康复科病历书写模板范文

康复科病历书写规范

一、住院记录书写要求：

1． 入院记录是住院病历的缩影，要求原则上与住院病历要求相同，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简名扼要。

2． 入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成。 3． 对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：

1． 因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。

2． 因新发疾病而再次入院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历及入院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。 3． 书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史及家族史等可从略，有新情况应加以补充。 4． 再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。 三、表格式病历书写要求：

1． 表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。 2． 表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。 3． 表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。 四、康复住院病历书写要求： 康复住院病历是为有功能障碍，需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历，原则上与住院病历相同，但康复住院病历书写应突出以下特点和要求： 1． 以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。

2． 侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。 3． 康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。

4． 综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。医师签全名。

康复医学科相关医疗文书书写要求如下：

一、入院记录书写要求和格式

（一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。（住址要具体到门牌号）。

（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。不要超过20字。

（三）现病史：应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：

1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。（功能障碍的内容、性质及程度）。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5.发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。

6.发病以来日常生活活动能力（ADL）描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。

（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。

2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

康复科病历书写模板范文

姓名：

性别：

年龄：

住院号：

入院日期：

主诉：（患者的主要不适症状）

现病史：

（详细描述患者的病情变化，包括症状的出现、持续时间、加重或缓解情况，是否有伴随症状等）

既往史：

（包括既往的疾病史、手术史、外伤史等）

家族史：

（患者直系亲属中是否有相关疾病史） 个人史：

（包括吸烟、饮酒、药物使用等习惯）

婚育史：

（是否已婚，有无子女）

体格检查：

（具体描述患者的身体状况，包括生命体征、一般状况、神经系统、心血管系统、呼吸系统、消化系统、泌尿系统等方面的检查结果）

实验室检查：

（列出患者的各项实验室检查指标，如血常规、尿常规、生化指标、影像学检查等）

诊断：

（列出初步诊断结果，并进行详细解释）

治疗计划：

（包括药物治疗、物理治疗、营养支持、心理辅导等方面的治疗计划） 住院经过：

（详细描述患者在住院期间的病情变化，以及各项治疗的效果）

出院情况：

（患者在出院时的病情状况，以及出院指导和建议）

随访计划：

（根据患者的病情，制定出院后的随访计划，包括复诊时间、复查项目等）

医师签名：

时间：

以上是康复科病历书写模板的范文，模板中包括了姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等基本信息，并对患者的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、婚育史等进行了详细描述。同时，还包括体格检查、实验室检查、诊断、治疗计划、住院经过、出院情况、随访计划等内容，以及医师签名和时间。希望能够对您有所帮助，如有不足之处，还请指正。

神经康复科病历

患者信息：

姓名：张三

性别：男

年龄：65岁

住院号：2021001

主诉：

患者主诉左侧肢体乏力，步态不稳，语言表达困难，持续数周。

现病史：

患者数周前出现左侧肢体乏力，随后出现步态不稳，语言表达困难。无头痛、恶心、呕吐等症状。患者无明显外伤史，无长期药物使用史。家族中无类似疾病。

既往史：

患者有高血压病史，长期口服降压药物维持，血压控制良好。否认糖尿病、冠心病等慢性疾病史。

体格检查：

神经系统检查：

患者神志清楚，语言表达困难，自主言语能力受限。面部对称，无面瘫。左侧上肢肌力4级，下肢肌力3级。左侧肢体肌张力正常，右侧肢体肌张力也正常。左侧腱反射减弱，右侧腱反射活跃。左侧Babinski征阳性。左侧共济失调，Romberg征阳性。

辅助检查：

1. 头颅MRI：示左侧大脑半球梗死，累及额叶、顶叶及颞叶。

2. 脑电图：示脑电活动正常。

3. 血液生化检查：血糖、肝肾功能正常。

诊断：

1. 左侧大脑半球梗死：累及额叶、顶叶及颞叶。

2. 语言障碍：失语症。

治疗方案：

1. 药物治疗：

- 利用脑保护药物：如神经生长因子等，促进神经细胞再生和功能恢复。

- 应用抗凝药物：预防血栓形成，减少再次梗死的风险。

- 降压药物：维持血压在正常范围，预防脑血管意外。

- 应用抗血小板药物：预防血栓形成，改善脑血液循环。

2. 康复治疗：

- 语言康复训练：通过言语治疗和语音训练，帮助患者恢复语言能力。

- 肢体功能康复训练：通过物理治疗和康复训练，提高患者肢体活动能力。

- 步态训练：通过物理治疗和辅助器具，帮助患者改善步态不稳问题。

预后评估：

根据患者目前的症状和体格检查结果，患者预后较为良好。通过药物治疗和康复训练，患者的肢体乏力、步态不稳和语言表达困难有望改善。

随访计划：

患者将继续留院观察和治疗，定期复查头颅MRI，评估疗效。同时，定期进行康复训练，监测康复进展情况。