经典康复病历模板
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郑州大学附属洛阳中心医院
患者姓名 性别 住院号 诊断
1、 高级脑机能
检查项目 检查内容
第一次 月 日 第二次 月 日 第三次 月 日
意识状态 （清醒 嗜睡 昏睡 昏迷） （清醒 嗜睡 昏睡 昏迷） （清醒 嗜睡 昏睡 昏迷）
言语 （流利 失音 失语 口吃） （流利 失音 失语 口吃） （流利 失音 失语 口吃）
对答 （切题 不切题） （切题 不切题） （切题 不切题）
理解力 （正常 减退） （正常 减退） （正常 减退）
注意力 （正常 减退） （正常 减退） （正常 减退）
计算力 （正常 减退） （正常 减退） （正常 减退）
定向力 （正常 减退） （正常 减退） （正常 减退）
记忆力 （正常 减退） （正常 减退） （正常 减退）
精神状态 （正常 焦虑 抑郁 烦躁 强哭
强笑 多语欣快） （正常 焦虑 抑郁 烦躁 强哭
强笑 多语欣快） （正常 焦虑 抑郁 烦躁 强哭
强笑 多语欣快）
请根据患者情况在相应栏中打“√”。
2、一般情况
请根据患者情况在相应栏中打“√”。
3、临床肌张力分级（0—4级） 检查项目 检查内容
第一次 月 日 第二次 月 日 第三次 月 日
肌肉 （正常 萎缩 肿胀）
部位 （正常 萎缩 肿胀）
部位 （正常 萎缩 肿胀）
部位
关节 （正常 畸形 发红 肿胀 疼痛）
部位 （正常 畸形 发红 肿胀 疼痛）
部位 （正常 畸形 发红 肿胀 疼痛）
部位
手机能 （废用手 辅助手C 辅助手B 辅助手A 实用手B 实用手A
__侧） （废用手 辅助手C 辅助手B 辅助手A 实用手B 实用手A
__侧） （废用手 辅助手C 辅助手B 辅助手A 实用手B 实用手A
__侧）
肩关节半脱位 （无 有__侧） 肩痛（无 有__侧） 手肿（无 有__侧） （无 有__侧） 肩痛（无 有__侧） 手肿（无 有__侧） （无 有__侧） 肩痛（无 有__侧） 手肿（无 有__侧）
指鼻试验（ （正常 异常 __侧） （正常 异常 __侧） （正常 异常 __侧）
跟膝胫试验 （正常 异常 __侧） （正常 异常 __侧） （正常 异常 __侧）
感觉障碍 （正常 异常 __侧） （正常 异常 __侧） （正常 异常 __侧） 4、关节活动度检查（ROM—T）和徒手肌力检查（MM—T）
第一次测评 年 月 日 部位 检查项目 参与收缩的主要肌肉 第二次测评 年 月 日
MM—T ROM—T ROM—T MM—T
/180 肩 前屈 三角肌前部、喙肱肌 /180
/50 后伸 三角肌后部、背阔肌 /50
/180 外展 三角肌中部、岗上肌 /180
/90 内旋 大圆肌、肩胛下肌 /90
/90 外旋 小圆肌、岗下肌 /90
/150 肘 屈曲 肱二头肌、肱肌 /150
/0 伸展 肱三头肌、肘肌 /0
/90 前臂 旋前 旋前圆肌、旋前方肌 /90
/90 旋后 旋后肌、桡侧腕长伸肌 /90
/90 腕 掌屈 桡尺侧腕屈肌、掌长肌 /90
/70 背伸 桡尺侧腕伸肌、指伸肌 /70
/25 桡偏 桡侧腕屈伸肌、腕长短伸肌 /25
/30 尺偏 尺侧腕屈伸肌 /30
/125 髋 屈曲 髂腰肌 /125
/15 伸展 臀大肌、股二头肌 /15 等级 肌张力 标准 第一次测评
年 月 日 第二次测评
年 月 日 第三次测评
年 月 日
0 软瘫 被动活动肢体无反应 属于 级 属于 级 属于 级
1 低肌张力 被动活动肢体反应减弱
2 正常 被动活动肢体反应正常
3 轻、中度增高 被动活动肢体有阻力反应
4 重度增高 被动活动肢体有持续性的
阻力反应 /45 外展 臀中肌、缝匠肌 /45
/45 内收 大收肌、长短收肌 /45
/45 外旋 臀大肌、梨状肌、闭孔内外肌 /45
/45 内旋 臀小肌、阔筋膜张肌 /45
/150 膝 屈曲 腘绳肌 /150
/0 伸展 股四头肌 /0
/20 踝 背屈 胫骨前肌、趾拇长伸肌 /20
/45 跖屈 腓肠肌 /45
/35 内翻 腓骨后肌 /35
/25 外翻 腓骨长短肌 /25
/60 躯干 屈曲 背屈肌群 /60
/20 后伸 背伸肌群 /20
/40 侧屈 棘旁肌群 /40
/30 旋转 肋间肌、腹内外斜肌 /30
正常打“√”，如有异常则左边用L,右边用R表示。
5、平衡障碍严重程度分级
分级 特征 第一次 月 日 第二次 月 日 第三次 月 日
0 伸直下肢时不能坐（长坐位） 属于 级 属于 级 属于 级
1 能在伸直下肢时保持坐位（长坐位）
2-1 能保持膝手位
2-2 能双膝跪立
2-3 能双足站立
3 双腿分开站立时，身体重心能够从后移向前
4 能单腿跪立
5 能单腿站立
6、 偏瘫上下肢功能综合评定
偏瘫上下肢功能检查 偏瘫恢复等级综合评定 检查内容 检查结果 Brunnstrom肢体功能 上田敏式分级
1 联合反应 不充分，2，3，4也不充分 Ⅰ 0
联合反应 充分 Ⅱ-1
1
2 随意收缩 充分 Ⅱ-2 2
3
4 联带运动 一项不能，另项不充分 Ⅲ-1 3
一项不能，另项充分或两项都不充分 Ⅲ-2 4
一项充分，另项不充分 Ⅲ-3 5
两项都充分 Ⅲ-4 6
5
6
7 部分分离运动 一项充分 Ⅳ-1
7
两项都充分 Ⅳ-2 8
8
9
10 分离运动 一项充分 Ⅴ-1 9
二项充分 Ⅴ-2 10
三项充分 Ⅴ-3 11
11 速度检查 8，9，10都充分，速度检查也充分 Ⅵ 12
第一次测评 年 月 日 Brunnstrom肢体功能 上肢属于 级，下肢属于 级；上田敏式分级上肢属于 级，下肢属于 级； 第二次测评 年 月 日 Brunnstrom肢体功能 上肢属于 级，下肢属于 级；上田敏式分级上肢属于 级，下肢属于 级；第三次测评 年 月 日 Brunnstrom肢体功能 上肢属于 级，下肢属于 级；上田敏式分级上肢属于 级，下肢属于 级；
7、Holden步行功能分类
级别 表 现
0 无功能 患者不能走，需要轮椅或2人协助才能走。
Ⅰ 需大量持续的帮助 需使用双拐或需要1个人连续不断地搀扶才能行走及保持平衡。
Ⅱ 需少量帮助 能行走但平衡不佳，不安全，需1人在旁给予持续或间断的接触身体的帮助或使用矫形器。以保持平衡和保证安全。
Ⅲ 需监护或言语指导 能行走，但不正常或不够安全，需1人监护或用言语指导，但不接触身体。
Ⅳ 平地独立 在平地上能独立行走，但在上下斜坡，在不平的地面上行走或上下楼梯时仍有困难，需他人帮助或监护。
Ⅴ 完全独立 在任何体方都能独立行走 第一次测评 年 月 日Holden步行功能属于 级；第二次测评 年 月 日Holden步行功能属于 级；第三次测评 年 月 日Holden步行功能属于 级；
8、偏瘫步态分析评价表
评 价 项 目 测评结果
月 日 月 日 月 日
支
撑
期 踝
关
节 足尖先着地
全脚掌同时着地
内翻(支撑期初期)
内翻(全支撑期)
足跟先着地(几乎正常)
膝
关
节 折膝
中重度膝反张
轻度膝反张
稍屈曲位稳定
正常
髋
关
节 躯干前倾
1、外旋 2、内旋 3、外展 4、内收
稳定，几乎正常
摆
动
期 踝
关
节 足下垂，足尖拖地
内翻
过度屈曲
旋转(内，外) 膝
关
节 屈曲不充分
膝弛缓
过度屈曲
几乎正常
髋
关
节 划圈
髋上提
僵直
外旋(摆动初期)
外旋(全摆动期)
1、内旋 2、外展 3、内收
过度屈曲
几乎正常
请根据患者步行情况在相应栏中打“√”。
9、Rivermead 运动指数评定
评估内容 1.床上翻身 2.卧位→坐位 3.坐位平衡 4.坐位→站位 5.独立站立 6.体位转移 7.室内借助助行器等行走 8.上楼梯 9.室外平地行走 10.室内独自行走 11.地上拾物 12.室外不平 13.洗澡 14.上下4段楼梯15.跑步
第一次测评 月 日 Rivermead运动指数得分： 分； 第二次测评 月 日 Rivermead运动指数得分： 分；第三次测评 月 日 Rivermead运动指数得分： 分；
10、日常生活活动能力（ADL）评价表
项目 评分标准 第一次
月 日 第二次
月 日 第三次
月 日
大便 0=失禁； 5=偶尔失禁； 10=能控制
小便 0=失禁； 5=偶尔失禁； 10=能控制 修饰 0=需帮助； 5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
用厕 0=依赖 5=需部分帮助； 10=自理
吃饭 0=依赖 5=需部分帮助（夹菜、盛饭）; 10=全面自理
移动 0=完全依赖，不能坐 5=需大量帮助（2人），能坐； 10=需少量帮助（1人）或指导 15=自理
活动步行 0=不能动 5=在轮椅上独立活动； 10=需一人帮助 15=独自步行
穿衣 0=依赖 5=需部分帮助； 10=自理
上楼梯 0=不能 5=需帮助（体力或语言指导） 10=自理
洗澡 0=依赖 5=自理
总分
11、 主要障碍点
12、 应采取早期康复治疗方案的（1）（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）（9）（10）（11）（12）（13）（14）（15）（16）（17）（18）（19）（20）（11）（22）（23）（24）
