________术前诊断：拟行手术名称：患者因患_____________疾病，需行手术治疗。

本医师针对患者病情，告知了目前可行的治疗方案，且说明了优、缺点。

告知内容要点：经向患方充分告知，医患达成一致，选择上述治疗方案。

由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术和条件，施行该手术可能出现无法预料或者无法防范的不良后果和医疗风险。

本医师已充分向患者（患者近亲属、授权委托人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按照医疗原则予以尽力抢救，但仍有可能产生不良后果，是否同意，请书面表明意愿并签字。

谈话医生签名：年月日本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患____________疾病，在贵院治疗。

经医师向我说明各种治疗方案的优点、缺点后，我选择手术治疗，且愿意承担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师根据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除的器官、组织进行合理处理。

医师以上说明我已充分理解，目前及以后不再对上述问题提出异议。

（签署意见）：患者（授权委托人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患______________疾病，需治疗。

经医师向我交代各种治疗方案的优、缺点后，我决定拒绝接受上述手术治疗并承担相应后果。

因系本人意愿，以后对此不提出异议。

（签署意见）：患者（授权委托人）签名：患者近亲属签名（注明与患者的关系）：年月日时分。

妇科手术知情同意书(模板)妇科手术知情同意书（模板）本知情同意书由患者自愿签署，旨在确保患者对妇科手术的决定有充分的了解和知情同意。

在签署此同意书前，请仔细阅读以下内容。

手术目的及方法在此列出手术的目的（如移除子宫肌瘤、子宫腺肌症等）及具体的手术方法（如开腹手术、腹腔镜手术等）。

手术风险妇科手术有一定的风险，在此列出可能的风险，包括但不限于术后感染、出血、器官损伤等。

请注意，风险程度因手术类型和个人情况而异。

术前准备在手术前，患者需要进行一些准备工作，包括特殊的饮食、禁止服用某些药物等。

请在手术前按照医生的指示进行相应的准备。

麻醉方式妇科手术通常需要进行麻醉，医生将根据患者的病情和手术要求选择适当的麻醉方式，并在此列出可能的麻醉方式（如全身麻醉、局部麻醉等）。

术后护理手术后需要进行一段时间的休养和护理。

在此说明患者需要做哪些特殊的护理工作、需要注意哪些事项等。

其他事项在此列出其他与手术相关的事项，如费用、手术时间等。

知情同意我已经仔细阅读了以上内容，并对妇科手术的目的、方法、风险、术前准备、麻醉方式、术后护理以及其他事项有充分的了解。

我愿意自愿接受该手术，并同意医生进行必要的治疗，承担手术的一切风险和后果。

患者姓名：______________签名：______________日期：______________医生确认医生已向患者充分解释了手术的相关内容并回答了患者的疑问。

医生姓名：______________签名：______________日期：______________注意：此为文档模板，具体内容和格式应根据实际情况进行调整。

输卵管通水手术知情同意书
患者姓名：性别：年龄：门诊号∕病案号：
于年月日在就诊，诊断为：。

经医生研究后提出的治疗方案中，我们选择手术治疗。

医生已向我详细说明了有关手术的各种问题，如手术的危险性、手术中及手术后可能发生的问题等。

有关此手术中及手术后可能发生的问题如下，包括（但不限于）：
□1药物过敏；
□2术后阴道出血；
□3术后感染；
□4碘油栓塞；
□5其它不可预见情况。

手术前后的注意事项：
□1手术前应按照医生的要求完善各项检查及其它术前准备；
□2手术应在月经干净后3—7天内进行，且此期间不能同房，检查阴道无炎症及其它急性炎症；
□3术后二周内禁性生活及盆浴；
□4术后出现阴道出血、发热、腹痛等，请及时就诊；
□5病情变化如出血多；
□6术后半月内禁食辛辣、生冷；
□6按医生指导用药；
□7术后一月复查。

□8其他。

我们已详细阅读了以上内容，已充分了解手术的风险，对其中的疑问，已得到医生的解答，对医生的告知表示完全理解。

经慎重考虑，我们决定愿意与医院医生合作，对手术中、手术后可能发生的各种问题能够谅解。

我们（同意或不同意）做输卵管通水手术。

患者∕法定代理人∕被授权人医师签名：
签名：与患者关系：
年月日时分年月日时分备注：在□打“∨”。

输卵管复通术协议书7篇篇1甲方（患者）：[患者姓名]，性别：[患者性别]，年龄：[患者年龄]乙方（医院）：[医院名称]，地址：[医院地址]鉴于甲方因输卵管结扎需要实施输卵管复通术，乙方作为专业医疗机构，具备实施该手术的资质和能力，双方在平等自愿的基础上，达成如下协议：一、手术目的甲方实施输卵管复通术的目的是恢复输卵管的正常功能，以便于未来有生育需求时能够顺利怀孕。

二、手术风险1. 手术过程中可能出现的风险包括但不限于：麻醉意外、手术出血、感染、血栓形成等。

2. 手术后可能出现的风险包括但不限于：术后疼痛、术后出血、术后感染、手术失败等。

3. 甲方需充分了解并承担以上风险，乙方会尽可能采取措施避免以上风险的发生。

三、手术费用及支付方式1. 手术费用包括但不限于：手术费、麻醉费、住院费、药品费等。

具体费用根据实际治疗情况和费用单据确定。

2. 甲方需在手术前支付全部费用，支付方式可选择现金、银行卡转账等。

3. 若甲方未按时支付费用，乙方有权暂停手术治疗，直至甲方支付全部费用。

四、手术实施1. 乙方将根据甲方的病情和身体状况，制定详细的手术方案，并告知甲方手术过程及可能出现的风险。

2. 乙方将在手术过程中严格遵守医疗操作规程，确保手术的安全和有效性。

3. 甲方需积极配合乙方的手术治疗，遵循乙方的医嘱和护理要求。

五、术后护理及注意事项1. 乙方将为甲方提供术后护理服务，包括但不限于：伤口换药、术后观察、康复指导等。

2. 甲方需在术后遵守乙方的护理要求，保持伤口清洁干燥，避免感染。

3. 甲方需遵循乙方的康复指导，进行适当的休息和锻炼，促进身体恢复。

六、合同解除及违约责任1. 若甲方因故需要取消手术，应提前告知乙方，乙方将根据实际情况退还部分费用。

2. 若乙方因故无法为甲方提供手术服务，应提前告知甲方，并退还全部费用。

3. 双方应严格遵守本协议的各项条款，如一方违约，需承担相应的法律责任。

七、其他事项1. 本协议自双方签字之日起生效，有效期为一年。

输卵管通液试验知情同意书
输卵管通液试验知情同意书
输卵管通液试验是通过导管向宫腔内注入液体，根据注入液体阻力大小、有无液体反流、注入液体量和病人的感觉，推侧输卵管是否通畅的一种方法。

适用于初筛输卵管性不孕。

1.本方法不能判定输卵管阻塞的侧别和确切部位，更不能观察子宫及输卵管的形态。

如想确切诊断应做造影或宫腹腔镜。

2.一般在月经干净后的3~7天进行。

3.通液所用药物一般情况下是安全有效的，由于个体差异极少数人可能会出现过敏的情况。

4.本方法对输卵管轻度阻塞有一定的治疗作用，但不是每个人一定都能疏通。

术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产，早产，妊娠并发症，新生儿畸形或遗传疾患等。

而且宫外孕的几率较高，一旦确定妊娠应尽早到医院检查排除宫外孕。

5.术后可能会有少量出血，术后禁止同房、坐浴2周。

如有其他不适，请及时来医院检查。

您如对上述情况已经知晓，并能对此过程中出现的意外情况表示理解，请签字。

患者：谈话医生：
丈夫：
时间：年月日。

济南康泰医院妇科门诊手术知情同意书患者姓名 ________________性别 __________ 年龄 _________临床诊断 ______________________________ 手术名称 _______________告知内容：根据医疗行政管理规范，手术医师应在手术前向您及您的家属详细说明 病情、手术方式和选择依据，术中和术后可能出现的并发症和意外情况及有关防范 措施。

人工流产及清宫术还可能发生以下并发症:7、 习惯性流产 8、 RH 同样免疫问题9、 对将来妊娠、分娩影响：自然流产、早产、胎膜早破病人陈述：本人已经认真阅读了以上内容，知悉术前诊断以及为我实施手术医师的姓名。

经医师以通俗的语言详细解释了该手术的风险和可能出现的并发症以及其他不良后果，本人已经了解本手术并同意全部内容的含义。

经慎重考虑，同意 接受该手术治疗，与医院共同承担该手术风险。

如出现术前无法预料的特殊情况, 请与我委托人 __________________________ 商定并签字同意后才能进行。

医师签字： 患者本人签字：患者近亲属/监护人签字：患者授权的代理人签字：术中并发症及可能出现的情况:1、 术中出血2、 人流综合症3、 子宫穿孔及宫颈裂伤4、 心脑血管意外5、 输卵管破裂6、 宫内节育器断裂、取出困难、残留术后并发症 1、 感染、慢性生殖器炎症 2、 宫颈管或宫腔粘连 3、 月经异常 4、 宫腔积血 5、 子宫内膜异位症 6、 带器妊娠及节育器脱落、异位、嵌顿 7、 漏吸或吸空8、 羊水栓塞人工流产记录日期：年日吸宫术宫腔深度：术前：cm术后：cm刮出物：克流血：毫升取环：绒毛受术者：术后注意事项：1•保持外阴清一个月内，不可坐浴。

洁，2•禁止房事一个月3•手术后七天内有少量阴道流血及术后无流血4•术后一月左右来月经，前1-2月，月经量可能增多5•采用适合避孕方法，愿上环者，可在来一次月经3-7天内前来放环或人工流产后随即放环。

子宫输卵管造影/通液检查(手术)知情同意书姓名年龄岁科室床号疾病介绍及治疗建议:医生已告知我病情(初步诊断): 。

需要进行:子宫输卵管造影/通液检查(手术)。

该检查(手术)潜在风险和对策:医生告诉我该手术存在下列风险，但有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我如果我有特殊的问题可与我的医生讨论有关我手术的具体内容。

1.麻醉风险:任何麻醉都有麻醉意外、呕吐/误吸等风险，严重者可危及生命;2.药物可能的毒副作用:如恶心、腹泻等胃肠道反应，肝功能、造血功能异常等;3.若有宫颈瘢痕、宫腔粘连严重，则可能导致检查失败;若出现其他严重的并发症可致检查终止;4.术中可能导致子宫穿孔、宫颈裂伤，必要时需行修补手术;5术中、术后出现腹痛、阴道出血;6.术后可能出现感染、宫腔粘连、月经紊乱、经量减少、不规则阴道出血、甚至闭经;7.输卵管造影检查应在月经干净后3~7内进行，期间禁止性生活;8.如输卵管造影当月妊娠，为了胎儿安全，应当行人工流产术;9.其他发生率较少的风险尚有:例如:术中因刺激宫颈可致“人流综合征”样反应，严重者可致心动过缓甚至心跳骤停而危及生命;造影剂过敏或误入血管，可致皮疹、呼吸困难、肺动脉栓塞、休克甚至危及生命;子宫内膜异位、脓性输卵管破裂;其他不常见的风险;10.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，或有吸烟史者，上述风险可能加大，甚至在术中或术后出现相关的病情加重、心脑血管意外、严重者可危及生命。

11我理解我应提供真实有效的病史资料，否则可能影响手术效果。

特殊风险和主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险，如。

该风险旦发生，医师会采取积极的应对措施。

患者知情选择1.我的医师已经告知我将要进行的检查(手术)方式，可能发生的并发症和风险，并解答了我关于此次检查(手术)的相关问题;2.我同意在检查(手术)中，医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整;3.我理解我的手术需要多位医生共同进行;4.我并未得到手术百分之百成功的许诺;5.我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

*********医院
子宫输卵管造影检查知情同意书
尊敬的女士:
国务院《医疗事故处理条例》第十一条规定:“在医疗活动中，医疗机构及其人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者”依此规定，您享有知情权，同时，我们有义务向您告知子宫输卵管造影检查的有关问题:
适应症:不孕症，生殖系统畸形，各种绝育措施后了解输卵管情况; 禁忌症:发烧，生殖系统炎症，严重结核，严重心脏病，生殖系统恶性肿瘤，对造影剂过敏者;
施术时间:月经干净后3- -7 天内。

并发症: 1、子宫内口紧或粘连，无法进入宫腔，或因子宫内口过度松驰致造影失败:
2、子宫牵拉综合症:出现腹胀，心慌，头晕，出汗等症状;
3、盆腔感染;
4、造影剂进入血管，造成心、肺、肾、脑等栓塞;
5、腹膜刺激反应;
6、子宫穿孔等损伤。

如对上述情况已充分知晓和理解，请签署意见。

病人意见: 电话号码：
病人签名: 年龄：
医师签名: 2019年月日。

输卵管通液检查手术同意书
患者姓名: 年龄: 岁门诊（住院）号:
输卵管通液是一种经子宫颈管和宫腔进行检查的方法，主要用于了解宫颈管、宫腔和输卵管的通畅情况，是一种初步评估输卵管通畅度的简单检查手段。

检查时需要将腔管插入宫腔，因而具有一定的创伤性，不可避免地存在一些风险和并发症。

风险和并发症包括:
1.术中、术后腹痛。

2.术中、术后出血。

3.子宫穿孔、宫颈裂伤，必要时腹腔镜下或开腹行修补术。

4.因宫颈瘢痕、粘连等导致检查失败。

5.由于该项检查本身固有的局限性，检查结果并不能完全反映子宫腔和输卵管的真实情况。

如输卵管的通畅程度和是否两侧均通畅。

6.术后感染、宫腔粘连、经血潴留、疾病复发。

7.其他不可预知的医疗风险。

年月日医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，经慎重考虑，同意接受此手术。

本人愿意承担由此带来的项风险。

医师签字: 患者签字: 家属签字: 年月日年月日。

妇科手术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号/门诊号：尊敬的患者：您因就诊，初步诊断/临床诊断为，拟行手术，以期达到目的和预期效果。

该手术是一种有效地诊疗手段，一般情况下是安全的，但也是具有一定的创伤性和风险性。

医生除口头向您说明外，同时要与您签订知情同意书，请您及家属认真阅读下文，慎重考虑是否接受该手术。

□1.麻醉方式及并发症（另附麻醉知情同意书）□2.当术中发现与术前诊断不一致，或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治时，或病变广泛已失去手术意义，或出现患者不能耐受手术灯情况时，有改变术式或采用姑息手术，甚至终止手术的需要。

□3.有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血，或术中、术后可因血管损伤或结扎脱落等，导致大量出血甚至休克危及生命，必要时需再次手术止血；□4.手术可引起心、肺、肾、脑等主要器官功能不全，甚至衰竭□5.手术有可能损伤邻近器官或组织，或引起周围组织粘连，导致出现相应并发症；□6.术后可出现各类感染，如：切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等□7.切口吻合口不愈合，出现切口裂开，必要时需要再次手术□8.有可能发生血管性疾病，如动脉、静脉血栓等，引起心、脑、肺等器官功能衰竭□9.淋巴癌清扫术后发射功能淋巴囊肿，双下肢水肿，尿潴留□10切口疝：严重时形成肠瘘，需手术修补肠管.□11.如病情需要，手术扩大，创伤较大，可能丧失生育能力□12.如果为恶性肿瘤，手术和放、化疗治疗后仍有复发可能性□13.其他无法预知的意外和风险□14. 如不同意实施该项诊疗的风险在进行上述手术时，我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规，并做好充分的准备工作，以防范和减少以上不良现象的发生。

如发生以上情况，我们会积极采取相应的措施进行救治患方意见：我方已认真听取了医师对患方病情及治疗的介绍，并详细阅读了以上告知内容，完全理解医师的解释及知情同意书的打勾项目（共项）内容。

经慎重考虑，我同意/不同意接受该输血治疗，并愿意承担相应的风险和费用。

输卵管通液、子宫输卵管造影、宫腔粘连分离术
手术知情同意书
姓名：性别：年龄：联系电话：
禁忌症：
1、有急性或亚急性盆腔炎症存在者；
2、有阴道滴虫、霉菌或支原体、衣原体等妇科炎症感染者；
3、行径期或不规则阴道流血时；
4、妊娠期间者或生命体征不正常者；
5、有严重的全身性疾病、心脏病、肺功能不良者等。

并发症：
1、感染、出血、子宫穿也已、输卵管破裂；
2、对药物、造影剂过敏、休克甚至危及生命；
3、因某种原因导致手术失败、再次手术或放弃手术；
4、术中有胸闷、气急、等情况出现或由于疼痛、紧张刺激可能发生血压高升、脑出血、卒中心肌梗塞等心脑血管意外及危及生命；
5、手术诱发潜在疾病及不可估计的意外。

我院医师保证以良好的医德医术为患者行术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理并发症和意外情况，力争降低风险。

有关术中，术后可能出现的各种并发症和可能发生的意外，经治医师已详尽作了说明，我们已充分理解，经慎重考虑，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的并发症及意外情况，并全权负责签字，同意医师旅行手术。

患方签字：与患者关系：
经治医师签字：年月日时分。

腹腔镜囊肿剥离术+通液手术知情同意书患者：性别：女年龄：24岁床号：704 住院号：2001815术前诊断：1.右侧卵巢囊肿 2.不孕症拟行手术名称：腹腔镜下行右侧卵巢囊肿剥离术+双侧输卵管通液术根据病情，患者现需手术治疗，手术中可能出现以下情况：1.术中可能发生麻醉意外，呼吸、心跳骤停。

2.术中、术后不可预计的心脑血管意外，危及生命。

3.术中探查因病情需要或解剖位置及关系变异变更术式。

4.腹腔镜手术中情况必要时改变手术方式，有中转开腹可能；开腹术后腹壁切口延迟愈合、脂肪液化、二次缝合可能。

5.腹腔镜手术可能出现CO2气栓而导致呼吸循环衰竭而死亡的危险。

6.术中可能损伤周围组织脏器；如：膀胱、肠管、输尿管、神经等，必要时需手术修补，修补术后可能导致功能障碍。

7．术中行卵巢囊肿剥离，必要时患侧附件切除，术后患侧卵巢或对侧卵巢均有可能出现复发，若因囊肿体积大不排除卵巢被破坏严重，需切除患侧附件，影响日后生育能力等。

卵巢肉眼观无异常可予以保留，日后可能因附件病变需再次手术。

8．输卵堵塞严重，经过治疗后确认无法开通，已经发生的手术费用不能退还。

9.术中若发现输卵管近端堵塞开通顺利，但造影发现伞端粘连积水及形态过度僵硬、扩张，此种情况下输卵管功能已经受到破坏，自然怀孕的的可能性已极小，可能需要试管婴儿。

10．术中若发现为盆腔包裹性积液，可行粘连分解穿刺造口引流，术后复发率高。

11.术后病变复发可能。

12.术后肠粘连、肠梗阻可能。

13.术后盆腔、下肢静脉血栓形成，导致肺、脑栓塞，危及生命。

14.术后膀胱功能异常，尿潴留可能，远期可导致盆底功能减退。

15.术后可能发生盆腔粘连，导致慢性盆腔炎。

16.术后病检报告为若为恶性肿瘤，则可能需要再次手术或放化疗。

17.手术诱发或导致原有或潜在疾病加重或发生。

18.气管插管全麻术后呼吸道感染可能；导尿管拔除术后排尿障碍、尿管依赖、导尿管相关性尿路感染可能。

19.其他不可预知的意外情况。

宫、腹腔镜手术同意书姓名：性别：年龄：床号：住院号：术前诊断：手术指征: 麻醉方式：手术日期：拟施手术名称宫、腹腔镜联合探查术及COOK导丝介入术患者家属须知：宫、腹腔镜是一种微创手术，它通过腹壁1－4个0.5－1.0cm的穿刺孔，置入腹腔镜及手术器械，并采用先进的电凝、激光等技术，进行类似开腹手术相同的手术过程。

腹腔镜手术有诸多优点，如同时兼有诊断和治疗作用、手术创伤小、恢复快等优点。

由于目前医学科学的局限，尚难完全杜绝病人在手术过程中及术后发生意外和并发症，这些并发症包括一、术中并发症：1、麻醉意外（心脏、呼吸骤停、脑卒中、瘫痪等 2、腹腔内血管损伤、难以控制的出血、渗血危及生命。

3、因解剖变异等原因造成腹腔脏器损伤（肠管、膀胱、输尿管等）。

4、制造气腹时可能发生CO2气体血管栓塞、气胸、皮下气肿。

5、因诊断不明而手术、但仍然达不到预期的诊断或治疗目的。

6、手术过程中发现其他病变更换或增加手术，也可能无法进行预期的手术。

7.宫腔镜子宫穿孔、水中毒。

二、术后并发症：1、术后发生穿刺口或切口出血、感染、创口液化、愈后不良。

2、术后发生心、肺、肝、肾等重要器官功能衰竭、脑梗塞、深部静脉血栓等。

3、术后感染主要有菌血症、败血症、腹腔内感染、肺不张、肺炎。

4、术后喉咙不适、声音嘶哑、肩膀酸痛、腹胀等。

5、多囊卵巢行双侧卵巢打孔术。

6、术中可能仍不能疏通输卵管。

7、术后可能输卵管再次粘连及包裹性积液、可能宫外孕。

8.远期妊娠结局无法估计。

9.如盆腔致密粘连可能中转开腹。

10.可能发生目前医学科学不能解释和解决的意外。

11、当发生严重并发症或发现病变难以在腹腔镜下进行手术时随时可能进行中转开腹手术。

12、其他需要说明的特殊情况：具体手术方式根据术中情况而定。

患者家属签字：我同意医师为我家属目前存在的疾病选择腹腔镜手术治疗。

签字证明；（1）通过本协议书所述，理解并同意协议书对我解释的手术过程，包括可能发生的并发症和手术危险性；（2）我同意进行宫、腹腔镜手术。

医疗事故院内处理程序及时限一、医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向医务科报告，医务科接到报告后，应立即进行调查、核实，并将有关情况如实向主管院长报告。

二、发生下列重大医疗过失行为的，医务科应当在12 小时内向卫生局医政科报告。

（一）导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；（二）导致3 人以上人身损害后果；（三）卫生部和省卫生厅规定的其他情况。

三、对于科室发生的医疗事故争议，科主任应根据患方的投诉材料，及时负责组织调查，着重查清事实经过，进行科内讨论，填写《医疗纠纷调查表》，并于7 个工作日内将有关调查分析材料交给医务科。

四、医务科接到当事科室的陈述材料和调查报告后，应当认真分析、调查核实，可以确认事实的，将在10 个工作日内答复患方。

不能确定的，将提交医院医疗事故鉴定小组进行鉴定；提交鉴定的有关材料由医务得负责组织准备，当事科室应予积极配合。

五、院内医疗事故鉴定专家库组成条件：（一）在本院工作的、具有良好的业务素质和执业道德；（二）担任高级技术职务3 年以上；（三）能够胜任医疗事故技术鉴定工作。

根据鉴定工作需要，抽调参加鉴定的人数应为单数，并在9 人以六、医疗事故鉴定小组讨论并出具鉴定意见后，由医务科向患者或其家属通报和解释。

如果患方对答复不满意，可以申请由医学会组织鉴定或行政调解。

七、疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，科室应与患者共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由科室保管，并及时报告医务科和护理部协同处理。

需要对输液和药物进行检验的，由医患双方共同到市药检所办理有关检验手续。

疑是输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，通知市血站派员到场。

八、在医疗事故发生或处理过程中，凡患者或家属借故无理取闹抢夺病历资料、殴打辱骂医务人员、损坏医院财物、扰乱医院正常工作秩序的，应及时报告“ 110”、保卫科和医务科，由其进行处理。

《不孕症诊疗手术知情同意书》
姓名：年龄性别科室床号住院
号
孕：产：
诊断：
拟行手术：
□诊断性刮宫
□输卵管通液
□探宫腔试移植术
□卵巢囊肿穿刺术
□附睾穿刺抽吸精子术
□其他
术中及术后可能出现的并发症：
1、出血甚或形成血肿
2、感染甚或形成脓肿
3、子宫穿孔或破裂
4、宫颈损伤
5、输卵管损伤
6、周围脏器损伤
7、漏诊
8、无法进入宫腔
9、穿刺未抽吸到精子
10、穿刺囊肿失败
11、心脑综合征
12、过敏反应药物包括麻醉药物过敏反应及休克
13、宫外孕可能
14、因心理负担过重引起性功能障
15、其他
是否同意请签字。

我们对以上可能出现的情况表示理解，并愿意承担相应风险。

诊疗手术是否同意：
丈夫签字：___________日期___ 年__月__日
妻子签字：___________日期_____年_月_日
医生签字：___________日期_____年__月__日。