病历质控总结

第1篇

一、工作概述

时光荏苒，转眼间又到了一年的尾声。在过去的一年里，我作为医院病历质控员，紧紧围绕医院工作重点，认真履行职责，努力提高病历质量，确保医疗安全。现将一年来的工作总结如下：

一、工作亮点

1. 加强学习，提高自身素质。我认真学习病历质控相关法律法规、规章制度和业务知识，不断提高自己的业务水平和综合素质。

2. 完善病历质控制度。结合医院实际情况，修订和完善了《医院病历质控管理制度》，明确病历质控标准、程序和考核办法。

3. 严格病历质控流程。对入院、病程、出院等各个阶段的病历进行全方位、全过程监控，确保病历书写规范、完整、准确。

4. 强化问题整改。对质控中发现的问题，及时反馈给相关科室，督促整改，并对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决。

5. 提高病历质量。通过加强病历质控，全院病历质量得到明显提升，医疗安全得到有效保障。

二、工作不足

1. 对部分科室的病历质控力度不够，存在重检查、轻整改的现象。

2. 部分病历书写不规范，如字迹潦草、错别字、格式不统一等。

3. 对病历质控工作的宣传力度不足，部分医务人员对病历质控的重要性认识不够。

三、改进措施

1. 加大对科室的病历质控力度，对发现的问题及时反馈，督促整改。

2. 加强病历书写培训，提高医务人员病历书写水平。

3. 加强病历质控宣传，提高医务人员对病历质控工作的认识。

4. 完善病历质控制度，建立健全病历质控体系。

四、展望未来 在新的一年里，我将继续努力，以更高的标准、更严的要求，做好病历质控工作。具体措施如下：

1. 深入推进病历质控工作，提高病历质量，确保医疗安全。

2. 加强与各科室的沟通与协作，共同提高病历质量。

3. 不断创新病历质控方法，提高质控工作效率。

4. 积极参与病历质控相关学术交流，不断提高自己的业务水平。

总之，在新的一年里，我将以更加饱满的热情和更加务实的作风，为医院病历质控工作贡献自己的力量。

一、前言

病历是医院记录患者诊疗过程的重要文件，其质量直接关系到医疗质量和患者权益。作为一名病历质控人员，我深知自己肩负的责任重大。在过去的一年里，我认真履行职责，不断提高自身业务水平，现将个人工作总结如下：

二、工作回顾

1. 病历书写规范检查

我严格按照《病历书写规范》的要求，对住院病历进行逐一检查。主要关注以下几个方面：

（1）病历首页信息填写是否完整、准确；

（2）病程记录是否及时、完整；

（3）医嘱执行情况是否准确、规范；

（4）辅助检查结果是否及时记录。

通过检查，我发现大部分病历书写规范，但仍存在一些问题，如部分病历首页信息填写不完整、病程记录不及时等。

2. 病历书写质量评价

我根据《病历书写规范》对病历书写质量进行评价，重点关注以下几个方面：

（1）病历书写格式是否规范；

（2）病情描述是否准确、完整；

（3）诊断依据是否充分；

（4）治疗方案是否合理。

在评价过程中，我发现部分病历存在病情描述不准确、治疗方案不合理等问题。

3. 病历书写缺陷登记与整改

针对检查中发现的问题，我及时与科室负责人沟通，要求其整改。对存在严重问题的病历，我督促科室进行复查，确保问题得到有效解决。

4. 病历书写培训与指导 为提高病历书写质量，我积极参与科室病历书写培训，向医护人员讲解病历书写规范、常见问题及整改措施。同时，我还对科室医护人员进行个别指导，帮助他们提高病历书写水平。

三、工作成效

1. 病历书写规范率明显提高，病历质量得到有效保障；

2. 科室医护人员对病历书写规范的认识和重视程度不断提高；

3. 病历书写缺陷得到及时整改，患者权益得到有效保障。

四、不足与改进

1. 工作中存在对部分病历评价不够细致、全面的问题，今后将加强自身业务学习，提高评价水平；

2. 对部分科室的病历书写培训不够深入，今后将加大培训力度，确保培训效果。

五、结语

作为一名病历质控人员，我将继续努力，不断提高自身业务水平，为医院病历质量提升贡献自己的力量。在今后的工作中，我将认真履行职责，严把病历质量关，为患者提供优质、安全的医疗服务。

年度病历质控工作总结

年度病历质控工作总结篇一

一年来，在医院领导和医疗管理小组的带领下，经过质量管理小组全体成员，各临床科室及各位职工的共同努力，在质量管理方面取得了一定成绩，现总结如下：

一、科室各医务人员均能严格执行各种规章制度，工作上基本走上制度化、规范化轨迹。

二、各人才素质均有明显提高，政治素质，业务素质明显提高，医德医风建设取得较好的成绩。

三、医疗管理方面成绩显著

1、病案质量较往年明显提高，住院病历书写基本达到预定目标。

合格率初步统计为100%。

2、诊断和治疗质量：出入院诊断符合率及术前后诊断符合率均达到预定目标。门诊和住院转诊率接近控制在预定目标，未发生过无菌切口感染情况，处方合格率也基本接近预定目标。妇产科住院产妇死亡率为0，新生儿破伤风发生率为0。

四、护理质量管理方面

1、服务态度较好，基本能穿戴工作服，持证上岗。

2、物品管理使用维护较好，尤其是抢救药品物品管理方面，基本能班班清点，保证医疗急救工作顺利进行。

3、病房管理工作较往年有所改善。清洁卫生工作做得较好，病房物品放置有序。

4、能严格执行消毒隔离制度，常规器械消毒合格率达100%，一人一针一管一消毒执行率100%。 5、能认真描绘三测单，书写护理记录，及时执行医嘱，技术操作规范，准确。护理五种表格书写，护理技术操作合格率达到预定目标要求，未出现合理差错事故。

五、医技方面

1、能认真执行各种规章制度。

2、能认真配合各科室做好检查项目的分析，诊断报告及时，结论准确，内容完善清楚。

3、能合理使用各种仪器、设备、器械、试剂并能严格管理和维护好。

4、能及时认真做好各种资料的统计工作。

六、药房管理方面

1、能认真执行有关质控制度、措施。

2、能严格执行毒麻药品管理方法。

3、购药渠道正规。

4、调配处方出错率为0。

七、存在问题及下一步工作重点

1、服务态度有待进一步提高。

2、业务素质有待进一步加强和巩固。

1——12月病历质控总结

病历是记录患者就医过程的重要资料，是医疗过程中形成的医疗文书，它要求客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情和诊疗经过，是医疗质量的重要反映形式。随着《医疗事故处理条例》的实施和人民群众法律维权意识的提高，病历的作用不仅仅是服务于临床医、教、研活动的医疗档案，也成为处理医疗纠纷最有力的证据，在维护患者和医院合法权益方面发挥着重要作用。因此，重视病历书写的规范化、科学化和法律化是提高医疗质量、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。加强从病历书写到质量监控的各个环节的管理，全面提高病历质量，是医院管理的一项重要工作。我院主要从以下几个方面着手，提高病历书写质量。

一、加强医师“三基三严”培训

医师“三基”水平和“三严”作风是病历质量的基础，加强“三基三严”培训，特别是病历书写规范培训是提高病历质量的首要工作。我院专门安排业务技术过硬、职业道德高尚的高年资业务骨干对各级医务人员进行三基三严培训，通过业务讲座、操作培训、技能竞赛等形式提高医务人员的基础理论、基本知识和基本技能，培养严格要求、严密组织、严谨态度的工作作风。由病历质量控制办公室从事多年质控工作的资深专职质控人员对新分配来院的医师、住院医师、低年资主治医师进行病历书写规范化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比较棘手的疑难问题重点讲解和点评。同时通过积极参加各类病历评比等活动促进医务人员书写病历规范化和科学化。

二、加强医务人员法律法规培训

定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训，如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》等，使广大医务人员掌握与行业有关的法律法规，做到合法执业。同时结合媒体曝光的医疗事件、卫生行政部门通报的卫生事件以及我院在处理医疗纠纷中遇到的问题，警示医务人员提高依法行医意识和自我保护意识，充分认识病历在医疗活动中的重要证据作用，规范病历书写，维护患者和自身的合法权益。