出车统计表

机动车辆每日出车检查表
车牌号： 驾驶员： 日期： 年 月
日期
检查项
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
机油
转向油
制动液
冷却液
电瓶水
轮胎气压
底盘螺丝
工器具灭火器
灯光
各仪表指示
清洁卫生
喇叭
三角木
三角架
雨刮系统
检查人
备注：检查结果正常打“√”，异常打“×”，当日未出车打“/”。
机动车辆每日出车检查表
车牌号： 驾驶员： 日期： 年 月
日期
项目
17
18
19202122232425
26
27
28
29
30
31
机油
转向油
制动液
冷却液
电瓶水
轮胎气压
底盘螺丝
工器具灭火器
灯光
各仪表指示
清洁卫生
喇叭
三角木
三角架
雨刮系统
检查人
备注：检查结果正常打“√”，异常打“×”，当日未出车打“/”。

计表
车牌号 伤（病）者 病情 伤（病）者 去向 车牌号 伤（病）者 病情 伤（病）者 去向 车牌号 伤（病）者 病情 伤（病）者 去向 车牌号 伤（病）者 病情 伤（病）者 去向 车牌号 伤（病）者 病情 伤（病）者 去向 本班本台车出车总次数：____ 交班统计人签名：__________ ____年____月____日____时 跟车医师 跟车护士 驾驶员 出车时间 返回时间 跟车医师 跟车护士 驾驶员 出车时间 返回时间 跟车医师 跟车护士 驾驶员 出车时间 返回时间 跟车医师 跟车护士 驾驶员 出车时间 返回时间 跟车医师 跟车护士 驾驶员 出车时间 返回时间

xxxxxx人民医院ຫໍສະໝຸດ xxx1 20 200
135xxxxxxxx
冠心病
xxxxxx人民医院
xxx
2 23 122
135xxxxxxxx 呼吸心跳停止 xxxxxx人民医院
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1 22 133
里程 出车 内外 驾驶员
50 1 1
xxx
12 2 2
xxx
14 1 0
xxx
医生 xxx xxx xxx
护理 xxx xxx xxx
总收费
总里程
男性患 者
女性患 者
455
76
2
1
内科 外科 死亡
1
1
1
出车数
退车数
总出车 数
2
1
3
注：本表为院前急救工作数据统计表，按以下 标准认真填写基础数据填写后，自动得出总 数，无需手动结算。 1.出车用1表示，退车用2表示。 2.性别男用1表示，性别女用2表示。 3.内科患者用1表示，外科患者用2表示。死亡
呼救时间
20xx.xx.x x
201x8x:.2x8x.x x
201x8x:.2x9x.x x
201281:.2182.1 8
18:18
现场地点 xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx
院前急救工作数据统计表
呼救号码
呼救原因
送往目的地
姓名 性别 年龄 收费
133xxxxxxxx 呼吸困难
注：本表为院前急救工作数据统计表，按以下 标准认真填写基础数据填写后，自动得出总 数，无需手动结算。 1.出车用1表示，退车用2表示。 2.性别男用1表示，性别女用2表示。 3.内科患者用1表示，外科患者用2表示。死亡 患者用0表示。 4.收费及里程填写实际数据。

出车申请审批单
部门批准：办公室核准：
注：1、司机见单出车，不得擅自出车，返回后填写行程表，交回办公室；
2、乘出租车返回后将此单及车票一并交办公室核签登记后报销；
3、办公室每月统计一次各部门用车费用，使用本公司轿车为2元/km，出租车据实计算，
均纳入成本核算。

出车申请审批单
注：1、司机见单出车，不得擅自出车，返回后填写行程表，交回办公室；
2、乘出租车返回后将此单及车票一并交办公室核签登记后报销；
3、办公室每月统计一次各部门用车费用，使用本公司轿车为2元/km，出租车据实计算，
均纳入成本核算。

出车申请审批单
部门批准：办公室核准：
注：1、司机见单出车，不得擅自出车，返回后填写行程表，交回办公室；
2、乘出租车返回后将此单及车票一并交办公室核签登记后报销；
3、办公室每月统计一次各部门用车费用，使用本公司轿车为2元/km，出租车据实计算，
均纳入成本核算。