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医疗保险费用预测与控制研究近年来，随着人口老龄化的加速以及医疗水平的提升，医疗保险费用也呈现出不断上升的趋势。
而这也给社会保障制度带来了巨大的压力。
如何准确地预测和控制医疗保险费用，成为了当今医疗保险体系中不可避免的问题。
一、医疗成本与保险费用的关系医疗成本是影响医疗保险费用高低的主要因素之一。
医疗成本主要包括医院、药品、检查等方面的费用。
医院费用一直是医疗保险费用增长的主要推手，而药品费用也占据了不小的比例。
同时，由于医疗技术的发展和创新，新的检查和治疗方法的不断出现，也导致了医疗成本的不断增加。
二、医疗保险费用预测的方法在医疗保险费用的预测中，统计学方法是最为常用的一种方法。
通过对历史医疗保险费用数据的分析，得出下一阶段的医疗保险费用预测结果。
同时，还可以基于医院检查、药品销量等数据来预测医疗保险费用。
此外，还可以利用机器学习的方法进行医疗保险费用预测。
机器学习基于一定的算法模型来分析和处理数据，能够自动学习和调整模型，提高预测的准确度。
这种方法的好处在于，能够有效地预测医疗保险费用的变化趋势，为政府和保险公司提供更好的决策依据。
三、医疗保险费用控制的方法医疗保险费用控制是减少社会医疗保障负担的有效手段。
但是，严格控制也会导致医疗资源的浪费和社会不公。
因此，如何在保证医疗质量的同时，合理控制医疗保险费用也是一个重要的问题。
对于医院的控制，政府可以通过有针对性的政策控制医院的药品、检查、医疗等费用，同时加强对医院的监管和评价。
对于药品的控制，可以通过控制加收药品的价格，促进药品的商品化，加强药品上市后的监管等来控制药品的费用。
对于保险公司，可以改变医疗保险个人负担比例等来调节保险费用。
同时，保险公司也可以积极探索医疗保险产品与医疗管理服务相结合的新型模式。
四、结语医疗保险费用预测与控制是医疗保险体系中的重要问题，需要政府和保险公司的共同努力。
预测和控制的准确性关系到医疗保障制度的平稳运行和社会秩序的稳定，同时也能提高人民群众的医疗保障水平和生活质量。
2023年社会医疗保险控费方案随着人口老龄化和医疗服务的不断进步，社会医疗保险在保障人民群众健康的同时，也面临着可持续发展和控费的挑战。
为了更好地满足广大人民群众的医疗需求，我们制定了2023年社会医疗保险控费方案，力争在保障公平的基础上，实现医保经费的合理控制和资源的优化配置。
一、优化医保筹资机制1. 加强社会医疗保险基金的筹资能力。
采取多种方式筹集社会医疗保险基金，包括社会化筹资、个人账户入不敷出地区财政补贴等，以提高医保基金的可持续性和稳定性。
2. 加强医院药品和医疗服务价格的监管。
建立健全医药采购和定价机制，推动医院药品和医疗服务价格合理化，遏制药品和医疗费用过高的现象，降低医保基金的支出。
二、创新医保支付方式1. 推行按病种付费。
将一些常见病、多发病按病种付费，根据病情确定固定的医保支付标准，简化结算流程，避免医疗机构过度治疗和过度检查。
2. 引入按照人口承载量分配医保经费。
通过对不同地区的人口承载量进行测算和评估，合理分配医保经费，避免经济相对落后的地区医保经费不足，确保社会医疗保险的公平性和可持续性。
三、加强医疗服务管理1. 推动分级诊疗制度。
鼓励患者在基层医疗机构就诊，实行阶梯就医，减少对大型综合医院的需求，降低医疗服务的成本。
2. 加强医疗机构和医生的绩效考核。
建立医疗机构和医生的绩效考核制度，将医生的绩效与医保支付挂钩，鼓励医生提供高质量、高效率的医疗服务。
四、优化医保待遇标准1. 调整门诊医保支付比例。
适度降低门诊医保支付比例，减轻个人负担，增加医保基金的可持续性。
2. 扩大基本医保覆盖范围。
适度增加基本医保的覆盖人群，确保广大人民群众都能享受到基本的医疗保障。
五、加强医保信息化建设1. 加强医疗机构信息化建设。
推动电子病历、电子处方等信息化建设，提高医疗机构的运行效率和医疗服务的质量。
2. 加强医保数据分析和科学决策。
利用大数据技术对医疗保险数据进行分析和挖掘，为医保政策的制定提供科学依据。
医保控费制度及措施范文随着医疗技术的不断发展和医疗成本的不断上涨，医疗保障制度也面临越来越大的压力，医保控费制度成为一种必然选择。
医保控费制度是指医疗保险部门根据医疗服务的实际情况和医疗成本的变化，通过制定相应的控费措施，合理控制医疗费用，保障医保基金的可持续发展。
本文将从医保控费制度的必要性、现状分析及存在问题、解决方案等方面进行探讨。
一、医保控费制度的必要性1.面临的问题当前我国医疗保障制度面临的主要问题有：医保基金的支付压力日益加大，医疗服务需求不断增长，医疗费用飞涨，医患纠纷频发等。
首先，医疗费用问题。
随着医疗技术的不断进步，医疗费用不断上涨，单个医疗项目的收费也逐渐增加。
如果未来医疗保障制度不能有效控制医疗费用，则随之而来的医保基金的支付压力将会变得更加巨大。
其次，医疗服务需求问题。
我国人口老龄化加剧，疾病谱不断变化，医疗服务需求呈现出多样性和个性化趋势。
这就要求医疗保障制度能够灵活应对，满足不同群体的医疗需求。
再次，医患纠纷问题。
医患关系日益紧张，医患纠纷频发成为一个严重的社会问题。
一方面是医生承受巨大的工作压力，另一方面是患者对医疗服务的质量和效果提出更高的要求，这导致了医患之间的矛盾不断加深。
2.医保控费制度的必要性基于上述问题，医保控费制度的实施具有以下几个方面的必要性：(1)有利于维护医保基金的可持续性。
医保基金是保障医疗务工作的经济基础，唯有保证医保基金的可持续发展，才能保障医疗服务的可持续发展。
(2)有利于提高医疗服务效率。
通过控费制度的实施，可以合理规范医疗服务的收费标准和流程，有效降低医疗费用，提高医疗服务效率，满足人民群众的医疗需求。
(3)有利于缓解医生的工作压力。
医生是医疗服务的主要提供者，医疗费用的飞涨也给医生带来巨大的经济压力。
通过控费制度的实施，可以减轻医生的工作压力，提高医疗服务的质量。
二、医保控费制度的现状分析及存在问题1.医保控费制度的现状分析在我国，医保控费制度已经开始初步建立，但在实际执行中存在一些问题：(1)医保控费制度不够完善。
按病种分值支付下的医院控费及病案管理对策应用研究【摘要】目的：分析医保分值付费方式对医疗控费的影响及探索医保改革新形势下病案管理对策。
方法：于2019年6月-2020年12月展开研究，分析按病种分值支付方式对医疗控费的影响，采取多种方法实施医疗控费及病案管理，分析效果。
结果：干预后，干预后，患者医保费用总额低于干预前，平均病种费用明显低于干预前（P＜0.05）。
结论：医保分值付费方式对医疗控费有积极影响，在实践中，需要采取多种途径加强按病种分值支付管控，从而实现更优的医疗控费，加强病案精细化管理，从而为广大患者提供更优良的就诊体验。
【关键词】医保分值付费；医疗控费；病案管理；对策医疗控费是国家的一项长期政策，自2015年以来我国相继出台一系列政策和意见，不断推进基本医疗保险支付方式的改革，2017年基本医保支付方式改革指导意见出台，提出要全面推行以病种付费为主的多元复合医保支付方式。
2018年1月广东正式全面实施按病种分值支付改革。
按病种分值付费，也叫大数据病种组合，简称DIP，其付费基础是总额控制和点数法，是指医疗机构在提供医疗服务过程中，将单一病种作为计价单位，给不同病种赋予不同分值，并包含患者入院治疗中发生的全部费用，在患者出院时通过累计分值与定点医疗机构进行费用结算[1]。
文章探讨按病种分值支付下医院控费和病案管理的价值，为进一步完善医保分值付费方式提供新思路，现报道如下。
1 资料与方法1.1一般资料以2017年1月-2017年12月为干预前，以2019年1月-2019年12月。
在干预前后，以密集抽样法，分别随机抽取120例患者。
干预前患者中，男性69例，女性51例，年龄18~67岁，平均（52.36±4.12）岁；患者就诊科室：心内科28例，骨科15例，普外科32例，泌尿外科20例，妇产科15例，内分泌科10例。
干预后患者中，男性71例，女性49例，年龄18~68岁，平均（52.41±4.57）岁；患者就诊科室：心内科23例，骨科17例，普外科31例，泌尿外科19例，妇产科18例，内分泌科12例。
医疗保险费用如何合理控制医疗保险作为一项重要的社会保障制度，旨在为人们提供医疗费用的保障，减轻患病时的经济负担。
然而，随着医疗技术的不断进步、人口老龄化加剧以及医疗需求的增长，医疗保险费用也呈现出快速上升的趋势。
如何合理控制医疗保险费用，成为了一个亟待解决的重要问题。
首先，加强预防保健工作是控制医疗保险费用的重要环节。
预防胜于治疗，通过普及健康教育、推广健康生活方式、加强疫苗接种等措施，可以降低疾病的发生率。
例如，鼓励人们合理饮食、适量运动、戒烟限酒，能够有效预防心血管疾病、糖尿病等慢性疾病的发生。
同时，定期进行健康体检，早期发现疾病并及时治疗，也能避免病情恶化，减少后续高额的医疗费用支出。
医疗服务提供者的行为对医疗保险费用有着直接的影响。
因此，规范医疗服务行为至关重要。
建立科学合理的医疗服务质量评估体系，对医疗机构和医务人员的诊疗行为进行监督和评估。
严格控制不必要的检查和治疗项目，避免过度医疗。
同时，加强对医疗机构的费用监管，防止乱收费、高收费现象的发生。
对于违规行为，要给予严肃的处罚，以维护医疗服务市场的正常秩序。
优化医疗资源配置也是控制医疗保险费用的关键。
在一些地区，医疗资源分布不均衡，导致患者集中涌向大城市的大医院，造成医疗资源的浪费和费用的增加。
政府应加大对基层医疗机构的投入，提高基层医疗服务水平，引导患者合理分流，实现小病在基层、大病到医院的有序就医格局。
此外，还可以通过建立医疗联合体、远程医疗等方式，促进医疗资源的共享和优化利用。
推进医疗支付方式改革是控制医疗保险费用的有效手段。
传统的按项目付费方式容易导致医疗服务提供者为追求收入而增加服务项目和费用。
采用按病种付费、按人头付费、总额预付等支付方式，可以激励医疗机构主动控制成本，提高医疗服务效率。
例如，按病种付费可以明确每种疾病的治疗费用标准，避免医疗机构过度治疗和收费。
药品费用在医疗保险费用中占据较大比重，加强药品管理势在必行。
政府应加强对药品生产、流通环节的监管，控制药品价格。
社会医疗保险控制医疗费用不合理增长方案一、医疗控费的必须性（一）城乡居民医保（新农合）是城乡居民医保保障的主要形式城乡居民医保是社会保障的重要组成部分，是城乡居民医疗保障的具体形式，完善城乡居民医疗保险制度是构建社会主义和谐社会的重大举措。
党和政府历来高度重视城乡居民的医疗保障工作。
自城乡居民医保制度建立以来，各级政府对城乡居民医保的投入逐年增加，城乡居民医保覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提高，制度运行持续平稳。
城乡居民医保制度的建立与完善，对健全全民基本医保体系、满足群众基本医疗保障需求、提高人民群众健康水平、促进医疗卫生事业发展发挥了重要作用。
城乡居民医保管理涉及政府、参保对象、定点医疗机构、经办机构，为城乡居民提供质优、价廉、高效、可及的医疗服务，以及充分利用有限的医保基金，努力为群众提供较高水平的保障，维护各方合法权益成为医保管理的重要内容。
（二）医疗费用的快速增长给医保基金安全带来巨大威胁根据经济社会发展及民生保障的需要，国家先后开展了基层医疗机构运行机制综合改革及公立医院改革，“总量控制、结构调整”为改革的主要目标。
主要方法是药品集中招标采购，实行药品零差价，调整医疗服务价格，总体不增加群众负担。
从目前运行的情况看，药品价格是价了，药品费用在医疗总费用中的比例大幅下降，但医疗总费用并没有象当初制度设想的那样保持总体平衡不增长，而是医疗服务价格提高，且医疗服务成为医疗机构唯一的利润来源，大量购买医疗仪器设备，增大医疗服务供给，成为医疗机构普遍现象。
医疗总费用快速增长的趋势没有得到有效控制，群众的医疗费用负担为断增长，医保基金支出压力不断加大，基层面临出险的风险。
现阶段，医疗费用的快速增长与医保基金的有限性成为管理中的主要矛盾，如何控制医疗费用不合理增长，成为医保管理的重要课题。
二、医疗控制的主要措施承办机构将与医保行政管理等相关部门、经办机构采取多种举措，有效控制医疗费用的不合理增长。
医疗保险的费用控制研究的开题报告一、选题背景随着人民生活水平的不断提高和医疗技术的飞速发展，医疗保险的重要性愈发凸显。
然而，随着医疗保险使用范围的不断扩大，医疗保险费用的支出也随之增加，给医疗保险的可持续发展带来了一定的压力。
因此，如何控制医疗保险的费用已经成为了一个值得研究的问题。
二、研究内容本次研究的主要内容为医疗保险的费用控制。
具体包括以下几个方面：1. 分析当前医疗保险费用的支出情况，探讨造成费用过高的原因。
2. 研究国内外医疗保险费用控制的经验和做法。
3. 了解医疗保险费用控制的相关政策和措施。
4. 分析医疗保险费用控制的难点和问题。
5. 提出解决医疗保险费用过高问题的具体措施和建议。
三、研究目的本次研究的目的为：1. 探究造成医疗保险费用过高的原因，为今后的费用控制提供依据。
2. 总结国内外医疗保险费用控制的经验和做法，为我国医疗保险的可持续发展提供借鉴。
3. 分析医疗保险费用控制的难点和问题，为今后制订政策提供参考。
4. 提出解决医疗保险费用过高的具体措施和建议，为实现医疗保险的可持续发展做出贡献。
四、研究方法本次研究将采用文献资料法和实证分析法相结合的研究方法。
1. 文献资料法：主要通过查阅相关文献、统计资料和政策文件等，了解医疗保险费用控制的相关知识和国内外的经验和做法。
2. 实证分析法：主要通过对医疗保险费用数据的实证分析，探讨医疗保险费用支出变化的原因，并提出解决问题的具体措施和建议。
五、研究意义本次研究对于推进医疗保险的可持续发展具有重要意义。
具体包括以下几个方面：1. 为医疗保险费用控制提供依据和参考。
2. 总结国内外医疗保险费用控制的经验和做法，为我国医疗保险的可持续发展提供借鉴。
3. 分析医疗保险费用控制的难点和问题，为今后制订政策提供参考。
4. 提出解决医疗保险费用过高的具体措施和建议，为实现医疗保险的可持续发展做出贡献。
六、研究计划1. 阅读相关文献和资料，了解医疗保险费用控制的相关知识和国内外经验和做法，预计耗时2周。
2024年社会医疗保险控费方案____年社会医疗保险控费方案引言____年是我国医疗保险体系建设的重要时期。
随着我国人口老龄化程度的不断加深和医疗技术的不断进步，医疗保险支出压力日益增大。
因此，制定一项合理有效的社会医疗保险控费方案，成为了当前亟待解决的问题。
本文将从提高医疗服务效率、优化医疗保险支付机制和加强基本医保筹资等几个方面，提出一系列可行的控费方案。
一、提高医疗服务效率1. 引导医疗机构建立和完善医疗服务信息化系统，提高医疗服务质量和效率。
通过信息化系统，医疗机构可以有效管理病人信息、医疗数据、医疗资源，提高医疗服务的规范性和精细化程度，减少人力、物力和时间的浪费，提高医疗服务的效率，从而达到控制医疗保险支付费用的目的。
2. 加强医疗卫生管理体制建设，提高医疗机构服务质量和效率。
通过加强医疗卫生管理体制建设，建立医疗服务质量评估体系，引导医疗机构加强内部管理，提高医疗服务的质量和效率，减少医疗事故和医疗纠纷的发生，降低医疗风险，从而控制医疗保险支付费用的增长。
3. 推动医疗联合体建设，提高医疗服务协同性和连续性。
通过医疗联合体建设，可以实现医疗资源的优化配置，提高医疗服务的协同性和连续性，减少医疗重复就诊和住院时间，降低医疗费用支出，控制医疗保险支付费用的增长。
二、优化医疗保险支付机制1. 完善医保支付方式，逐步推行按病种付费和按病情付费。
通过按病种付费和按病情付费的方式，可以在一定程度上降低医疗机构诊疗行为的丧失导向性，促使医疗机构合理规范用药、合理开展诊疗活动，从而控制医疗保险支付费用的增长。
2. 加强医疗保险支付监管，建立健全医疗保险支付风险防控机制。
通过加强医疗保险支付监管，建立健全医疗保险支付风险防控机制，可以及时发现和解决医疗保险支付过程中的风险问题，保证医疗保险支付的公平性和合理性，从而控制医疗保险支付费用的增长。
三、加强基本医保筹资1. 拓宽基本医保筹资渠道，减轻参保人员负担。
上海市城镇职工基本医疗保险制度控费作用的研究荆丽梅;王峦;崔欣;梁鸿【期刊名称】《中国卫生资源》【年(卷),期】2013(016)004【摘要】目的:了解费用总额管理政策下的上海市城镇职工基本医疗保险的费用控制成效及其暴露出的问题.方法:收集并分析2001-2011年间上海市城镇职工基本医疗保险运行的有关数据,在此基础上,利用重要知情人访谈的方法对医保控费成效和存在的问题进行研究.结果:2002年至2011年间,城镇职工医疗费用年均增长11.67％,而代表基金支出的补偿额年均增长11.68％,城镇职工医疗费用的增速明显低于同期的国内生产总值(GDP)增速,其中,上海市城镇职工住院医疗费用和门诊费用的增加均主要来自于服务量的上升,但是,从医保费用和补偿额环比增速明显的周期性波动证明,必须正确认识支付方式在医保控费方面存在的问题和作用的有限性.【总页数】2页(P268-269)【作者】荆丽梅;王峦;崔欣;梁鸿【作者单位】复旦大学公共卫生学院,上海200032;上海市浦东卫生发展研究院,上海200129;上海市浦东卫生发展研究院,上海200129;上海市浦东卫生发展研究院,上海200129;上海市浦东卫生发展研究院,上海200129;复旦大学社会发展与公共政策学院,上海200433【正文语种】中文【中图分类】F840.613【相关文献】1.上海市医疗费用"总量控制、结构调整"政策控费效果分析 [J], 姚诠;王志锋;章滨云;罗力;华颖;张勇;傅鸿鹏;白常凯;郝模2.医疗信息化在医保控费中的作用研究 [J], 齐春宇;王欣蕾3.疾病诊断相关分组背景下药师在医疗机构科学控费中的作用 [J], 颜志文;陈方;杨嘉永4.医保控费下医院静脉药物配置中心的作用 [J], 王晓龙;文庆燕;张智琪;马静;卢宁5.中西医融合医疗模式对医保控费作用的思考 [J], 黄冰生因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
近年来，我国基本医疗保险相关医疗费用呈现快速增长的态势。
数额巨大的不合理医疗费用支出，不仅影响了医保基金安全、加大了基金管理难度，同时也增加了参保群众负担，给政府带来了巨大的压力，控制相关医疗费用过度增长迫在眉睫。
1基本医保相关医疗费用的现状 近年来，我国医保基金支出快速增长，从2008年的2084亿元增长到2017年的14422亿元，增加了近6倍。
与此同时，医保收入虽然也以较快速度增长，但增长速度低于支出。
如果扣除财政补贴，医保收入的增长速度则更低（见表1）。
除少数年份外，基金结余率下降明显，从长远来看，医保基金可能面临当期收不抵支甚至“穿底”的风险。
医保基金的收支失衡恰恰与医疗费用的不合理增长过快密切相关。
2017年与2008年相比，我国医疗卫生总费用由14535.4亿元增长到51598.8亿元，远远超出同期经济发展速度；卫生总费用占GDP的比重由2008年4.83%提高到2017年的6.20%。
导致基本医保相关医疗费用快速增长的原因是多方面的。
就客观原因而言，医保覆盖面逐步扩大和保障平逐渐提高、老龄化问题日益严重、物价不断上涨、人力成本逐年提升、医疗技术稳步发展、医疗设备不断更新等因素，都可能导致医疗费用的不断上涨。
但总体而言，这些因素大多数属于可控和可接受范围内的合理因素，并非是导致医疗费用不合理增长的主要因素。
相对而言，各种人为主观因素才是导致医保相关医疗费用快速增长的“幕后黑手”。
主观因素大致包括：不合规医疗、过度医疗、医保欺诈和基金滥用等。
其中，不合规医疗包括挂床住院、医疗机构违规加价销售药品和耗材、重复收费等；过度医疗包括小病大治、过度检查、过度用药、过度使用医用耗材等；医保欺诈包括个人骗取医保基金、定点医疗机构骗取套取医保基金等；基金滥用则包括挪用医保基金对外借款、扩大使用范围（将医保基金用于其他社保支出）、套取现金或将医保基金用于购买日用品等。
这些原因导致的医疗费用不合理增长可谓触目惊心。
以医保欺诈为例，2017年1月，国家审计署公布的医疗保险审计结果显示，仅2016年上半年，全国医保基金涉及违法违规多达189件，涉案金额高达15.78亿元。
2医保控费模式 面对日益严峻的医疗费用发展态势，近年来，国内逐步形成了基于知识库的智能控费、药品福利管理（PharmacyBenefitManagement,PBM）控费、DRG控费、人工智能（ArtificialIntelligence，AI）控费等多种医保控费模式。
四种控费模式各有优缺点（见表2），如能进一步优化，对有效控制医疗费用的不合理增长、维护医保基金安全和参保群众的切实利益、促进社会医疗保险可持续健康发展等，必然大有裨益。
2.1基于知识库的智能控费。
基于知识库的智能控费模式，是指在建立核心知识库（如临床知识库、药学知识库、政策法规知识库、医保知识库、医药标准知识库等）的基础上，通过构建医保智能审核监控系统，利用自动分析算法，对定点医疗机构不符合诊疗常规和临床规范的医疗服务行为、用药行为以及不符合报销标准的医疗费用和支付行为进行全面管理，从而形成事前提示、事中预警和事后审核的医保全流程智能化监控。
2015年，人力资源与社会保障部印发了《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》，要求用两年时间在全国推开基本医疗保险医疗服务智能监控。
2016年底该监控模式全面实施以来，目前已在全国大多数地区开展，取得了良好的效果。
2.1.1优点在智能控费模式下，医保经办机构对医保费用进行全面、精准、高效的智能审核与监控，如若发现不合规单据，系统会自动提示该单据需人工审核，并对审核结果进行统计分析。
不仅极大提高了医保经办机构的医保费用管理效率，而且依托该模式积累的基础数据和统一的费用核算标准，势必为将来实现医保费用第三方管理打下坚实的基础。
此外，通过该模式还可掌握每个患者的就诊信息和医生的诊疗服务信息，从而建立完备的医护人员和参保人员信息库，为将来完善医保信用体系奠定基础。
2.1.2缺点第一，核心知识库的构建有一定难度。
核心知识库的内容比较广泛，涉及临床手术、诊疗行为、药品使用、检验检测、健康护理、法律法规、政策制度等，而且随着政策法规和临床知识的不断变化，核心知识库的内容也必须随时做出相应调整。
第二，审核结果的可靠性有待提高。
一方面，受实际情况千变万化的影响，标准化审核模式有时可能导致审核结果出现偏差；另一方面，审核结果无法做到一步到位，当遇到不确定的审核结果时，最终还是要人工确认。
第三，审核成本难以确定。
该控费模式必须建立在医保智能审核监控系统的基础上，无论从专业知识还是硬件设施而言，医保经办机构都不具备开发、维护该系统的能力，必须借助第三方机构。
这就意味着医保经办机构必须对系统的使用、维护和升级进行投入，势必会增加监控审核成本的不确定性。
此外，该模式虽然能审核药品支出等主要费用，但对于整体医疗服务的精细化管理则显得力不从心。
2.2PBM控费。
PBM控费又称“医疗福利管理控费”，是一种专业化第三方控费模式。
该控费模式基于业务范围涉及非常广泛（如药品目录管理、处方赔付、药品评价和健康管理）的第三方中介机构———药品福利管理公司，对患者就诊数据进行采集分析、审核药品处方，通过与药品生产企业、药品流通企业、医疗服务机构或保险机构等签订合同，对整个医疗服务流程进行管理和引导，从而有效监督医疗服务行为、控制医疗费用不合理支出。
药品福利管理作为医保控费的重要模式，最早诞生于上世纪60年代的美国。
在我国，该控费模式还处于初级阶段，目前国内仅有为数不多的企业涉足该领域。
这些企业大致来自三大领域：医药流通领域，如瑞康药业、嘉事堂等；医疗IT领域，如海虹控股、万达信息、卫宁软件等；健康保险领域，如平安保险、人保健康等[1]。
2.2.1优点。
其一，能有效减轻政府职能部门和医疗机构的负担。
由于其业务范围几乎涵盖了医疗服务全流程，包括药品目录管理、药房管理、药品集中采购、药品邮购服务、药品使用评价、处理处方赔付申请、各种疾病的初级管理、医疗检查监督、报销管理以及为医院提供各种增值服务等[1]，因此不仅可以减轻政府相关机构的管理压力，节省其人力、物力和财力方面的成本；同时，依托药品福利管理机构的工作经验与专业技能，还能有效提高控费效率。
其二，能有效控制药品价格，破解药品价格虚高问题。
我国药品流通环节错综复杂，从生产、流通到消费，要经历多个流通环节，每个环节都存在严重的信息不对称，导致药品价格虚高。
而药品福利管理机构对药品流通环节的全程参与，使其在药价控制方面具有其他机构所不具备的排他性优势，能有效破解因信息不对称而导致的药品价格虚高。
2.2.2缺点。
首先，受人才、技术和制度的约束，成立药品福利管理机构本身具有较大的难度，不仅前期需要投入大量的人力、物力、资金和技术，而且目前国内缺乏比较成熟的运用模式，相关机构的赢利能力不足，一定程度上制约了药品福利管理机构控费能力的发挥。
其次，当前我国医疗、保险及健康管理体制不完善、不成熟，药品福利管理机构在缺乏谈判话语权和议价能力的情况下，控费能力及其市场接受度有待提高。
再次，该模式的建立及作用的发挥，必须建立在大量与医药、健康及保险相关的基础数据的获取上，但我国目前无论是医疗机构之间、还是保险机构之间，亦或是医疗机构与保险机构之间，其数据与信息都是相互独立的，信息孤岛十分严重。
不兼容、不共享的信息系统势必给药品福利管理机构获取基础数据带来难以克服的困难。
2.3DRG控费。
DRG控费主要应用于住院患者付费领域，医疗费用的支付不是以医院投入的设备和医生投入的时间为依据，而是以医院的产出为衡量标准。
放眼全球，DRG支付方式是当今世界公认的可以全面控制医疗费用增长和改善医疗服务质量的最为典型的控费模式[2]。
2.3.1优点。
（1）对监管机构而言，通过DRG支付方式不仅能使医院主动降低医疗服务成本、缩短平均住院天数、减少诱导性医疗费用支出，同时有助于医院加强医疗质量管理，激励医院和医生提高医疗服务水平。
（2）对医保经办机构而言，DRG支付方式有利于宏观预测和控制医疗费用，还能降低管理难度和成本，提高工作效率。
（3）对医疗机构而言，DRG支付方式客观上要求其增强成本控制与管理意识，加强对医疗服务成本的计划、控制、核算和考核，降低成本的同时实现经营效益最大化。
（4）对患者而言，DRG控费模式下，医疗服务更透明、卫生资源利用更科学、卫生服务更有效，患者能享受到更公平合理的医疗服务。
2.3.2缺点。
作为一种全新的控费方式，构建DRG支付方式的前期，医院需要投入大量经费做好基础研究、人员培训、信息系统建设、病案首页等工作，会增加医院的工作量和经营成本。
同时，DRG支付方式可能增加医院的财务风险。
该风险可能来源于诊疗服务项目所导致的成本增加，也可能来源于服务数量变化所导致的经营成本提高[3]。
另外，对外部因素的过度依赖可能使DRG支付方式的构建陷入困境。
此外，DRG支付方式下医疗收费虽然更精准透明，但未必能真正反映医疗费用的客观事实。
2.4AI控费。
近年来，随着人工智能的快速发展，将AI技术引入医保控费逐渐被社会各界所关注。
AI控费模式对弥补现有控费方式的短板、构建完备的医保控费体系、促进医保可持续健康发展，有着十分重要的意义。
AI控费就是利用AI关键技术和特有功能，模仿人脑机制对与医疗服务行为及社保医疗费用支付相关的海量数据进行自动读取和采集分类，形成基于CNN、DNN等多种神经网络及算法的训练库；以训练库为依托，对采集的数据进行深度挖掘、全面研究和智能分析，探寻数据背后隐含的医疗行为与医保支付规律，为保障医保基金安全提供创新方法与途径[4]。
2.4.1优点。
AI技术的优点，一是智能化水平高。
与其他控费模式相比，人工智能最大的优势在于，依托人脑机制，不仅具有执行命令的能力，还有自我学习、自我创造的能力，因此人工智能能有效提高医保智能审核和监控效率，辅助医保管理部门规范诊疗服务行为、强化医保基金监管。
二是计算速度快。
人工智能可以在较短时间内对海量的医保数据进行深度挖掘和精准分析，从而为医保控费提供科学依据。
三是便捷。
有些人工智能设备（如智能可穿戴设备）可随身携带，能做到及时、准确、无限地为参保人提供必要的健康管理咨询、形成海量的健康管理数据、跟踪参保人健康管理状况，从而有效提高其身心健康[5，6]。
2.4.2缺点。
AI技术的缺点，主要体现为对数据尤其是高质量医保数据的依赖性太强。
截至2017年底，我国基本医保（包括城乡居民医疗保险及城镇职工医疗保险）和城乡居民大病保险的参保人数已超过13亿人，定点医疗机构数万家，医保数据呈现出数据量大、涉及范围广、临床信息丰富的特点。
随着人工智能由“弱智能”向“强智能”的深度发展，对数据的依赖性越来越强，全面、及时、完整的医保数据会直接影响AI控费的效果。
