循证医学临床实践指南循证评价与应用46页PPT

因为流行病学地证据是预防学地基础 （3）RCT地缺陷
2013 ACC/AHA 减少成动脉粥样硬化性 心血管风险血胆固醇治疗指南
u 紧紧围绕明确降低动脉粥样硬化性心血管疾病 （ASCVD）风险 u 临床ASCVD定义为: 急性冠脉综合征,心肌梗死 史,稳定或不稳定心绞痛,冠脉或其它动脉血运重 建,卒,短暂性脑缺血发作（TIA）或动脉粥样硬化 性外周动脉疾病 u 所有推荐均来自它汀有关高等级随机对照临床 研究（RCT）证据或荟萃分析
循证医学
第五章 临床实践指南地 循证评价与应用
Outline
• 概述 • 临床实践指南地制定流程与方法 • 临床实践指南地评价 • 应用临床实践指南地原则与方法
一,概述 （一）临床实践指南地概念与发展
CPG（clinical practice guideline）定义 1. 临床实践地巨大差异
表5-1 英两医生急性缺血性脑卒治疗实践对比
治疗方法
甘油/甘 露醇 药
阿司匹林 钙通道阻
滞药
医师 （％）1
69
66 54 53
英医师 （％）2
<1
0 39 <1
治疗方法 医师 （％）1
低分子右旋 44 糖酐
蛇毒
30
激素
19
英医师 （）2
0
0 <1
Chen ZM,et al. J Stroke Cerebrovasc Dis,1997,6 :361-367
2. 医疗费用地快速上涨 美:
2.5万亿美元/年,占GDP地18%。 奥巴马地健康保险改革方案 主要目地:
全医保,降低成本与削减赤字。
成本-效益分析 （cost-benefit analysis ）

C u m S u r v iv a l
1. 0
.8
.6
.4
GROUP
.2
2
1
0. 0
0
0
20
40
60
80
10 0
12 0
14 0
TIME
结果是否有助于处理我的病人
1. 结果能否用于自己的病人
－检查样本的代表性：研究人群与我的病人越接近， 应用结果的把握就越大
2. 是否考虑到临床上所有的重要结果 3. 治疗的利与弊
实践EBM的步骤(一)
1. 从病人存在的情况提出临床要解决的问题； 2. 收集有关问题的资料； 3. 评价资料的准确性和有用性； 4. 在临床上应用这些有用的结果。
临
床
上
要
解 决
➢如何正确解释从病史、体检得到的资料?
的
问 题
➢如何确定疾病的原因?
➢如何选择、决定诊断试验?
➢如何估计病人可能产生的并发症?
临床研究评价－临床流行病学
－设计、测量与评价方法(DME)
• 减少或纠正偏倚及混杂，获得科学的临床研 究结果：
• 严格的临床科研设计方法； • 采用合适的统计学方法。
一、不同临床问题需要不同的研究设计
临床问题
最佳的研究设计
疗效评价
RCT
治疗的不良反应
RCT
诊断或筛查试验
与金标准进行盲法比较
预后评价
a+c b+d
a+b+c+d
灵敏度=a/a+c
阳性预测值=a/a+b
特异度=d/b+d
阴性预测值=d/c+d
准确度=a+d/a+b+c+d

想一想
• 观察右图，并回答问题
(1)如果用整个圆表示总体， 那么哪一个扇形表示总 体的25%？
(2)如果用整个圆表示我班 的人数，那么扇形B大约 代表多少人？
(3)如果用整个圆表示3磅重 的蛋糕，那么扇形C大约 代表多少蛋糕？
A
AC B 33.3%
绘制扇形统计图的一般步骤：
填写各部分 名称，百分 比
计算各个部分 圆心角度数
画出各个扇 形 写上统计图的名称
请算一算每个扇形的圆心角占圆周 角（3600）的百分数。
（1）表示文娱小组人数的扇形圆心角是1080，占圆周角 的（ 30 ）%。
（2）表示美术小组人数的扇形圆心角是360， 占圆周角 的（ 10 ）%。
（3）表示体育小组人数的扇形圆心角是2160，占圆周角 的（ 60 ）%。
[新版]2013循证医学第六 章临床实际指南的循证评价
与应用扇形统计图来自旧知复习条形统计图是用一个单位长度表示一定 的数量，根据数量的多少画成长短不同的直 条，然后把这些直条按照一定的顺序排列， 从条形统计图很容易看出数量的多少。
折线统计图是用一个单位长度表示一定的 数量，根据数量的多少描出各点，然后把各 点用线段连接起来，折线统计图不但可以表 示出数量的多少，而且能够清楚地表示出数 量的增减变化情况。
各圆心角占圆周角的百分数就是各小组人 数占全班人数的百分数，反过来也可以说各 小组人数占全班人数的百分数就是各圆心角 占圆周角的百分数。
• 2、扇形统计图用圆内各个扇形表示各部 分数量占总数的百分之几。
• 3、用扇形统计图可以清楚地表示出各部 分数量与总数之间的关系。
• 4、从扇形统计图上可以直观地看出各部 分数量的大小关系。
练习
（1）从上面两个统计图中你知道哪个学校 的男、女生人数相同？

正式：
就某一治疗措施给专家提供有关研究证据的综 述及可能的适应症清单，在第一次会议之前专 家组成员各自对每个适应症评分以评价其适用 性，量表共9分。开会时专家们将小组集体评分 的情况与自己评分相比较，讨论不一致的原因， 然后再次重复评分。最后的评分反映了专家组 成员的一致性程度。
这种方法专家的主观意见依然是确定适用性的 基础，虽然也考虑了研究证据，但没有将推荐 意见与相关证据的质量明确地联系在一起。
循证医学提倡以病人为中心而不是以疾病为中 心，因此主张判断一种疗法是否有效，应使用 与病人密切相关的临床指标(如病死率、日常生 活能力、生命质量等)而不是实验室或影像学改 变等中间指标。
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7
二、以循证医学为基础的实践指南 (Evidence-based Clinical Practice Guideline)
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5
一、为什么临床实践需要CPG
3.病人期望值的增高 病人要求得到既有效又经济的医疗服务。 何种医疗措施能达到这种要求，需要研究证据 予以证实。
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一、为什么临床实践需要CPG
4.重新定义治疗效果
事实使人们不得不考虑究竟应该以什么标准来 判断治疗效果？并开始对什么是“有效”进行 重新定义。
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一、为什么临床实践需要CPG
1.不同地区临床实践的极大差异 20世纪80年代以来，很多研究发现对同样一个 临床问题，不同国家或同一国家的不同地区甚 至在一个洲内的不同社区，其处理方法各种各 样。
2019/11/5
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一、为什么临床实践需要CPG
2.医疗费用问题 我国近16年医疗费用的平均年增长率约21%， 大大超过国民生产总值的增长率。 政府和医疗保险机构面对各种各样的治疗措施 特别是昂贵的方法需要确定哪些费用应该报销。2019/11/5242019/11/5

循证临床实践的后效评价的意义
进行循证实践的后效评价（治疗或随访 结果，发布新的结论与实践结果，进一 步指导临床实践 ）
后效评价循证实践的意义
后效评价是循证医学中的重要部分，通 过对提出问题、寻找证据、评价证据和 具体应用证据4个步骤，医生应对诊治的 成功经验和失败教训进行具体分析，以 提高下一次诊治经过循证方案治疗后， 疗效如何，有何不良反应？病人和家属 对治疗有何评价
出发点好，但分析方法复杂，操作难度 大，目前很少使用
循证制定指南的方法 evidence-based guideline
development
确定指南拟解决问题的重要性及制定指南的必 要性和适用范围
成立专门小组，确立制定指南的规范程序 全面收集资料，系统分析，对证据分级 依据对证据客观评价结果提出推荐意见，对推
临床指南的制定方法和过程
非正式的共识性方法 正式的共识性方法 明晰指南制定法 循证制定指南的方法
非正式的共识性方法 informal consensus development
多建立在专家意见的基础上，20世纪90 年代以前多用
只包括推荐意见，但缺乏证据基础及制 定指南的背景及方法介绍
影响临床指南出现和发展的因素
医疗措施的不当使用
研究发现在所有的医疗保健行为中， 大约1/4至1/3的医疗措施没有必要使用， 同时还存在误用或使用不足等问题
临床指南的意义
提高医疗质量，提供最佳治疗 改变医疗行为，减少水平差异 经过成本-效果分析，减少医疗费用 内容不断更新，有助继续教育 为政府对医疗机构进行质量检查提供依据 作为医疗 机构掌握医疗 的凭据
作为关键词检索，
循证医学证据分级
EBM的临床证据分为5级（级别越低结论越科学可

2. 评价不可避免地存在一定的主观性，所以每一篇指南应由 2～4名参评人员进行评价
3. 然后根据公式将所有参评人员的评分进行综合，得到标化 百分比
30
AGREE
最后根据６个领域的标化百分比综合判断该指 南是否值得推荐应用：
1. 强烈推荐：大多数条目得高分（３～４分），６ 个领域中的大多数标化百分比＞６０％；
1. 疾病的负担（在你社区的发病或患病情况，或者你患者的 验前概率，或期望事件发生率）太低，而不能够应用
2. 你的患者或社区对指南提供的干预措施或干预措施结局的 信任度与指南是否不相符
3. 实施此指南的机会成本是否需要考虑你的精力或你社区的 资源情况
4. 是否实施此指南的阻碍（包括地理、组织、传统、权威及25
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循证临床实践指南推荐意见
推荐意见有客观的科学依据 同时标注了证据级别和推荐强度
不同的国家和学术机构采用的证据评价标准与推荐强度标注可能不同
证据质量、推荐强度及其定义（GRADE）
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循证医学证据分级
EBM的临床证据分为5级（级别越低结论越科学可靠
）：
I级：研究结论来自对所有设计良好的 RCT的Meta分析及大样本多中心临床试验
B
C 研究
D
证据类别
1a 1b 1c 2a 2b 2c 3a 3b 4
5
病因、治疗、预防证据
RCTs，系统综述 单项RCT，95%可信限较窄 全或无(传统治疗全部无效) 队列研究的系统综述 单项队列研究及质量差的RCT 结局研究 病例对照研究的系统综述 单项病例对照研究 病例分析或质量差的病例对照
没有分析评价的专家意见
一个指南的成功实施----4B
Burden 疾病 负担

10、一个人应该：活泼而守纪律，天 真而不 幼稚， 勇敢而 鲁莽， 倔强而 有原则 ，热情 而不冲 动，乐 观而11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
循证医学——临床实践 指南的循证评价与应用
6、纪律是自由的第一条件。——黑格 尔 7、纪律是集体的面貌，集体的声音， 集体的 动作， 集体的 表情， 集体的 信念。 ——马 卡连柯
8、我们现在必须完全保持党的纪律， 否则一 切都会 陷入污 泥中。 ——马 克思 9、学校没有纪律便如磨坊没有水。— —夸美 纽斯

一名75岁女性社区获 老年女 得性肺炎患者，对抗 性贫血 生素治疗敏感，但是 患者 血红蛋白值100g/L， 平均红细胞容积80fl。 外周血涂片示血红蛋
白减少，其余正常，
未使用其他影响造血
系统的药物。既往检 查结果显示6个月前 其血红蛋白值105g/L， 未发现贫血。铁蛋白 检测值为40mmol/L。 患者希望了解铁蛋白
检查结果能否诊断贫 血，诊断价值多大
铁蛋白
缺铁性贫 血
对于患有 小细胞低 色素性贫 血的老年 女性患者， 低铁蛋白 能否诊断 为缺铁性 贫血？
循证医学实践
问题 临床问题举例 类型
患者类 干预措施 对照措施 结局指标 可回答的
型（P） （I）
（C） （O） 问题
不良 反应 或病 因问 题
一名50岁老年男性患 有心肌 者，有心肌梗死病史。梗死史 患者几年一直服用索 的期前 他洛尔治疗期前收缩，收缩老 根据网上信息，担心 年男性 长期服用索他洛尔会 患者 导致其他心律失常
➢ 诊断问题 涉及怎样选择一个与诊断有关的 检查、检测或检验方法等
➢治疗问题 涉及怎样为所诊治的患者选择一 个利大于弊，价有所值的治疗措施等
➢预后问题 涉及怎样去估计患者可能出现的 临床进程和预测可能发生的结局等
➢病因问题 涉及怎样去辨别引起疾病的原因 等
循证医学实践
一位65岁的男性病人，右侧肢体无力伴 言语不清20小时入院，急诊CT排除了 颅内出血。有高血压史10年。医生诊断 为脑梗死。
疗，想了解卒中单
元治疗有何益处。
卒中单元 治疗
普通内科 病房治疗
生活质量、对于老年
死亡
卒中患者，
转入卒中
单元治疗
与普通内
科病房治