多重耐药菌防控措施执行督查表

□其他多重耐药/泛耐药菌□产ESBLs肺炎克雷伯菌
项目
具体预防与控制措施
是否执行
原因分析
记录
科室耐药菌有记录、有隔离医嘱
告知
晨交班告知医护、保洁员、家属告知
隔离
在病人一览表、腕带、病室或床旁有蓝色接触隔离标识
单间隔离或床旁接触隔离
防护
戴手套
必要时穿隔离衣
吸痰、插管等操作时戴防护镜
手卫生
床旁备手消、诊疗或接触病人前后进行手卫生
环境物表器械清洁消毒
病人周围物品、环境和医疗器械，每日清洁消毒
抹布、拖布专用，每日用1000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒
（如体温表、血压计等）专人专用，不能专用的平车、轮椅等用后及时消毒
医疗废物管理
生活垃圾按感染性废物处理，双层黄色垃圾袋密封
防渗漏好终末消毒
多重耐药菌督查表
多重耐药菌感染控制措施督查表
科室：病人姓名：住院号：床号：
主管医生：标本来源：报告时间：年月日
多重耐药菌种类
□MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）□VRE（耐万古霉素肠球菌）
□CRE耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌□MDR/PDR-PA多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌
□CR-AB耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌□产ESBLs大肠埃希氏菌
转科、转诊和外出检查病人提前通知接诊科室，采取隔离措施
抗菌
药物
根据药敏结果选用合理的抗菌药物
解除隔离
患者连续2次标本（每次间隔＞24h）培养阴性，或感染痊愈
理论
相关知识知晓
整改内容
科室签名：督查者：督查日期：年月日
完成情况
科室签名：督查者：督查日期：年月日

多重耐药菌防控督查方法一、背景多重耐药菌，是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。

这类细菌产生的耐药性不断增强，给医疗救治带来了极大挑战，已成为全球公共卫生的重要问题。

在我国，多重耐药菌防控工作尤为重要，而督查则是确保防控措施有效实施的关键环节。

本文将重点探讨多重耐药菌防控督查方法，以期为提高防控效果提供参考。

二、督查目标与原则督查目标：通过定期或不定期的督查，确保多重耐药菌防控措施的有效执行，降低多重耐药菌在医院内的传播风险，保障患者安全。

督查原则：坚持问题导向、注重实效、及时反馈、持续改进。

三、主要督查内容1. 实验室管理：检查实验室是否具备准确检测多重耐药菌的能力，是否严格执行了实验室安全操作规范。

2. 抗菌药物使用：评估临床医生对抗菌药物的合理使用情况，检查是否存在滥用和误用现象。

3. 感染控制措施：检查医院感染控制措施的落实情况，如手卫生、隔离措施等。

4. 物资保障：核实多重耐药菌防控所需物资的储备情况，如防护用品、消毒剂等。

5. 培训与宣传：评估医护人员对多重耐药菌防控知识的掌握程度，检查培训和宣传工作是否到位。

四、实施步骤与方法1. 制定督查计划：明确督查目标、范围和时间安排，制定详细的督查计划。

2. 组建督查队伍：从医院内部或外部聘请具有丰富经验的专家，组建专业、权威的督查队伍。

3. 现场督查：按照督查计划对医院各部门进行现场检查，收集相关资料和数据。

4. 问题反馈与确认：将督查发现的问题及时反馈给相关部门，并跟进问题的整改情况。

5. 编写督查报告：汇总分析督查结果，编写详细的督查报告，提出改进建议。

6. 持续改进：定期对督查工作进行总结，分析不足之处，不断完善和优化督查方法。

五、问题分析与改进建议1. 抗菌药物使用不规范：部分医生对抗菌药物的使用指征掌握不够准确，需要加强抗菌药物合理使用的培训与考核。

2. 隔离措施执行不到位：检查中发现部分医护人员对隔离措施的重要性认识不足，需加强宣传教育，提高隔离意识。

医院感染管理质量督查持续改进反馈表格(一)一、督查基本信息1. 督查时间：____年__月__日 __时__分至____年__月__日__时__分2. 督查地点：_______（具体科室或区域）3. 督查人员：_______（组长）、_______、_______、_______、_______（组员）4. 被督查科室负责人：_______（签名）5. 督查方式：现场查看、查阅资料、访谈、操作考核等6. 督查内容：感染管理质量、感染预防控制措施、手卫生、消毒隔离、医疗废物管理、抗菌药物使用等二、督查发现1. 感染管理组织架构与职责（1）感染管理组织设置是否合理：____是____否（2）感染管理组织成员职责明确：____是____否（3）感染管理组织工作制度健全：____是____否（4）感染管理组织工作落实情况：____是____否2. 感染预防控制措施（1）感染预防控制制度健全：____是____否（2）感染预防控制措施落实到位：____是____否（3）重点部门、重点环节感染预防控制措施得当：____是____否（4）感染预防控制知识培训与宣传教育：____是____否3. 手卫生（1）手卫生设施齐全：____是____否（2）手卫生操作规范：____是____否（3）手卫生依从性：____是____否（4）手卫生知识培训：____是____否4. 消毒隔离（1）消毒隔离制度健全：____是____否（2）消毒隔离措施落实到位：____是____否（3）消毒剂选用与浓度符合规范：____是____否（4）消毒设备正常运行：____是____否5. 医疗废物管理（1）医疗废物管理制度健全：____是____否（2）医疗废物分类收集：____是____否（3）医疗废物包装、转运、暂存符合规范：____是____否（4）医疗废物处置设施正常运行：____是____否6. 抗菌药物使用（1）抗菌药物使用管理制度健全：____是____否（2）抗菌药物合理使用：____是____否（3）抗菌药物使用培训与监督：____是____否（4）多重耐药菌感染防控：____是____否三、问题与改进措施1. 存在问题（1）感染管理组织架构不完善，缺乏专职人员。

院感科多重耐药菌控制措施执行情况督查表（2018版）科室：患者：床号：标本：管床医生：
检验报告时间：病房记录时间：病历记录时间：
β-内酰胺与β-内酰胺酶抑制复合物氨基糖苷类头孢类叶酸代谢途径抑制剂(磺胺类)青霉素类硝基呋喃类单环β-内酰胺类碳青霉烯类喹诺酮类抗葡萄球菌的β-内酰胺类安莎霉素类大环内酯类糖肽类林可酰胺类四环素类
酰胺醇类
三、MDRO隔离措施追踪调查
口隔离标识，单间（MRSA）或床边隔离
口同病室无气管插管、深静脉留置、开放伤口或免疫功能低下的患者。

伤口敷料覆盖。

口床间距≥1.1米
口严格限制人员进出，医护人员相对固定
口整床、衣物时避免扬尘。

口衣应床旁装好、封口标识后送洗衣房。

口严格执行手卫生规范
口仪器物品专用，用后清洗与灭菌口接触时按需防护，必要时应穿隔离衣，或戴护目镜
口环境清洁卫生等级：日常按“消毒级”处理。

口出院后进行终末消毒处理。

口医疗废物：按感染性医疗废物处理。

口症状好转或连续两次培养阴性才能解除隔离口患者转移：转科或出室检查时佩戴接触隔离标识
查阅病历是否合理使用抗菌药物：
存在问题
院感科调查者：调查时间：年月日。