伤寒名医验案精选----桂枝附子汤及去桂加白术汤》

桂枝附子汤、白术附子汤——阴阳解析伤寒论：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。

桂枝附子汤方：桂枝四两（去皮）生姜三两（切）附子三枚（炮去皮，破八片）甘草二两（炙）大枣十二枚（擎）右五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

白术附子汤方：白术二两附子一枚半（炮去皮）甘草一两（炙）生姜一两半（切）大枣六枚右五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。

一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中，逐水气，未得除故耳。

（一）桂枝附子汤解析：阳性药：桂枝、生姜、附子、大枣平性药：甘草阴性药：无君药：附子桂枝：辛、甘，温。

归心、肺、膀胱经。

发汗解表，温经通阳。

生姜：辛，微温。

归肺、脾经。

发汗解表，温中止吐，温肺止咳。

炮附子：辛，大热，有毒。

归心、脾、肾经。

回阳救逆、温里逐寒、温经止痛。

大枣：甘，温。

归脾、胃经。

补中益气，养血安神，缓和药性。

甘草：甘，平。

归心、脾、肺、胃经。

补脾益气，润肺止咳，清热解毒，缓解止痛，缓和药性。

阳性药物多，没有阴性药物，针对寒证；君药药物功效以温里逐寒为主，针对虚证；少阴太阴合病，内需去寒，外要解表。

方剂中，附子，温里逐寒；桂枝、生姜，发汗解表；大枣、甘草，补中益气。

诸药合用以温里逐寒为主，发汗解表为辅，兼顾补中益气。

适用于素有虚寒，并外感风寒者。

（二）白术附子解析：阳性药：白术、生姜、附子、大枣平性药：甘草阴性药：无君药：附子白术：苦、甘，温；归脾、胃经。

补气健脾，燥湿利水，止汗，安胎。

生姜：辛，微温。

归肺、脾经。

发汗解表，温中止吐，温肺止咳。

炮附子：辛，大热，有毒。

归心、脾、肾经。

回阳救逆、温里逐寒、温经止痛。

大枣：甘，温。

归脾、胃经。

补中益气，养血安神，缓和药性。

甘草：甘，平。

归心、脾、肺、胃经。

补脾益气，润肺止咳，清热解毒，缓解止痛，缓和药性。

阳性药物多，没有阴性药物，针对寒证；君药药物功效以温里逐寒为主，针对虚证；少阴太阴合病，内有寒湿，外要解表。

《伤寒论》113方------------------------------------------------------------------------------- 1.桂枝汤：12【条文】：太阳中风，阳浮而阴弱。

阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。

啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。

【处方】：桂枝三两，去皮芍药三两甘草二两炙生姜三两切大枣十二枚擘【煎服方法】：右五味，咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。

服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温服令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳；不可令如水流离，病必不除。

若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。

若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三剂。

禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。

2.桂枝加桂汤：117【条文】：烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。

【处方】：桂枝五两，去皮芍药三两生姜三两，切甘草二两，炙大枣十二枚，擘【煎服方法】：右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。

本云桂枝汤，今加桂满五两。

所以加桂者，以能泄奔豚气也。

3.桂枝加芍药汤：279【条文】：本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之，大实痛者，桂枝加大黄汤主之。

【处方】：桂枝三两，去皮芍药六两甘草二两，炙大枣十二枚，擘生姜三两，切，【煎服方法】：右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温分三服。

本云桂枝汤，今加芍药。

4.桂枝加大黄汤：279【条文】：本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之，大实痛者，桂枝加大黄汤主之。

【处方】：桂枝三两，去皮大黄二两芍药六两生姜三两，切甘草二两，炙大枣十二枚，擘【煎服方法】：右六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

伤寒名医验案：桂枝去桂加茯苓白朮汤桂枝去桂加茯苓白朮汤一、太阳水饮陈修园医案：嘉庆戊辰，吏部谢芝田先生会亲，患头项强痛，身疼心下满，小便不利。

服表药无汗，反烦，六脉洪数。

初诊疑为太阳阳明合病。

谛思良久，曰：前病在无形之太阳，今病在有形之太阳。

但使有形之太阳小便一利，则所有病气俱随无形之经气而汗解矣。

用桂枝去桂加茯苓白朮汤，一服遂瘥。

（《长沙方歌括》1982：76）按语：头项强痛，服解表药无效，知非表证，观其有小便不利一症，又见心下满，则为水气内停之候。

盖水邪内停于膀胱，郁遏其经脉中阳气，阳遏而经脉不利，故可见头项强痛、身疼等外证，看似表证而实非表证；水凝气结，里气不和，则见心下满等里证，似里实并非里实。

所以本证汗下皆不宜用，当用利小便之法，而使经气外达则愈。

二、癫痫李克绍医案：王某某，女，约50岁。

患者经常跌倒抽搐，昏不知人，重时每月发作数次，经西医诊断为“癫痫”，多方治疗无效，后来学院找我诊治。

望其舌上，一层白砂苔，干而且厚。

触诊胃部，痞硬微痛，并问知其食欲不佳，口干欲饮，此系水饮结于中脘，但病人迫切要求治疗痫风，并不以胃病为重。

我想，癫痫虽然是脑病，但是脑部的这一兴奋灶，必须通过刺激才能引起发作，而引起刺激的因素，在中医看来是多种多样的，譬如用中药治癫痫，可以选用怯痰、和血、解郁、理气、镇痉等各种不同的方法，有时都能减轻发作，甚至可能基本痊愈，就是证明。

本患者心下有宿痰水饮，可能就是癫痫发作的触媒。

根据以上设想，即仿桂枝去桂加茯苓白朮汤意……处方：茯苓，白朮，白芍，炙甘草，枳实，僵蚕，蜈蚣，全蝎患者于一年后又来学院找我看病，她说，上方连服数剂后，癫痫一次也未发作，当时胃病也好了。

现今胃病又发，只要求治疗胃病云云。

因又与健脾理气化痰方而去。

（《伤寒解惑论1978）按语：于本案足见辨证求因，审因论治之重要。

三、胃院痛毕明义医案；徐某某，男，27岁，1989年8月29日初诊。

上腹部疼痛18年，加重2年。

《伤寒论》方歌1．桂枝汤证桂枝汤项强头痛汗憎风，桂芍生姜三两同，枣十二枚甘二两，解肌还藉粥之功。

2．桂枝汤兼证桂枝加葛根汤葛根四两走经输，项背几几反汗濡，只取桂枝汤一料，加来此味妙相须。

桂枝加厚朴杏仁汤下后喘生及喘家，桂枝汤外更须加，朴加二两五十杏，此法微茫未有涯。

桂枝加附子汤汗出过发漏漫漫，肢急常愁伸屈难，尚有尿难风又恶，桂枝加附一枚安。

桂枝去芍药（加附子）汤桂枝去芍义何居？胸满阴觅要急除。

若见恶寒阳不振，更加附子一枚具。

桂枝新加汤汗后身疼脉反沉，新加方法轶医林，方中姜芍还增一，三两人参义蕴深。

3．麻黄汤证麻黄汤七十杏仁二两麻，一甘二桂效堪夸，喘而无汗头身痛，温覆休教粥到牙。

4．麻黄汤证兼证葛根汤证两葛根三两麻，枣枚十二效堪嘉，桂甘芍二姜四两，无汗憎风下利夸。

葛根加半夏汤证二阳下利葛根夸，不利旋看呕逆嗟，须取原方照分两，半夏半升洗来加。

大青龙汤二两桂甘三两姜，膏如鸡子六麻黄，枣枚十二五十杏，无汗烦而且躁方。

小青龙汤桂麻姜芍草辛三，夏味半升记要谙，表不解兮心下水，咳而发热句中探。

加减歌：若渴去夏取萎根，三两加来功亦壮，微利去麻加荛花，熬赤取如鸡子样。

若噎去麻炮附加，只用一枚功莫上，麻去再加四两苓，能除尿短小腹胀；若喘除麻加杏仁，须去皮尖半升量。

5．表郁轻证桂枝麻黄各半汤桂枝一两十六株，甘芍姜麻一两符，杏甘四枚枣四粒，面呈热色氧均驱。

桂枝二麻黄一汤一两六株芍与姜，麻株十六杏同行，桂枝一两株十七，草两二株五枣匡。

桂枝二越婢一汤桂芍麻甘十八株，生姜一两二株具，膏株甘四四枚枣，要识无阳旨各殊。

6．太阳病变证之热证栀子豉汤证山栀香豉治何为，烦恼难眠胸窒宜，十四枚栀四合豉，先栀后豉法煎奇。

栀子甘草（生姜）豉汤栀豉原方效可夸，气羸二两炙甘加，若加五两生姜入，专取生姜治呕家。

栀子厚朴汤朴须四两枳四枚，十四山栀亦妙哉，下后心烦还腹满，止烦泄满效兼该。

栀子干姜汤十四山栀二两姜，以丸误下效偏方，微烦身热君须记，辛苦相须尽所长。

金匮要略痹症三方——桂枝附子汤，去桂加白术汤，甘草附子汤桂枝附子汤[方剂组成]桂枝去皮，四两(12克)，附子炮，去皮，破八片，三枚(15克)，生姜切，三两(9克)，甘草炙，二两(6克)，大枣擘，十二枚[服用方法] 桂枝附子汤，上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。

[治则方解]病机：风湿相搏于肌肉关节之间。

治则：温阳通经，祛风散寒。

方义：桂枝附子汤，方中桂枝温阳散寒。

.附子温壮阳气，驱逐寒湿，与桂枝相用，振奋阳气，驱散风寒湿。

生姜温阳散寒，大枣补益中气。

甘草益气补中，并调和诸药。

[辨证要点]本方具有温阳散寒止痛之功，大凡全身肌肉关节酸胀、疼痛、重着，临床表现热象不明显者，均可酌情选用。

桂枝附子汤与白术附子汤都可治疗阳虚痹证。

桂枝附子汤主治阳虚痹证偏于寒者，病以疼痛剧烈为特点，治疗重在散寒；白术附子汤主治阳虚痹证偏于湿者，病以烦痛且重为特点，治疗重在除湿。

本方与桂枝去芍药加附子汤药味相同，但桂枝多一两，附子多两枚。

桂枝附子汤用于阳虚肌痹证，故重用附子三枚，桂枝四两，以温阳散寒止痛为主；桂枝去芍药加附子汤用于胸阳虚弱之恶寒脉微证，用桂枝三两，附子一枚，以温阳散寒为主。

[仲景方论]《伤寒论》第174条：伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉-miam浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。

[注家方论]1.成无己《注解伤寒论》：风在表者，散以桂枝、甘草之辛甘；湿在经者，逐以附子之辛热；姜枣辛甘行荣卫，通津液，以和表也，2.方有执《伤寒论条辨》：此以得之寒因，故身头疼烦，不呕不渴也。

不能自转侧者，湿主重着也。

浮，风也；虚，则汗后之不足，涩，湿也。

桂枝附子汤者，即甘草附子汤，以姜枣易术之变制也。

2.3.许宏《金镜内台方议》：八九日后，身体烦疼，不能自转侧，又不呕不渴，脉浮虚而涩者，非为表证。

脉浮为风，脉涩为湿，烦则为风，身疼为湿，乃风湿证也。

桂枝汤去芍药以治风，加附子以散表中之风湿寒邪也。

此汤须用脉浮虚而涩，无热不渴，身体烦疼，不能转侧者，方可服也。

桂枝加附子汤的临床应用医案，桂枝加附子汤方解【桂枝加附子汤原文】太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。

（20)【组成】桂枝10g 白芍10g 炙甘草10g 炮附子6g 生姜10g 红枣12枚【煎服方法】水浸30分钟，煎30分钟，约600ml，分早、午、晚3次服。

【主治】太阳病，发汗过多，汗漏不止，恶风寒，小便难，四肢拘急，难以屈伸，脉象微弱者。

【禁忌】1.口干、口苦、思饮、思冷者，忌之。

2. 无脉微、恶风寒者，忌之。

【类方】1. 芍药甘草附子汤：皆可治汗后恶寒。

不同者，芍药甘草附子汤证表证已罢，阴阳两虚，故不发热，仅恶寒。

本证因表邪未解，阳气损伤，故仍有发热。

2.桂枝新加汤：同可治汗后发热、恶风、身疼痛。

不同者，桂枝新加汤证，气阴两虚，脉见沉迟。

本证汗出过多，阳气损伤。

以汗漏不止、脉象微弱为主要症状。

【临床运用】1.贫血体质、老人衰弱、产妇等汗出过多，而有失水倾向者；神经痛、偻麻质斯、足腓肠肌痉挛等。

2. 外感后行房，致汗多如雨，恶寒，脉浮涩者。

3. 治心腹疼痛，手足逆冷，身体拘急。

4. 鼻衄。

症见脉微细迟，口淡，苔白，清便自调，投寒凉止血剂不效。

5. 乳漏。

兼乳汁色清，神疲嗜睡，畏寒喜温，脉沉缓。

6. 麻疹出而不透。

伴疹色淡白，四末不温，舌淡，神倦嗜睡。

【桂枝加附子汤方解】此治太阳少阴同病之方，具有调和营卫，温阳固表，敛液止汗之能。

临床用于汗漏不止，恶风寒，四肢拘急，脉微或浮而无力者。

本证汗不如法，汗出太过，表证未解，反致阳气损伤。

《素问·生气通天论》云：“阴阳之要，阳秘乃固。

”阳虚不固，则阴不内守而汗漏不止；汗多津伤则小便难；筋脉失于濡养，则四肢酸痛，屈伸不利。

临床伴有面色咣白，倦怠神疲，嗜睡懒言，畏寒喜温，其汗多凉，肌肤、四末不温，小便清白，舌质淡，苔白多津，脉微、或浮而无力等症状。

阳虚不固之证，其表证不因汗出而解，发热不为汗出而减。

单纯用桂枝汤非所宜也，须加附子以益阳固表。

中医治疗风湿性关节炎——去桂加白术汤附子...
中医治疗风湿性关节炎——去桂加白术汤
附子三枚，炮，去皮，破白术四两生姜三两，切甘草二两，炙大枣十二枚，擘
去桂加术大便硬，寒湿相搏身疼痛，术附姜枣加甘草，三阴都尽冒始应。

【功用】健脾祛湿，温阳逐寒。

【主治】外邪里饮兼有津伤证。

湿胜于风者，用术附汤。

以湿之中人也，太阴受之，白术健脾去湿，熟附子温经去湿，佐以姜、枣和表里，不必治风，但使湿去，则风无所恋而自解矣。

【方证要点】
1.外邪里饮兼有津伤证：以关节疼痛，小便自利、大便偏干为辨证要点。

主要症状为身体烦疼沉重，关节疼痛，受凉加重，不呕不渴，大便硬，小便自利；脉浮虚而涩。

2.常用于风湿性关节炎、类风湿性关节炎、坐骨神经痛、骨质增生症属于风湿相搏，湿在肉腠者。

3.对“小便自利”的理解，是解读本条的关键。

一些注家把小便自利视作小便正常，影响了对本条的理解。

胡希恕先生通过多方研究，认为此条文中的“小便自利”是小便频利。

《伤寒论》112方证1．汤证：桂枝汤(12)病机：汗孔失固(表虚)，汗出伤营，故曰“营弱”；风邪乘虚而入，在腠理，故曰“卫强”。

脉症：发热，汗出，恶风，头项强痛，口和不渴，脉浮缓(阳浮而阴弱)。

治法：解肌发表，调和营卫。

处方：桂枝6g 芍药6g 炙甘草3g 生姜6g 大枣4枚应用：外感病初期，项背部诸疮病的初期，见桂枝汤证者，及自汗等证可用此方。

此外，现代临床还多用于治疗过敏性鼻炎，多形性红斑，湿疹，荨麻疹，皮肤瘙痒症，肩凝症，无脉症，妊娠反应，人工流产后发热等。

2．汤证：桂枝加葛根汤(14)病机：同桂枝汤证，但经脉郁滞较突出。

脉症：发热，汗出，恶风，项背拘急，脉浮缓。

治法：调和营卫，疏利经脉。

处方：葛根9g 桂枝4.5g 芍药4.5g 生姜6g 炙甘草3g 大枣4枚应用：麻疹初期，疹见未齐，见桂枝汤证者；痢疾初期，或胃肠病兼见桂枝汤证者。

他如落枕、颈椎病、头痛亦可酌用此方。

注：原书中有麻黄，于理不合。

从林亿、朱肱之说，去麻黄。

3．汤证：桂枝加附子汤(20)病机：在桂枝汤证基础上，又兼见因阳虚而漏汗之症，可由太阳中风误汗而致。

脉症：恶风，汗出不止，小便难，四肢拘急，难以屈伸，或见手足冷，肢节微痛，脉沉微。

治法：扶阳止汗，调和营卫。

处方：桂枝6g 芍药6g 炙甘草3g 生姜6g 大枣4枚炮附子3～4.5g应用：治阳虚自汗。

4．汤证：桂枝去芍药汤(21)病机：太阳病而胸阳轻微受损，可由误下伤阳而致。

脉症：表证未解，但觉气上冲胸，胸满而微闷，苔薄白，寸口脉较关尺部为盛。

治法：扶阳解表。

处方：桂枝6g 炙甘草4.5g 生姜6g 大枣4枚应用：本方加味可用于冠心病心绞痛属阳虚证型者。

注：因胸满故桂枝汤去芍药。

本方为桂枝甘草汤加姜枣而成。

5．汤证：桂枝去芍药加附子汤(22)病机：太阳病，里阳虚，表邪内陷，可由误下伤阳而致。

脉症：胸满，畏寒，指尖不温，苔薄白，脉促或虚数。

治法：温里复阳，辛散逐寒。

处方：桂枝6g 炙甘草4.5g 生姜6g 大枣4枚炮附子3～4.5g应用：本方可用于阳虚阴盛之胸痹证。

桂枝附子去桂加白术汤一案某患者，女，45岁，于09年3月初至吾友处就诊。

肩周炎针后痊愈，自述其腰连腿部（双侧)沉重疼痛，阴天加重，脉浮，尺有力，舌黄腻，语音洪亮有力，口不渴，饮水量不多。

大便七八日一解，针灸后改为二至三日一行。

小便黄，易出汗。

我友遂拟开活血化瘀药以之，后问吾经方可有良策，因思此人颇为棘手，经云：伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。

其人小便利而大便涩，去桂枝以防通阳而大便更涩。

遂书桂枝加附子汤方去桂枝以之。

为增强患者治疗信心并加强温阳止痛效果，合大黄附子汤。

制附子9克，白术12克，生姜10克（切)，炙甘草6克，大枣4枚，生大黄9克，细辛3克。

两副友遂问，何以去桂枝？温阳力恐稍小。

吾答：师云。

伤寒八九日风湿相搏。

身体疼烦不能自转侧者。

风湿之邪盛也。

湿yin于中。

无方主桂枝。

为风胜于湿。

风为天之阳邪。

主桂枝之辛以化之。

后方去桂加术。

为湿胜于风。

湿为地之阴邪。

主白术之苦以燥之。

或问苦燥之品。

不更令大便硬小便自利乎。

曰。

太阴湿土喜燥而恶湿。

湿伤脾土。

则不能输其津液以入胃。

师所以去解表之桂。

而出补中之术也。

且湿既去而风亦无所恋而自除。

若径用桂枝，恐服后前病虽去，大便又难，故去之。

患者服后冷感减轻，大便一日一行。

身上肌肉反觉疼如针扎之状，游移不定。

头亦略有眩晕，然不痛苦，觉得比服药前大有改善。

吾友遂疑之，吾答：初服其人身如痹。

半日许。

复服之。

三服尽。

其人如冒状。

勿怪。

此以附子、术并走皮内逐水气。

未得除。

故使之尔。

法当加桂四两。

去大黄附子细辛汤，加桂枝12克以之。

制附子9克，白术12克，生姜10克（切)，炙甘草6克，大枣4枚，两副今日来诉，疼痛大减，唯足跟处有少许凉感，再书三副与之，嘱其慎起居调饮食，以巩固疗效。

此案初见，颇似承气证，后详问患者，知小便本不黄，近日因肩疼痛，服大活络丹。

若径下之，胃气必败。

径以大剂温阳与之，方向不错，然恐有口疮鼻衄之碍。