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全病历质控检查总结

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全病历质控检查总结

Document serial number [UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108] 2016年全年医疗质量总结

一、 运行病历：

2016年全院各病区共抽查运行病历1109份，对其书写质量评价汇总情

况如下：

2、（一）、入院记录部分：1、病人基本信息填写不完整；2、个别主诉与

现病史不符合；3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史；4、个别病 历入院书写、打印不及时；5、查体描述某些体征不具体、不准确，如遗漏 手术瘢痕描述等；6、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。

（二） 、病程记录：1、首次病程记录：1）部分病史特点不精练，与入

院记录基本雷同，未进行归纳、总结；2）有错别字，漏字现象，3）个别 病历首次病程诊断依据不充分，个别病历缺鉴别诊断。4）遗漏诊断：有高 血压病史，入院时血压达高血压规范，未诊断。

2、病程记录：1）首次查房记录部分病历无鉴别诊断，2）部分病历上

级医师查房记录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平。3）部分病历上级医 师查房记录无鉴别诊断。4）病例打印不及时，签字不及时。

（三） 、其它：1、医患沟通、自动离院、自动出院等记录签字不及

时；2、首次医患沟通诊断与入院诊断不符合；4、个别手术病历手术记录不 及时，手术记录主刀医师签字不及时；5、个别手术病历手术记录打印不及 时；6、术后访视记录缺乏真实性；7、个别医嘱有涂改，个别科室手写医嘱 字迹潦草，不能辨认。

二、 归档病案

2016年全院出院归档病案5316份。共抽查危重、重大手术病历及普

通病历1608份，抽查率％。甲级病历1536份，乙级病历70份，返修2份, 无丙级病历，甲级率％,本年度归档病历质量控制总体较好。综合汇总情况

及存在的问题如下：

科别 抽查病历数 甲级 甲级率 乙级 丙级 返修

针灸康复科 229 223 % 6 0 0

夕卜科 313 290 % 21 0 2

儿科 245 241 % 4 0 0

内科 226 221 % 5 0 0

妇产科 255 249 % 6 0 0

骨伤科 340 312 % 28 0 0

合计 1608 1536 % 70 0 2

全院病历书写普遍存在共性的问题：

1、 病历首页存在缺项、漏项，填写不规范；少数病历字迹潦草，个别手术 日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。

2、 主诉与现病史不符；主诉不够简练，现病史描述有缺陷，如缺疾病演变 过程、缺有鉴别意义的阴性症状。

3、 个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等。

4、 首次病程记录粘贴过多入院记录，重点不突出、不简练；部分病程粘贴 过多，存在重复粘贴。

5、 手术病历，在记录方面缺陷比较多，如：术前小结中无术中、术后注意 事项，术后记录缺术后的处理措施及注意事项，手术评估表填写不全，重大 治疗措施（手术）前无沟通记录，未交待术后标本去向，个别病历手术记录 无医师签字等。

6、 重要的医嘱更改没有在病程中记录分析，对重要的病情变化、用药、异 常检验没有分析记录。

7、 上级审核把关：长期和临时医嘱和各种手写记录出现涂改。

8、各类同意书及各种记录，部分医师有漏签字。 三、2016年各科室出院病历归档情况

科室 出院

病历

总数 □上病数 3内交历 日上病数 3后交历 3 II 归档 率

(% ) 7日

归档

病历

数 7日

归档

率

(% ) 迟交病历数 备注

内科 1129 1052 77 % 1129 100% 0

外科 1068 841 227 % 1030 % 38 超7天病历38 份共超134天

妇产科 476 447 29 % 476 100% 0

儿科 1272 1138 133 % 1264 % 7 超7天病历7份

共超10天

针灸康

复科 496 494 2 % 496 100% 0

骨伤科 876 551 325 % 831 % 45 超7天病历45 份共超123天

合计 5317 4523 793 % 5226 % 90 全院超7天病历

90份共超267天

2016年归档病历总的情况较去年有所好转，全院3 口归档率％,未达二 级中医医院评定规范(90%),其中外科、骨伤科、儿科病历3日归档率 差。全院7日归档率％,超7天上交病历90份超267天，临床科室中内科、 妇产科、针灸康复科无超7天病历，骨伤科超7天病历最多。

四、2016年实施临床路径情况

科

室

月

份 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 合计

内

科 眩晕 6 6 8 9 10 10 12 8 5 17 10 11 112

咳嗽 0 0 12 24 15 6 8 10 16 8 9 14 122

喘病 0 0 20 23 14 11 7 14 16 11 23 25 165

胃肠

炎 0 0 0 2 3 6 2 14 5 2 3 0 37

癌病 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1

血 便病 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1

外

科 心 妙痛 1 2 0 1 1 1 4 1 0 1 0 0 12

大隐

静脉 曲张 0 1 0 0 0 0 2 0 1 1 0 0 4

胆胀 0 0 3 4 11 4 3 16 7 3 4 6 61

血 便病 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1

疝气 0 0 1 4 1 10 2 0 4 3 2 3 30

石淋 0 0 1 2 4 6 9 12 8 3 3 4 52

肠痈 0 0 0 1 3 3 4 3 6 1 3 2 26

痣 0 0 0 2 2 1 2 8 8 3 1 2 29

中风 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1 0 2

前列

腺增 生 0 0 0 0 0 1 1 1 0 1 2 0 6

尿路

感染 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 1

腱鞘

囊肿 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1

脑震

荡 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1

腺维

乳1

瘤 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1

妇产ft E 4 3 8 9 5 5 3 4 8 10 12 12 83

0 2 4 2 2 0 1 3 1 1 1 2 19

剖宫

产 4 12 14 10 9 16 9 19 21 21 18 18 171

症頫

病 1 0 0 0 2 3 3 1 0 3 3 2 18

骨伤 骨折 1 2 0 2 18 21 23 14 21 24 14 19 159

弊病 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 2 4 科

儿

科 小儿

泄泻 5 0 2 0 2 0 0 1 2 2 1 1 16

肺炎 喘嗽 0 0 1 2 33 35 22 16 22 49 84 102 366

感冒 病 0 0 0 3 0 2 1 3 1 0 0 1 10

急乳 蛾 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 3 4

胎黄 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1

膝弊 病 1 0 1 3 5 6 5 2 4 3 4 0 34

弊神根颈 >

项病—经型椎病 1 0 7 10 15 12 14 14 14 16 8 14 125

腰痛 病

（腰

椎间 盘突 出

症） 13 9 27 20 19 20 18 17 19 23 5 20 210

面神 经瘫 痪 1 3 4 3 1 1 1 5 4 1 2 4 30

神经 性耳 lil'i 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1

胸弊 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1

中风 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 2

弊病 4 12 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 17

主 脊炎 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 1

合

计 42 52 114 138 175 182 162 177 194 209 214 267 1926

2016年全院临床路径实施1926例，占出院病历弘 较去年增加480%,各

科室临床路径入径率明显提升。 五、2016年住院病人抗菌药物使用情况

科别 调查病

历分数 使用抗生素人数及所占比例 未使用抗生素

人数及所占比

例 抗菌药物

使用率 一联 二联 三联

针灸康

复科 497 3%) 0 (0%) 0

(0%) 494 (%) %

肛肠科 219 110 (%) 5 (%) 0

(0%) 104 (%) %

外科 849 495%) 47 (%) 4%) 303%) %

儿科 1271 1009%) 220 (%) 0(0%) 42%) %

内科 1129 593 (%) 191( 17%) 0(0%) 345 (%) %

妇产科 476 296 (%) 39 (%) 0

(0%) 141 (%) %

骨伤科 876 369 (%) 32 (%) 0

(0%) 475 (%) %

合计 5317 2875 (%) 534 (10%) 4 (%) 1904 (%) %

2016全院抗菌药物使用率为轨 高于国家规范虬较去年下降9%。

2017年1月16日

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医院病历质控员年度总结(3篇)

医院病历质控员年度总结(3篇)

第1篇

一、工作概述

时光荏苒，转眼间又到了一年的尾声。在过去的一年里，我作为医院病历质控员，紧紧围绕医院工作重点，认真履行职责，努力提高病历质量，确保医疗安全。现将一年来的工作总结如下：

一、工作亮点

1. 加强学习，提高自身素质。我认真学习病历质控相关法律法规、规章制度和业务知识，不断提高自己的业务水平和综合素质。

2. 完善病历质控制度。结合医院实际情况，修订和完善了《医院病历质控管理制度》，明确病历质控标准、程序和考核办法。

3. 严格病历质控流程。对入院、病程、出院等各个阶段的病历进行全方位、全过程监控，确保病历书写规范、完整、准确。

4. 强化问题整改。对质控中发现的问题，及时反馈给相关科室，督促整改，并对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到有效解决。

5. 提高病历质量。通过加强病历质控，全院病历质量得到明显提升，医疗安全得到有效保障。

二、工作不足

1. 对部分科室的病历质控力度不够，存在重检查、轻整改的现象。

2. 部分病历书写不规范，如字迹潦草、错别字、格式不统一等。

3. 对病历质控工作的宣传力度不足，部分医务人员对病历质控的重要性认识不够。

三、改进措施

1. 加大对科室的病历质控力度，对发现的问题及时反馈，督促整改。

2. 加强病历书写培训，提高医务人员病历书写水平。

3. 加强病历质控宣传，提高医务人员对病历质控工作的认识。

4. 完善病历质控制度，建立健全病历质控体系。

四、展望未来 在新的一年里，我将继续努力，以更高的标准、更严的要求，做好病历质控工作。具体措施如下：

1. 深入推进病历质控工作，提高病历质量，确保医疗安全。

2. 加强与各科室的沟通与协作，共同提高病历质量。

3. 不断创新病历质控方法，提高质控工作效率。

4. 积极参与病历质控相关学术交流，不断提高自己的业务水平。

总之，在新的一年里，我将以更加饱满的热情和更加务实的作风，为医院病历质控工作贡献自己的力量。

病历质控个人工作总结

病历质控个人工作总结

一、前言

病历是医院记录患者诊疗过程的重要文件，其质量直接关系到医疗质量和患者权益。作为一名病历质控人员，我深知自己肩负的责任重大。在过去的一年里，我认真履行职责，不断提高自身业务水平，现将个人工作总结如下：

二、工作回顾

1. 病历书写规范检查

我严格按照《病历书写规范》的要求，对住院病历进行逐一检查。主要关注以下几个方面：

（1）病历首页信息填写是否完整、准确；

（2）病程记录是否及时、完整；

（3）医嘱执行情况是否准确、规范；

（4）辅助检查结果是否及时记录。

通过检查，我发现大部分病历书写规范，但仍存在一些问题，如部分病历首页信息填写不完整、病程记录不及时等。

2. 病历书写质量评价

我根据《病历书写规范》对病历书写质量进行评价，重点关注以下几个方面：

（1）病历书写格式是否规范；

（2）病情描述是否准确、完整；

（3）诊断依据是否充分；

（4）治疗方案是否合理。

在评价过程中，我发现部分病历存在病情描述不准确、治疗方案不合理等问题。

3. 病历书写缺陷登记与整改

针对检查中发现的问题，我及时与科室负责人沟通，要求其整改。对存在严重问题的病历，我督促科室进行复查，确保问题得到有效解决。

4. 病历书写培训与指导 为提高病历书写质量，我积极参与科室病历书写培训，向医护人员讲解病历书写规范、常见问题及整改措施。同时，我还对科室医护人员进行个别指导，帮助他们提高病历书写水平。

三、工作成效

1. 病历书写规范率明显提高，病历质量得到有效保障；

2. 科室医护人员对病历书写规范的认识和重视程度不断提高；

3. 病历书写缺陷得到及时整改，患者权益得到有效保障。

四、不足与改进

1. 工作中存在对部分病历评价不够细致、全面的问题，今后将加强自身业务学习，提高评价水平；

2. 对部分科室的病历书写培训不够深入，今后将加大培训力度，确保培训效果。

五、结语

作为一名病历质控人员，我将继续努力，不断提高自身业务水平，为医院病历质量提升贡献自己的力量。在今后的工作中，我将认真履行职责，严把病历质量关，为患者提供优质、安全的医疗服务。

病历质控工作总结范文

病历质控工作总结范文

一、前言

病历是医院重要的医疗文件，它记录了患者的病情、治疗过程、诊断结果等关键信息。病历质量直接关系到医疗质量和患者安全。为了提高病历质量，确保医疗安全，我院对病历进行了严格的质控工作。现将本年度病历质控工作总结如下：

二、工作概述

1. 质控组织与人员

本年度，我院成立了病历质控小组，由科主任、质控医师、质控护士等组成。质控小组负责对全院病历进行定期抽查，确保病历质量。

2. 质控方法

（1）定期抽查：每月对出院病历进行抽查，抽查比例不低于10%。

（2）专项检查：针对病历书写不规范、缺项、漏项等问题，进行专项检查。

（3）问题反馈：对检查中发现的问题，及时反馈给相关科室，督促整改。

三、工作成果

1. 病历合格率提高

通过本年度的病历质控工作，我院病历合格率得到了明显提高。具体数据如下：

（1）出院病历合格率：由上年度的85%提高到本年度的95%。

（2）病历书写不规范问题：由上年度的30%下降到本年度的15%。

2. 问题整改率提高

本年度，针对质控中发现的问题，相关科室均进行了及时整改，整改率达到100%。

3. 医疗纠纷减少

由于病历质量的提高，患者对医疗服务的满意度得到提升，医疗纠纷数量明显减少。

四、工作不足与改进措施

1. 不足之处

（1）部分病历书写仍存在不规范现象。 （2）部分科室对病历质量重视程度不够。

2. 改进措施

（1）加强病历书写规范培训，提高医务人员病历书写水平。

（2）加大质控力度，对病历书写不规范问题进行重点关注。

（3）完善奖惩机制，对病历质量优秀的科室和个人给予奖励，对病历质量较差的科室进行通报批评。

五、总结

本年度，我院病历质控工作取得了显著成效，病历质量得到了明显提高。在今后的工作中，我们将继续加强病历质控工作，确保病历质量，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。

病历质控总结范文

病历质控总结范文

病历质控总结范文

哎，说起病历质控，这可是咱们医院里的大事啊。我呢，作为一名临床医生，每天跟病历打交道，对这事儿可是有着深刻的体会。

记得有一次，我接诊了一个急性阑尾炎的患者。当时病人症状很明显，肚子疼得厉害，脸色都白了。我赶紧给他做了检查，确诊无误后，立刻给他做了手术。手术很顺利，病人也很快康复了。

可是，就在我准备写病历的时候，问题来了。我发现病人的病历里，之前的病史记录有些模糊，而且用药记录也不太清楚。这可怎么办？我仔细回想了手术过程，又查阅了相关资料，终于把病历补充完整了。

这事儿让我深刻意识到，病历质控的重要性。好的病历，不仅能准确记录病人的病情，还能为后续的治疗提供重要依据。那今天，我就跟大家分享一下病历质控的一些心得。

首先，病历书写要规范。我见过不少病历，字迹潦草，连我自己都看不懂。这可不行，病历是医生和病人沟通的桥梁，字迹不清，怎么沟通？所以，咱们一定要保证字迹工整，条理清晰。

其次，病历内容要完整。我之前说过，病史和用药记录非常重要。这些信息，往往能帮助我们判断病情的严重程度，制定合理的治疗方案。所以，一定要详细记录病人的病史、症状、体征、检查结果等。

再来说说病历的及时性。我有个习惯，每次看完病人，都会立刻记录病历。这样，既能保证信息的准确性，又能避免忘记重要细节。有时候，病人病情变化很快，及时记录病历，对治疗至关重要。 还有一点，病历书写要客观。咱们不能把自己的主观判断带入病历，这样会影响后续的治疗。我有个同事，他写病历的时候，总是把自己的观点写进去，结果病人看了，对我们的治疗方案产生了怀疑。

当然，病历质控不是医生一个人的事，它需要全院上下共同努力。比如，我们可以定期组织病历书写培训，提高大家的病历书写水平；还可以设立专门的质控小组，对病历进行抽查，发现问题及时纠正。

说到这儿，我想到一个病例。那是一个患有高血压的病人，他的病历里，血压记录一直很准确。但是，有一次，病人的血压突然升高，我们却没有及时发现。后来，病人因为脑出血去世了。这个病例让我深刻反思，病历质控不能只停留在表面，要真正落实到每一个细节。