病历质量控制总结

病历质量控制总结

病历质量控制是医疗机构中非常重要的一项工作，它对于提高医疗服务质量、保障患者安全、提升医疗机构声誉具有重要意义。本文将对病历质量控制进行总结，包括病历质量控制的意义、目标、方法和效果评估等方面的内容。

一、病历质量控制的意义

病历是医生记录患者病情、诊断和治疗过程的重要依据，它直接关系到患者的医疗安全和治疗效果。而病历质量控制则是通过规范化、标准化和完整化病历的内容，确保病历的准确性、可读性和完整性，从而提高医疗服务质量，减少医疗纠纷，为医疗机构赢得良好的声誉。

二、病历质量控制的目标

1. 提高病历的准确性：通过规范化的病历书写和记录，减少病历中的错误和遗漏，确保病历记录的准确性。

2. 提高病历的可读性：采用清晰、规范的书写方式，使病历内容易于阅读和理解。

3. 提高病历的完整性：确保病历记录包含患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，避免关键信息的遗漏。

4. 提高病历的规范性：遵循相关的法律法规和医疗规范，确保病历的书写符合规范要求。

三、病历质量控制的方法

1. 建立规范的病历书写指南：制定病历书写的规范和标准，明确各项内容的要求和格式，包括病历的标题、患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等。 2. 提供病历书写培训：对医务人员进行病历书写的培训，提高他们的病历书写能力和规范意识。

3. 引入电子病历系统：通过引入电子病历系统，实现病历的电子化管理，提高病历的准确性、可读性和完整性。

4. 定期开展病历质量评审：定期对病历进行质量评审，发现问题并及时纠正，提高病历质量。

四、病历质量控制的效果评估

1. 定期进行病历质量抽查：随机抽查一定比例的病历，评估病历的质量，包括准确性、可读性、完整性等指标。

2. 分析病历质量问题的原因：对病历质量问题进行分析，找出问题产生的原因，为改进措施提供依据。

3. 建立病历质量评估指标体系：建立科学合理的病历质量评估指标体系，对医务人员进行绩效考核，激励医务人员提高病历质量。

年度病历质控工作总结

年度病历质控工作总结篇一

一年来，在医院领导和医疗管理小组的带领下，经过质量管理小组全体成员，各临床科室及各位职工的共同努力，在质量管理方面取得了一定成绩，现总结如下：

一、科室各医务人员均能严格执行各种规章制度，工作上基本走上制度化、规范化轨迹。

二、各人才素质均有明显提高，政治素质，业务素质明显提高，医德医风建设取得较好的成绩。

三、医疗管理方面成绩显著

1、病案质量较往年明显提高，住院病历书写基本达到预定目标。

合格率初步统计为100%。

2、诊断和治疗质量：出入院诊断符合率及术前后诊断符合率均达到预定目标。门诊和住院转诊率接近控制在预定目标，未发生过无菌切口感染情况，处方合格率也基本接近预定目标。妇产科住院产妇死亡率为0，新生儿破伤风发生率为0。

四、护理质量管理方面

1、服务态度较好，基本能穿戴工作服，持证上岗。

2、物品管理使用维护较好，尤其是抢救药品物品管理方面，基本能班班清点，保证医疗急救工作顺利进行。

3、病房管理工作较往年有所改善。清洁卫生工作做得较好，病房物品放置有序。

4、能严格执行消毒隔离制度，常规器械消毒合格率达100%，一人一针一管一消毒执行率100%。 5、能认真描绘三测单，书写护理记录，及时执行医嘱，技术操作规范，准确。护理五种表格书写，护理技术操作合格率达到预定目标要求，未出现合理差错事故。

五、医技方面

1、能认真执行各种规章制度。

2、能认真配合各科室做好检查项目的分析，诊断报告及时，结论准确，内容完善清楚。

3、能合理使用各种仪器、设备、器械、试剂并能严格管理和维护好。

4、能及时认真做好各种资料的统计工作。

六、药房管理方面

1、能认真执行有关质控制度、措施。

2、能严格执行毒麻药品管理方法。

3、购药渠道正规。

4、调配处方出错率为0。

七、存在问题及下一步工作重点

1、服务态度有待进一步提高。

2、业务素质有待进一步加强和巩固。

1——12月病历质控总结

病历是记录患者就医过程的重要资料，是医疗过程中形成的医疗文书，它要求客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情和诊疗经过，是医疗质量的重要反映形式。随着《医疗事故处理条例》的实施和人民群众法律维权意识的提高，病历的作用不仅仅是服务于临床医、教、研活动的医疗档案，也成为处理医疗纠纷最有力的证据，在维护患者和医院合法权益方面发挥着重要作用。因此，重视病历书写的规范化、科学化和法律化是提高医疗质量、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。加强从病历书写到质量监控的各个环节的管理，全面提高病历质量，是医院管理的一项重要工作。我院主要从以下几个方面着手，提高病历书写质量。

一、加强医师“三基三严”培训

医师“三基”水平和“三严”作风是病历质量的基础，加强“三基三严”培训，特别是病历书写规范培训是提高病历质量的首要工作。我院专门安排业务技术过硬、职业道德高尚的高年资业务骨干对各级医务人员进行三基三严培训，通过业务讲座、操作培训、技能竞赛等形式提高医务人员的基础理论、基本知识和基本技能，培养严格要求、严密组织、严谨态度的工作作风。由病历质量控制办公室从事多年质控工作的资深专职质控人员对新分配来院的医师、住院医师、低年资主治医师进行病历书写规范化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比较棘手的疑难问题重点讲解和点评。同时通过积极参加各类病历评比等活动促进医务人员书写病历规范化和科学化。

二、加强医务人员法律法规培训

定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训，如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》等，使广大医务人员掌握与行业有关的法律法规，做到合法执业。同时结合媒体曝光的医疗事件、卫生行政部门通报的卫生事件以及我院在处理医疗纠纷中遇到的问题，警示医务人员提高依法行医意识和自我保护意识，充分认识病历在医疗活动中的重要证据作用，规范病历书写，维护患者和自身的合法权益。

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病历质量控制工作计划

1,按照江苏省住院病历质量评定标准2013版，对住院病历质量进行评分，包括甲级，乙级，丙级病历；并且按照常熟市门诊病历质量评定标准对我院门诊病历进行评定。

2,每季度组织医务工作者学习江苏省住院病历质量评定标准2013版，常熟市门诊病历质量评定标准及2010版病历书写规范，目的是提高病历质量，进而提高我院医疗水平。

3,每月按照江苏省住院病历质量评定标准2013版进行病历质量评分，对经常出现的缺陷进行专项纠错检查，特别是要对反复出现多项缺陷和重度缺陷的医师进行培训和指导，提高病历质量。加强电子病历质量控制和运用信息化管理手段。增强法律意识，质量意识，安全意识。认真学习理解并严格执行相关法律法规，规范标准病历管理和质量持续改进的内容要求。