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妇产科病历考核评分表一、引言妇产科病历是医生记录患者就诊情况的重要文件，对于提供准确的医疗诊断和治疗方案起着至关重要的作用。
为了评估医生在妇产科病历记录方面的能力，妇产科病历考核评分表被广泛应用于医学教育和医疗机构的质量控制。
二、妇产科病历考核评分表的目的妇产科病历考核评分表旨在评估医生在妇产科病历记录中的表达能力、医学知识和临床思维能力。
通过评分表的使用，可以对医生的病历记录进行客观的评估，发现问题并提供改进的建议，从而提高医生的病历记录质量，提升医疗服务水平。
三、妇产科病历考核评分表的内容妇产科病历考核评分表通常包括以下几个方面的内容：1. 病历格式•病历的基本信息是否完整，包括患者姓名、年龄、性别、主诉、既往史等；•病历的排版是否规范，包括字体、字号、标题等的使用是否一致；•病历的结构是否清晰，包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等部分的顺序和内容是否恰当。
2. 病史采集•医生是否全面、系统地询问患者的病史，包括过去的疾病史、家族病史、个人生活史等；•医生是否能够准确记录患者的症状描述，包括起病时间、症状的性质、程度、伴随症状等；•医生是否能够获取重要的妇产科病史，包括妊娠史、分娩史、月经史等。
3. 体格检查•医生是否进行了全面的妇产科体格检查，包括外阴、阴道、宫颈、子宫和附件等的触诊和镜检；•医生是否能够准确描述和记录体格检查的结果，包括异常的发现和评估。
4. 辅助检查•医生是否根据需要，合理选择和解读相关的妇产科辅助检查，包括血液检查、尿液检查、超声检查、病理检查等；•医生是否能够准确记录辅助检查的结果，并结合临床情况进行分析和判断。
5. 诊断和治疗计划•医生是否能够根据病史采集、体格检查和辅助检查的结果，做出准确的妇产科诊断；•医生是否能够制定合理的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗和康复护理等；•医生是否能够对治疗效果进行评估，并及时调整治疗方案。
四、妇产科病历考核评分表的应用妇产科病历考核评分表可以应用于医学教育和医疗机构的质量控制。
妇产科临床技能操作评分标准妇产科病史询问、体格检查评分标准妇产科病历质量评分标准产前检查四步手法、听胎心音评分标准产前检查四步手法、听胎心音提问答案1、产前检查四步手法的目的？用于检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。
2.孕晚期或临产时，应如何判断胎儿宫内窘迫？1）胎心变化，胎心小于120次/分，大于160次/分，胎心监护仪提示有晚期减速，变异减速或基线缺乏变异。
2）羊水胎粪污染，Ⅰ度浅绿色，Ⅱ度黄绿色，Ⅲ度棕黄混浊，可反映胎儿缺氧的程度，但要与胎心变化综合分析。
3）胎动改变，过频，不规则，减少，消失。
3.何谓胎先露？胎儿最先进入母体骨盆入口的部位称胎先露，包括头先露（枕先露、面先露），臀先露，肩先露。
4．中、晚期妊娠如何估计子宫的大小？妊娠20周末子宫底在脐下2指。
24周末子宫底为脐上一指。
28周末子宫底在脐上3指。
32周末子宫底在脐与剑突之间。
36周末子宫底在剑突下2指。
40周末胎先露入盆故子宫底反而下降达32周末的水平。
5．孕期第几周可在孕妇腹部听到胎心音，其正常值多少？孕期第18-20周开始可在孕妇腹部听到胎心音，其正常值每分钟为120-160次。
1.骨盆外测量的目的？虽不能测出骨盆的内径。
但从外测量的各径线中能对骨盆大致形状作出间接判断。
2.叙述各径线的名称与正常值？1）髂棘间径：正常值为23—26cm；2）髂嵴间径：正常值为25—28cm；3）骶耻外径：正常值为18—20cm；4）坐骨结节间径或称出口横径：正常值为8.5—9.5cm；5）出口后矢状径：正常值为8—9cm；6）耻骨弓角度：正常值为90度。
3.测量骶耻外径时孕妇取什么卧位，如何测量？孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲；测量第五腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离。
4.女性骨盆最小平面是哪个？特点如何？女性骨盆最小平面是中骨盆平面，最狭窄，呈前后径长的椭圆形其前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下端。
住院医师规范化妇产科一阶段基本技能操作及其评分标准妇科检查法一、适应证二、准备工作1．用物：一次性会阴垫、窥器、手套.2．患者解小便，排空膀胱后，取膀胱截石位。
有尿失禁者，检查前不需排空膀胱。
检查者面向患者，立在患者两腿之间。
三、操作方法1．外阴部观察外阴发育及阴毛分布情况，有无皮炎、溃疡及肿块,分开小阴唇，暴露阴道前庭、尿道口和阴道口.嘱患者用力向下屏气,观察有无阴道前后壁的脱垂和子宫脱垂。
2．阴道窥器检查：检查者用左手将两侧阴唇分开，右手将窥器斜行沿着阴道后侧壁缓慢插入阴道内,插入后逐渐旋转至前方，摆正后缓慢张开两叶，暴露宫颈、阴道壁及穹窿部，然后旋转至一侧以暴露侧壁。
观察阴道粘膜、阴道分泌物及宫颈有无异常。
3．双合诊：检查者戴手套,右手（或左手）食中两指顺阴道后壁轻轻插入，检查阴道通畅度和深度,再扪及宫颈大小、形状硬度及外口情况,有无接触性出血。
随后将阴道内两指放在宫颈后方,另一只手手掌心朝下手指平放在患者腹部平脐处，当阴道内手指向上向前抬举宫颈时，腹部手指往下往后按压腹壁,并逐渐向耻骨联合部移动,扪及子宫的位置、大小、形状、软硬度、活动度以及有无压痛。
将阴道内两指由宫颈后方移至一侧穹窿部,尽可能往上向盆腔深部扪触，与此同时另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上往下按压腹壁,与阴道内手指相互对合，以触摸附件区有无肿块、增厚或压痛。
4．检查结果记录：外阴：发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式）.有异常发现时详细描述。
阴道:是否通畅，粘膜情况,分泌物量、色、性状以及有无臭味。
宫颈：大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等.宫体：位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等。
附件：有无块物、增厚或压痛,若扪及块物，记录其位置、大小、硬度，表面光滑与否、活动度，有无压痛以及与子宫及盆壁关系。
左右两侧分别记录。
四、注意事项1．检查者态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔.每次检查不应超过3人。
附件3住院医师规范化培训结业临床实践能力考核标准方案（2020版）（妇产科）一、考核形式及考站设置妇产科住院医师规范化培训结业临床实践能力考核采用国际通行的客观结构化临床考核（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）方式。
共设3个独立考站，分别为：接诊和沟通考站、临床思维考站、基本技能操作考站。
具体设置如下：二、各考站设置具体要求（一）第1考站：接诊和沟通1．考核内容：妇产科患者接诊，包括病史采集、体格检查、诊断及鉴别诊断、医患沟通。
2．考核形式：使用标准化病人（Standardized Patients，简称SP）结合模型进行考核。
考生向SP采集病史，之后进行相应的体格检查和专科查体。
体检可利用模型完成。
之后考生向SP解释病情（包括可能的诊断、鉴别诊断及处理方案），SP向考生提出1条以上重要的问题，考生需要解答SP问题并进行医患沟通。
每半天更换考试题目。
3．考核考题：妇产科常见疾病及重点疾病。
4．考核时长：30分钟。
5．考核人员：考官2名。
6．场地设备：（1）公共用物：桌椅4套、垃圾筐2个、考题及评分表2套、签字笔2支、计时器1个、口罩、帽子、手套、消毒液、医用垃圾袋、生活用垃圾袋若干。
考官需配备考题答案及评分表，签字笔。
（2）妇科查体用物：妇科检查床（可用诊床替代）、妇科检查模型、治疗车、治疗盘、窥器、检查棉签、刮片、玻璃片、生理盐水、10%KOH溶液等。
（3）产科查体用物：诊床、产科四步触诊模型、皮尺、多普勒等。
注：妇科查体用物及产科查体用物根据题目情况而定。
7．考核评分：由2名考官根据评分表进行独立评分，取2名考官的平均分。
总分100分。
试题范例和评分表见附件1-1和附件1-2。
（二）第2考站：临床思维1．考核内容：妇产科临床思维。
2．考核形式：面试。
此站备考2份病例，产科1例，妇科1例，考生用题倒置于考站门口，考生进入考场前，自行抽取1份考题。
深圳市临床住院医师规范化培训临床基本技能及临床思维能力考核标准深圳市卫生局二〇〇八年四月目录一、关于进一步加强临床住院医师规范化培训及考核工作的通知 (1)二、深圳市临床住院医师规范化培训实施办法 (4)三、深圳市临床住院医师规范化培训第二阶段考核方案 (12)四、内科学临床技能考核评分标准 (17)五、外科学临床技能考核评分标准 (18)六、妇产科学临床技能考核评分标准 (19)七、儿科学临床技能考核评分标准 (20)八、传染病学临床技能考核评分标准 (21)九、口腔医学临床技能考核评分标准 (22)十、眼科学临床技能考核评分标准 (23)十一、耳鼻咽喉科学临床技能考核评分标准 (24)十二、麻醉学临床技能考核评分标准 (25)十三、皮肤病与性病学临床技能考核评分标准 (27)十四、神经病学临床技能考核评分标准 (28)十五、急诊医学临床技能考核评分标准 (29)十六、放射诊断学临床技能考核评分标准 (32)十七、核医学临床技能考核评分标准 (33)十八、康复医学临床技能考核评分标准 (34)十九、临床营养学临床技能考核评分标准 (35)二十、病理学临床技能考核评分标准 (36)二十一、临床医学检验学临床技能考核评分标准 (38)二十二、精神病与精神卫生学临床技能考核评分标准 (39)二十三、超声诊断学临床技能考核评分标准 (40)二十四、肿瘤学临床技能考核评分标准 (41)二十五、中医学临床技能考核评分标准 (42)二十六、中西医结合学临床技能考核评分标准 (43)关于进一步加强临床住院医师规范化培训及考核工作的通知深卫科发(2008)10号各区卫生局、市属各医疗机构，社会医疗机构各医院：住院医师规范化培训工作是培养医学人才，提高医疗服务水平，推动医院可持续发展的重要措施和手段。
我市临床住院医师规范化培训工作自1997年开始启动以来，已逐步走上制度化、规范化轨道并取得一定成绩，为我市中青年医师培养起到了积极的促进作用。
妇科1.1子宫肌瘤病史1．病史摘要:陈美英，女，40岁。
主诉：月经量增多三年.患者既往月经正常，周期30天左右，经期5—6天,无痛经，每次月经来潮用卫生巾十多片。
近三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天,且月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片，有血块，伴下腹坠感,经期感头昏、头晕、四肢无力。
生育史：G2P l,10年前足月妊娠自然分娩；产后半年上环，因月经增多已于1年前取环,取环后月经量无明显减少。
发病以来,食欲尚好，有尿频、无尿痛，时感腰酸、无明显腰痛，大便正常，无明显消瘦。
既往身体健康,无身体其他部位出血病史，无抗凝药物使用史。
否认肝炎、结核等传染病史；否认药物、食物过敏史；否认外伤及手术史。
月经：14，5—6／30，量中等，轻度痛经,白带正常；生育：l-0—2-1。
家族史无特殊情况。
2．病史分析(1）在询问月经量多的病史中，应重点询问出血时间与月经的关系，有无停经史,出血持续时间、出血量、有无组织物排出，出血时有无阵发性腹痛,有无晕厥等。
通过对这些症状进行详细了解,可初步判断出血是否为妊娠并发症、子宫腺肌病、子宫腺肌瘤、子宫肌瘤、功能失调性子宫出血等.（2）体格检查及辅助检查要侧重于上述引起月经量增多常见疾病的鉴别。
妊娠并发症往往有停经史，伴恶心等妊娠反应,出血时有阵发性下腹痛，可有组织物排出。
子宫腺肌病、子宫腺肌瘤除有月经量增多外,还往往伴有痛经，出现贫血时可有头晕。
功能失调性子宫出血可以发生在月经期，也可以发生在其他时间。
（3) 病史特点：①三年来月经周期虽然正常，但经期延长至7天.②月经逐渐增多至每次来潮用卫生巾30多片、有血块，伴下腹坠感。
可见该患者月经经期延长，且经量增多的特点.体格检查1．结果:T 37.4℃，P 80次／分，R 20次／分,BP ll0／80mmHg.一般情况可，发育正常，营养状况中等，表情自如,神志清晰，自动体位，检查合作；皮肤黏膜苍白，无黄染；全身浅表淋巴结未触及;头颅及五官无异常，巩膜无黄染，睑结膜苍白；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺体检未发现异常；腹平软,无压痛，无腹壁静脉曲张，肝脾肋下未触及；脊柱四肢正常。
妇科检查:外阴发育良好,已婚已产式；阴道伸展性良好,黏膜无充血，分泌物少、色白、无异味；宫颈正常大小、质地中等、光滑；宫体前位、增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛；两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛.2．体格检查分析：(1）患者除贫血貌外,全身一般情况尚可。
妇科检查宫颈质地中等、光滑,宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块、无压痛。
以上提示子宫病变可能.（2)体检特点：①妇科检查宫颈质地中等、光滑、宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块,无压痛。
②其余无明显阳性体征。
该患者的体检特点与病史特点相结合进一步提示此病例为子宫病变,确诊需结合辅助检查结果综合分析判断.辅助检查1．结果:（1）血常规：RBC 2.8×109／L， Hb 54g／L，WBC 4.3×109／L，PLT l89×109／L。
(2) B超：子宫大小12cm×l1cm×l0cm，子宫前壁见5cm×5cm×5cm的稍低回声区，宫底浆膜下见4cm×3cm×3cm稍低回声区,子宫后壁2。
5cm×2cm×2cm稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则,双附件未见异常.（3）肝、肾功能，心电图，胸片及出、凝血无异常.2．辅助检查分析：患者的实验室检查提示有中度贫血、血小板计数和凝血功能正常,盆腔B超提示多发性子宫肌瘤。
子宫肌瘤的实验室检查常无特征改变，当有贫血时，则出现血红蛋白水平下降。
盆腔B超检查是主要的辅助检查手段，并可协助诊断。
诊断及鉴别诊断1．诊断：（1）多发性子宫肌瘤（2）继发性贫血2．诊断依据：（1) 患者40岁,已婚已育女性。
（2）主诉月经量多三年。
（3）病史特点：月经量多三年、有血块，每次月经来潮用卫生巾十多片，逐渐多达30余片，经期延长,伴头昏、头晕、四肢无力。
(4）体格检查特点；子宫增大，形态不规则、质地硬、活动好、无压痛。
（5) 血常规；血红蛋白降低,红细胞减少,血小板正常。
（6） B超：子宫增大，见多个稍低回声区，向宫腔内突出，宫腔线不规则.3．鉴别诊断：(1) 妊娠子宫：有停经史及早孕反应，子宫随停经月份增大变软,借助尿或血HCG测定、B超可确诊.(1)子宫腺肌病：有继发性痛经进行性加重的病史，子宫多呈均匀增大，很少超过3个月妊娠大小、质硬，也可有月经增多等症状,B超检查可有助于诊断。
(2)功能性子宫出血:患者有月经多、月经紊乱的症状，但妇科检查子宫正常大小，B超等辅助检查均提示子宫和附件正常,无器质性病变存在.（4）子宫恶性肿瘤：好发于老年妇女，有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状,生长迅速，可出现侵犯周围组织的症状，子宫增大变软或有息肉状、质脆的赘生物脱出.可借助B超、宫颈细胞学刮片检查、宫颈活体组织检查、宫颈管搔刮及分段诊刮等鉴别子宫恶性肿瘤.治疗治疗原则：纠正贫血,手术治疗。
1.2子宫内膜异位症病史1．病史摘要：＊*,女，40岁.主诉:突发左下腹坠痛十一天。
患者月经规律，15岁，4-5/26—27，末次月经：2013年9月26日,量多,约用卫生巾3包/次，痛经（-),白带正常。
十一天前患者无明显诱因突发左下腹疼痛不适,呈阵发性坠痛，疼痛难忍，阴道分泌物正常,无异味，无阴道流血，无恶心呕吐、发烧，无腹胀、腹泻，无尿频、尿痛等不适,自服康妇炎胶囊后腹痛未缓解。
遂于2013年10月10日就诊于我院门诊,行B超示：子宫畸形(不全纵隔子宫?），左附件区囊性占位（大小约5.0＊3。
9cm）,病理检查示：未见上皮内病变或恶性病变（NILM)，建议住院治疗,患者未予重视。
今为求进一步诊治，于2013年10月21日就诊于我院门诊,行B超示：子宫畸形(纵隔子宫？），左附件区囊性占位（大小约6。
1*4。
1cm)，宫颈回声不均并囊肿. 以“1.盆腔占位:左卵巢肿瘤（巧囊？）2。
子宫畸形(纵隔子宫)”收住我院妇科。
病程中患者精神良好，饮食可,大小便正常，睡眠良好,体重无明显下降。
2．病史分析（1）在询问月经量多的病史中,应重点询问……(2) 体格检查及辅助检查要侧重于上述引起……(3）病史特点……体格检查1．结果：体温36。
4℃，脉搏92次/min，呼吸19次/min ，血压110/66mmHg，正常面容，双肺未闻及干、湿啰音，心脏未闻及病理性杂音.腹软，下腹轻压痛，移动性浊音阴性。
妇科检查：外阴发育良好，已婚已产式；阴道伸展性良好,黏膜无充血,分泌物少、色白、无异味；宫颈正常大小、质地中等、光滑；宫体前位、增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛；两侧附件无增厚感、未触及肿块、无压痛。
2．体格检查分析：（1）患者除贫血貌外，全身一般情况尚可。
妇科检查宫颈质地中等、光滑,宫体增大如孕3个月大小、形态不规则、质硬、活动好、无压痛，两侧附件未触及肿块、无压痛.以上提示子宫病变可能。
（2)体检特点：外阴发育正常，已婚经产型，阴道通畅，宫颈糜烂Ⅰ度, 宫体前位,略增大，活动好,子宫左侧方可触及一鸡蛋大小的囊性包块，活动可，轻压痛，右附件区未触及明显异常。
辅助检查1．结果：（1）血常规:RBC 2。
8×109／L， Hb 54g／L,WBC 4。
3×109／L,PLT l89×109／L。
（2） B超：子宫大小12cm×l1cm×l0cm,子宫前壁见5cm×5cm×5cm的稍低回声区,宫底浆膜下见4cm×3cm×3cm稍低回声区，子宫后壁2。
5cm×2cm×2cm稍低回声区,向宫腔内突出，宫腔线不规则,双附件未见异常。
（3）肝、肾功能，心电图，胸片及出、凝血无异常。
2．辅助检查分析：1、（2013—10—10）B超示：子宫畸形（不全纵隔子宫?)，左附件区囊性占位(大小约5。
0＊3。
9cm），病理检查示：未见上皮内病变或恶性病变（NILM）。
2、( 2013—10-21)B超示：子宫畸形（纵隔子宫？）,左附件区囊性占位（大小约6。
1＊4。
1cm），宫颈回声不均并囊肿。
诊断及鉴别诊断1．诊断：(1）子宫内膜异位(2）继发性贫血2．诊断依据：1、患者,女，岁,主因“突发左下腹坠痛十一天”入院。
2、专科情况：外阴发育正常，已婚经产型，阴道通畅,宫颈糜烂Ⅰ度，宫体前位，略增大,活动好，子宫左侧方可触及一鸡蛋大小的囊性包块，活动可，轻压痛,右附件区未触及明显异常.3、辅助检查：①、（ 2013—10—10)B超示:子宫畸形（不全纵隔子宫？），左附件区囊性占位（大小约 5。
0*3.9cm）,病理检查示:未见上皮内病变或恶性病变（NILM）。
②、（ 2013—10—21)B超示：子宫畸形（纵隔子宫？），左附件区囊性占位（大小约 6.1＊4。
1cm)，宫颈回声不均并囊肿.3．鉴别诊断：1 。
卵巢恶性肿瘤：表现为病程短,包块增迅速，表面结节状不平，常伴腹水,多为血性，一般情况差，B超检查液性暗区内有杂乱光团、光点,实性或半实性,肿块界限不清,根据患者病史、查体及辅助检查，基本可排出本病,确诊有待病理组织学检查。
2.盆腔炎性包块：多由急性盆腔感染和反复感染发作史，疼痛不仅限于经期,平时亦有腹部隐痛，可伴有发热和白细胞增高等,抗炎治疗有效。
根据患者病史、查体及辅助检查，基本可排出本病，3。
输卵管妊娠破裂:与卵巢异位囊肿破裂鉴别，后者疼痛多发生在月经期前后或经期4。
子宫腺肌病：是指子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层,表现为进行性加剧的痛经伴经量增多、经期延长；子宫均匀增大或有局限性结节隆起,质硬有压痛经期尤为显著；B—U：肌层中见到不规则回声增强.治疗治疗原则:根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育的要求全面考虑无症状或轻-—随访、期待疗法有生育要求-—药物/保留生育功能手术年轻重度——保留卵巢功能手术；症状和病变均严重--根治性手术。
1.期待疗法：适用于病变轻微、症状轻微患者,随访观察。
经期疼痛时，可用吲哚美辛、萘普生、布洛芬等对症治疗。
2.药物治疗：采用性激素治疗导致患者较长时间闭经已成为临床常用药物疗法.①。
假孕疗法②。
假绝经疗法③。
药物性卵巢切除3。
手术治疗:适应症①药物治疗后症状不缓解，局部病变加剧或生育功能仍未恢复者；②卵巢内膜异位囊肿直径〉5～6cm.1。
3病例卵巢囊肿病史1．病史摘要：韩虹，女，35岁。
